李淑明 劉玉濤 洪國斌

近年來，隨著磁共振時間分辨率的提高，無創(chuàng)、無輻射的腎動脈磁共振成像已成為臨床排查腎血管病變的主要檢查方法[1-3]。靜脈穿刺點的選擇是保證對比劑快速、穩(wěn)定、順利地團注于腎動脈靶血管的主要因素之一，不同的穿刺點影響著對比劑到達腎動脈的時間[3-4]，從而影響圖像質量，本研究正是基于這一因素，探討臨床常選的上肢肘正中靜脈穿刺點和不常選的下肢足背靜脈穿刺點對磁共振腎動脈成像的圖像質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2013年6月-2014年11月需行腎動脈磁共振成像患者32例，排除心功能不全和下肢靜脈曲張患者，其中男20例，女12例，年齡20~75歲，平均52.8歲。隨機分為兩組，每組16例，分別選擇肘正中靜脈或手背靜脈作為穿刺點。

1.2 方法

1.2.1 掃描前護理 檢查前，向患者講解檢查過程及注意事項，詢問患者有無手術史，體內有無置入金屬，有無人工耳蝸等磁性物體，排除磁共振檢查禁忌證，并讓患者簽字確認，本人無法書寫時，由家屬代簽；詢問患者有無藥物過敏史，讓患者認真閱讀增強同意書，并由本人或家屬確認簽字，提前訓練患者呼吸配合，呼吸無法配合者，檢查時由家屬在旁邊協(xié)助閉氣，選用20 G型號靜脈留置針分別在肘正中靜脈處或足背靜脈處穿刺，沿著血管傾斜15°~20°進針，有回血時，再進1~2 cm，固定留置針并封管[5-9]，進入檢查室后再連接高壓注射器。

1.2.2 掃描技術 選用GE signa excite 1.5T核磁共振掃描儀和瑪高注射器，8通道腹部線圈，患者仰臥，腳先進，雙手置于頭頂，安裝呼吸檢測帶，先定位掃描，再行2D-TOF掃描做腎動脈血管定位像，然后注射2 mL對比劑行Test Bolus小劑量峰值測試，監(jiān)測點為腹主動脈腎動脈開口處，計算兩組腎動脈峰值時間；再行腎動脈Cor Cemra FT透視觸發(fā)成像，注藥前先采集1期蒙片，在實時監(jiān)控對比劑注射后胸主動脈的信號強度，當監(jiān)測到胸主動脈充滿對比劑高信號時啟動掃描，此時，有5 s延遲時間以告知患者先吸氣后吐氣再屏氣15 s左右，采集3期，每期間隔5 s左右，整個檢查時間控制在5 min內，對比劑0.2 mol/kg+20 mL生理鹽水，注射速度3 mL/s，足背穿刺組注入生理鹽水30 mL，其他相同，觀測點均為胸主動脈，掃描參數(shù)：TE Minimum，Band width 62.5，F(xiàn)lip Angle 25，Prep Time Auto，F(xiàn)req320，Phase 192，Nex 1，Phase Fov 1，F(xiàn)ov 42，slab 36，Slice Thickness 2.4，K空間為橢圓中心填充。

1.2.3 圖像評價 掃描結束后，圖像自動傳至ADW4.4后處理工作站，用工作站后處理軟件VIEW自助分析測量項目評價腹主動脈腎動脈開口處信號強度，待測圖像為原始圖像重建5 mm軸位像為基礎，分別測左右腎動脈開口處信號強度，并記錄；用后處理IVI工具重建動脈期腎動脈圖像，以最大密度投影Mip和容積投影VR圖像呈現(xiàn)立體像，并重建薄層圖像以顯示微小病變，厚度分別選薄層10 mm和2 mm之間，以顯示腎動脈血管病變?yōu)闃藴?，分別以軸位和冠狀位等二維顯示和多角度旋轉電影顯示，圖像評價由三位副主任醫(yī)生和一位副主任技師分別評價腎動脈成像效果，評價標準為：顯示腎動脈主干為1分，多顯示一級加1分，腎靜脈顯示扣1分，統(tǒng)計三位醫(yī)生和技師的圖像評分，取評分平均值，作為該支血管像的最終評分，按照楊正漢等[10]圖像質量評價方法在同一后處理工作站先測量重建5 mm的腎動脈血管信號強度和同層背部肌肉信號強度及同層面圖像外空間區(qū)域的相位編碼上的背景噪聲，并記錄，最后計算兩側腎動脈血管的圖像質量：腎動脈圖像的信噪比（SNR=S1/SD，其中S1為腎動脈開口層面腎動脈信號強度，SD選同層面相位編碼方向背景噪聲）和腎動脈圖像的對比信噪比（CNR=∣S1-S2∣÷SD，其中S1為腎動脈開口層面腎動脈信號強度，S2選同層背部肌肉信號強度，SD選同層面相位編碼方向背景噪聲）。

1.3 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計學分析由軟件PASS 18完成，分別對兩組腎動脈成像峰值時間、圖像效果評分、腎動脈圖像質量SNR及CNR進行配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

32例患者均成功完成腎動脈磁共振峰值測試和腎動脈血管成像，患者呼吸配合良好，其中25例可自己很好地完成屏氣，7例需家屬或陪人在旁邊協(xié)助捏鼻子屏氣配合，采集的圖像均未出現(xiàn)呼吸等運動偽影，檢查后患者一般狀況良好，未出現(xiàn)對比劑過敏反應和其他不適，兩組靜脈穿刺點未出現(xiàn)對比劑滲漏或注射不暢現(xiàn)象，32例均獲得清晰腎動脈血管圖像，其中12例腎動脈未見異常，共有67支腎動脈顯影，狹窄21支，另有1支完全閉塞。穿刺點肘正中靜脈和手背靜脈在腎動脈延遲峰值時間上比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組腎動脈監(jiān)測點的信號強度，圖像SNR和CNR及圖像評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組不同穿刺點延遲峰值時間、監(jiān)測點的信號強度、SNR和CNR及圖像評分比較（x-±s）

3 討論

肘正中靜脈粗大，且走行較直，是腎動脈磁共振成像的首選穿刺點，包括手背靜脈等上肢靜脈均可滿足成像[2]，然而，部分肥胖患者，上肢靜脈血管纖細致護士難以尋找穿刺血管，或長期靜脈輸液致上肢靜脈血管穿刺失敗，不得不考慮穿刺下肢的足背靜脈[3-4]，由于兩者離心臟距離不同和對比劑射入心臟前的循環(huán)路徑不同[8]，會導致靶血管的峰值延遲時間差異較大[3-4]，本研究監(jiān)測到兩者峰值時間相差21 s左右，因此，腎動脈成像中，無論采用何種技術成像，當選擇足背靜脈點為穿刺點時，操作者要清楚在峰值時間的客觀差，避免對成像技術的不自信，導致檢查失敗。

雖然兩者所導致的峰值時間不同，但成像過程中操作者選用了不受時間影響的磁共振透視觸發(fā)技術，并沒應用Test Bolus測試的延遲時間，主要是操作者認為前者成像技術更直觀，穩(wěn)定性好，后者僅用于本研究的峰值對比，Cemra FT透視觸發(fā)技術通過肉眼觀測來啟動掃描，在流速盡可能相同下，對比劑最終會團注到腎動脈，只是足背靜脈組監(jiān)測的時間較長，考慮到足背靜脈組的循環(huán)時間長于肘正中靜脈組，在保證對比劑相同，足背靜脈組增加了10 mL生理鹽水，理論上保證了對比劑的持續(xù)推注，從本研究測得腎動脈開口處的腎動脈信號強度，兩組分別為（751.25±14.2）和（738.98±31.3），通過統(tǒng)計學分析無差異，說明只要對比劑推注暢順，并且有持續(xù)的推力，穿刺點的遠近不會影響靶血管的顯影。

圖像的信噪比和對比信噪比是評價磁共振圖像質量的重要參數(shù)，SNR指圖像中有用信號與背景噪聲的強度之比，圖像SNR越大圖像會更清晰，受檢組織的信號強度高，背景顆粒噪聲低；CNR越大，代表組織間的信號差別越大，圖像對比度越好，提高病變檢出率[9，11]。本研究在測試腎動脈血管的信號強度外，還在腹主動脈腎動脈開口層面分別計算了靶血管與背景噪聲的SNR和腎動脈與周圍肌肉的CNR，通過對比分析，兩組血管像的SNR分別為肘正中靜脈穿刺點（73.11±4.5），足背靜脈穿刺點（71.96±9.5），統(tǒng)計學分析無明顯差異，說明足背靜脈穿刺點所致腎動脈血管的信號強度可達到肘正中靜脈穿刺點信號強度，可滿足臨床診斷要求。同時與周圍組織的圖像CNR分別為肘正中靜脈點（41.74±9.3），足背靜脈點（40.24±12.6），兩組圖像CNR評價無差異，圖像清晰，因此應用兩種靜脈穿刺點行磁共振腎動脈成像圖像評分均能滿足臨床診斷需要，兩組的評分分別為肘正中靜脈點（3.3±0.3），足背靜脈點（3.0±0.5），說明穿刺點的不同對血管圖像質量無影響。

穩(wěn)定的信號強度奠定了清晰血管圖像的基礎，32例患者的重建圖像均完全滿足臨床診斷要求，可使腎動脈顯影三級血管以上，圖像清晰，受腎靜脈干擾少，圖像評分兩者差異無統(tǒng)計學意義，但在圖像重建過程中發(fā)現(xiàn)，足背靜脈組所顯影的腎實質比肘正中靜脈組稍多，雖然不影響診斷，本研究也未計入評分標準，但足夠說明足背靜脈組的對比劑在腎動脈開口處的流速稍低于肘正中靜脈組，盡管在對比劑注射過程中，前瞻性在足背靜脈組增加了10 mL生理鹽水，保證對比劑的持續(xù)推注，看來還不夠，因為足背靜脈無論在管徑還是走行均不及肘正中靜脈的粗、直，限制了其部分流速，另外，靜脈留置針和連接管及對比劑的流速等均影響著對比劑的團注效果，從而影響著腎動脈圖像質量，靜脈留置針導管柔軟，管徑粗，易于操作和固定。當患者躁動或變換體位時，套管針不易滑脫和損傷血管。尤其同延長管和三通相連接，方便了給藥，給危重患者搶救和休克患者輸血補液提供了有效治療通道，為此類患者帶來極大方便[12-14]，還需在對比劑的不同流速和生理鹽水用量上等方面進一步優(yōu)化成像參數(shù)。

綜上所述，腎動脈磁共振成像中，當肘正中靜脈等上肢靜脈穿刺點穿刺失敗時，足背靜脈可作為備選，腎動脈血管圖像的信號強度，信噪比和圖像對比信噪比及重建血管評分均能達到肘正中靜脈穿刺點的圖像效果，能夠滿足臨床診斷需求。

[1]林江，陳財忠，王建華，等.腎動脈高分辨力三維增強磁共振血管成像術：透視觸發(fā)和并行采集技術使用初探[J].放射學實踐，2006，21（8）：211-213.

[2]徐田勇，石鳳祥，汪平，等.透視觸發(fā)法3DCE-MRA在腎動脈血管病變中的應用[J].醫(yī)學影像學雜志，2009，14（7）：882-884.

[3]江順福，朱殊，余建兵，等.腎動脈造影與彩色多普勒超聲在腎動脈狹窄診斷中的應用價值[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（7）：135-137.

[4]李毅紅，程敬亮.足背靜脈注射螺旋CT肝臟增強掃描延遲時間的合理選擇[J].醫(yī)用放射技術雜志，2006，11（3）：3-5.

[5]張曦，王曉，常備，等.足背靜脈留置技術在頸部CT血管造影檢查中的應用[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2010，5（7）：165-167.

[6]劉洪梅.靜脈留置針的應用及護理[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（22）：63-64.

[7] Budoff M J，Achembach S，Blumenthal R S，et al.Assessment of coronary artery disease by cardiac computed tomography：a scientific statement from the American Heart Association Committee on Cardiac Imaging，Council on Clinical Cardiology[J].Circulation，2006，114（58）：1761-1791.

[8]任宏偉，史河水，古今，等.雙源CT評價冠狀動脈不同狹窄程度68例分析[J].臨床心血管雜志，2012，28（12）：894-897.

[9]莫桂英，林艷珍，安麗影，等.253例靜脈留置針置入術后封管效果的研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（23）：73-74.

[10]楊正漢，馮逢，王霄英，等.磁共振成像技術指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：424-425.

[11]吳晉寶，秦月琴，程心恒，等.足背靜脈的分布[J].解剖學報，1983，19（3）：12-15.

[12]苑曉丹，李善杰.靜脈留置針在CT冠狀動脈成像造影中的應用[J].當代護士中旬刊（學術版），2010，14（10）：63-64.

[13]梁改琴，張倩，賈有福.靜脈留置針在CT增強掃描中的優(yōu)勢探討[J].中國優(yōu)生優(yōu)育，2013，19（3）：204-205.

[14]許麗君，張桂敏.靜脈留置針與頭皮針在增強掃描患者中的應用比較[J].護理學報，2013，20（3）：49-50.