為了保證行醫(yī)資格，必須有4年以上醫(yī)學(xué)院校學(xué)歷者，才能參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試?？荚噧?nèi)容近2/5是西醫(yī)知識(shí)，民間醫(yī)術(shù)高明的中醫(yī)拿不到行醫(yī)資格，壓縮了他們的生存空間。

今年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)?wù)咧校袊?guó)科學(xué)家屠呦呦發(fā)現(xiàn)的對(duì)抗瘧疾的青蒿素舉世矚目。在研究黃花蒿抗瘧效果的過(guò)程中，屠呦呦得到了葛洪《肘后備急方》的啟發(fā)，改換了提取方式，從而成功獲得了有活性的青蒿素，也使得中西醫(yī)的爭(zhēng)論成為焦點(diǎn)。

“中醫(yī)為體、西醫(yī)為用”

中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)療行政制度的沖突作為西醫(yī)反對(duì)中醫(yī)的依據(jù)之一在1929年便初露端倪。建國(guó)初期，西醫(yī)人數(shù)仍然不多，“中醫(yī)為體、西醫(yī)為用”的方針解決了實(shí)際問(wèn)題。

當(dāng)時(shí)的湖南教育會(huì)在給全國(guó)教育會(huì)的提案分析說(shuō)：“我國(guó)人眾，改用西醫(yī)約須40萬(wàn)人，至少非20萬(wàn)不可，現(xiàn)國(guó)勢(shì)如此貧蹙，一時(shí)有何能力設(shè)多數(shù)西醫(yī)學(xué)校造此40萬(wàn)或20萬(wàn)醫(yī)員，恐20年亦辦不到。”假如“專重西醫(yī)者，非有10萬(wàn)人不足供全國(guó)之用，然至速亦需20年后方養(yǎng)成，其數(shù)萬(wàn)萬(wàn)元培植費(fèi)按現(xiàn)國(guó)情實(shí)難籌措”。事實(shí)上，這一估計(jì)也過(guò)于樂(lè)觀，歷史證明，此后25年里，全國(guó)培養(yǎng)的西醫(yī)總數(shù)也不超過(guò)3萬(wàn)。

到1949年，這一局面基本維持不變。對(duì)政府而言，最現(xiàn)實(shí)的策略是就現(xiàn)有系統(tǒng)進(jìn)行改造——一種類似“中醫(yī)為體、西醫(yī)為用”的方針。50萬(wàn)中醫(yī)大部分散布在中國(guó)農(nóng)村，基于這個(gè)資源基礎(chǔ)，通過(guò)強(qiáng)有力的社會(huì)動(dòng)員渠道，把中國(guó)傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方式和西醫(yī)的這樣一種防疫行為結(jié)合起來(lái)，使防疫體系變成一個(gè)農(nóng)村基層社會(huì)組織里面的一個(gè)組成部分。

研究這一問(wèn)題的楊念群說(shuō)：“新中國(guó)成立后，政府就不斷地在農(nóng)村組織各種醫(yī)療隊(duì)，通過(guò)國(guó)家的社會(huì)動(dòng)員來(lái)克服這樣一種農(nóng)村缺醫(yī)少藥和防疫行為個(gè)體化的局面，靠這種短暫的大規(guī)模巡回醫(yī)療來(lái)解決這樣一種基本的缺醫(yī)少藥的不平衡狀態(tài)?！?/p>

在此背景下，各地中醫(yī)院校以培養(yǎng)中醫(yī)為初衷，但實(shí)際上已經(jīng)是中西醫(yī)混合的教學(xué)，是用西醫(yī)的教育模式快速培養(yǎng)中醫(yī)人才，輸送到農(nóng)村和基層。中國(guó)成為現(xiàn)代醫(yī)療體制國(guó)家里唯一一個(gè)兩種傳統(tǒng)迥異的醫(yī)學(xué)“同唱主角，爭(zhēng)唱主角”的國(guó)家。

那些60年代到城里醫(yī)學(xué)院經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的赤腳醫(yī)生實(shí)際上已經(jīng)在實(shí)踐中不完全采用中醫(yī)手段，而是中西結(jié)合的治療方法，他們?cè)诔蔀檗r(nóng)村防疫體制一部分的過(guò)程中，也傳播了西醫(yī)知識(shí)；“中醫(yī)為體，西醫(yī)為用”造成的“體用分離”，使西醫(yī)實(shí)用性的一面深入人心，同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)制度得以根本性成立，在這一制度下形成的衛(wèi)生管理體系，必然以西醫(yī)為主導(dǎo)，這造成了“少數(shù)人領(lǐng)導(dǎo)多數(shù)人”，這一狀況盡管很快得以扭轉(zhuǎn)，西醫(yī)成了醫(yī)療隊(duì)伍的主體，但被邊緣化的中醫(yī)和主流化的西醫(yī)分歧，或者說(shuō)，中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)療制度的矛盾不僅沒(méi)有消失反而隨之加深，也給“中西醫(yī)之爭(zhēng)”不斷埋下伏筆。

藥品安全之爭(zhēng)

二者最尖銳的一個(gè)沖突可能始終圍繞著醫(yī)藥行業(yè)擴(kuò)大化生產(chǎn)下“藥品安全”這個(gè)最重要的主題。

醫(yī)藥分家后，中醫(yī)不能獨(dú)自配制中藥制劑，要配制劑必須申請(qǐng)，將組方上報(bào)藥監(jiān)局審批。然而，一名合格的中醫(yī)師，必然會(huì)臨床親自制藥，必然能辨別藥的好壞優(yōu)劣，許多成方名藥都是中醫(yī)師臨床實(shí)踐的總結(jié)。“很多老中醫(yī)抱怨，限制中醫(yī)獨(dú)立制劑，束縛了他們的手腳?！?/p>

另外一些中醫(yī)認(rèn)為，現(xiàn)代中醫(yī)教育已完全復(fù)制西醫(yī)模板，完全破壞了古老的中醫(yī)師徒傳承方式。著名的老中醫(yī)吉良晨說(shuō)，他自己學(xué)成前拜了4個(gè)老師。師帶徒也要按部就班地進(jìn)行，分為佐診、半放手、放手三個(gè)階段，老師要循循善誘，師徒間要互相“問(wèn)難”，師傅問(wèn)學(xué)生、學(xué)生問(wèn)老師，從而教學(xué)相長(zhǎng)。在經(jīng)過(guò)這個(gè)極為嚴(yán)苛的階段之后，老師可以根據(jù)情況放手讓學(xué)生單獨(dú)診病，“而現(xiàn)代教育是工業(yè)化的批量生產(chǎn)，根本沒(méi)法產(chǎn)生真正稱職的中醫(yī)”。

教育方式爭(zhēng)論背后的真正擋板同樣是“醫(yī)藥安全”。現(xiàn)代教育體系是和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相聯(lián)系的——為了保證行醫(yī)資格，必須有4年以上醫(yī)學(xué)院校學(xué)歷者，才能參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試?？荚噧?nèi)容近2/5是西醫(yī)知識(shí)，民間醫(yī)術(shù)高明的中醫(yī)拿不到行醫(yī)資格，而且中醫(yī)的醫(yī)療事故也要由西醫(yī)來(lái)鑒定。相應(yīng)的規(guī)定包括抬高中醫(yī)師開(kāi)設(shè)門診部的資格，全國(guó)已停止批準(zhǔn)新設(shè)置個(gè)人門診部，舊有門診必須大于300平方米，這對(duì)民間中醫(yī)的注冊(cè)資本要求不低。研究者方明東說(shuō)：“一些中醫(yī)認(rèn)為，本身被西醫(yī)壓迫的生存空間已經(jīng)很小。中醫(yī)想發(fā)展，但已經(jīng)完全無(wú)法從西醫(yī)主導(dǎo)的市場(chǎng)分享收益?！?/p>

1996年，中國(guó)進(jìn)行了中藥現(xiàn)代化發(fā)展戰(zhàn)略研究，強(qiáng)調(diào)了要搞清楚中藥的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)，提取有效成分，爭(zhēng)取兩三種現(xiàn)代化中成藥進(jìn)入國(guó)際主流醫(yī)藥市場(chǎng)。

中藥顆粒飲片的推廣是這一政策最直接的產(chǎn)物。這種讓中藥適應(yīng)西藥標(biāo)準(zhǔn)打開(kāi)市場(chǎng)的辦法，簡(jiǎn)單說(shuō)，就是將“中藥”變?yōu)椤爸参锼帯?。但?wèn)題也隨之而來(lái)。例如，日本厚生省曾對(duì)小柴胡湯改善肝功能障礙的功效予以認(rèn)可，以致造成全日本上萬(wàn)肝病患者同服這一處方的“盛況”，但兩年以后，日本就出現(xiàn)了88例慢性肝炎患者因小柴胡湯副作用，而導(dǎo)致間質(zhì)性肝炎、10例死亡的情況。此事件后，小柴胡湯遭遇了從醫(yī)療保險(xiǎn)中開(kāi)除的危險(xiǎn)。

另一方面，以西藥為管理標(biāo)準(zhǔn)的方式，迅速在種植戶、飲片廠、中成藥廠引起反彈。一名業(yè)內(nèi)人士曾說(shuō)，“按照這種中藥現(xiàn)代化的思路，相當(dāng)于認(rèn)為中國(guó)幾千年來(lái)的傳統(tǒng)藥材產(chǎn)區(qū)生產(chǎn)的藥材是不規(guī)范的。中藥材是在復(fù)雜多變的生態(tài)系統(tǒng)中栽培，而且正是這些氣候條件才造就正宗的藥材。”

在幾例打進(jìn)國(guó)際醫(yī)藥市場(chǎng)的中藥碰壁后，這個(gè)中藥現(xiàn)代化計(jì)劃正面臨著調(diào)整。研究者也開(kāi)始反思中醫(yī)藥傳統(tǒng)和現(xiàn)代化之間的重重矛盾。

“不必?cái)D在一條道上”

此次青蒿素獲獎(jiǎng)和中醫(yī)藥的聯(lián)系非常緊密，上世紀(jì)60年代，為了解決瘧疾抗藥性問(wèn)題，我國(guó)確立了由多部門參加，以瘧疾防治藥物研究為主要任務(wù)，代號(hào)為“523”的項(xiàng)目。在“523項(xiàng)目”實(shí)行的10多年中，全國(guó)共收集抗瘧中草藥和驗(yàn)方上萬(wàn)個(gè)，廣篩提取物5000多種，最終找到了青蒿素這一唯一有效的品種。

但是它的研發(fā)過(guò)程與傳統(tǒng)的“煎煮熬”完全不同。中科院上海藥物研究所原研究員李英說(shuō)，研究人員參照古今醫(yī)書(shū)的記載和民間用方，用現(xiàn)代的研究方法對(duì)數(shù)千份植物提取物通過(guò)動(dòng)物篩選，再?gòu)闹蟹蛛x、鑒定其中抗瘧有效成分，最后找到近十種抗瘧有效單體，將它們的抗瘧活性、毒性、化合物穩(wěn)定性和資源情況進(jìn)行綜合比較后，青蒿素脫穎而出。

這就意味著，它遵循了現(xiàn)代藥理學(xué)和化學(xué)的方法，經(jīng)歷了非常嚴(yán)格的提純-再試驗(yàn)-測(cè)定化學(xué)結(jié)構(gòu)-分析毒性藥效-動(dòng)物試驗(yàn)-臨床試驗(yàn)-提取工藝優(yōu)化-生產(chǎn)工藝的制藥流程，在青蒿素類抗瘧藥的臨床試驗(yàn)中也全部使用了雙盲法，這和傳統(tǒng)方法有很大區(qū)別。

復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院教授陳道峰認(rèn)為，青蒿素的發(fā)現(xiàn)，其實(shí)是中藥材的科學(xué)化研究，或者說(shuō)植物藥的科學(xué)化研究，這是中藥現(xiàn)代化的道路之一。但即便是在中醫(yī)藥圈子內(nèi)，對(duì)中西藥的界限也時(shí)有爭(zhēng)論，這在一定程度上阻礙了中藥的現(xiàn)代化。“無(wú)論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)工作者，或者是中醫(yī)藥學(xué)者，都有人認(rèn)為用化學(xué)的方法進(jìn)行提取后的中藥，就不是中藥了?！?/p>

這種“界限觀”實(shí)際上極易導(dǎo)致固步自封。實(shí)際上，以天然產(chǎn)物去提取藥品并非中藥的專利，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中有很多藥物本來(lái)就來(lái)自于植物，如阿司匹林、奎寧、麻黃素等。

專家表示，傳統(tǒng)的中藥發(fā)展不要僵化，將中西藥完全隔離開(kāi)這種觀點(diǎn)本身就不合適，也不利于中醫(yī)藥學(xué)現(xiàn)代化。陳道峰說(shuō)，僅僅使用烘、炮、炒、洗、泡等傳統(tǒng)方法，難以獲得全世界的認(rèn)可，必須通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究對(duì)中醫(yī)藥學(xué)進(jìn)行完善，提高工藝，做好質(zhì)量控制，確保有效性和一致性，這也是中醫(yī)藥現(xiàn)代化的道路之一。

“中醫(yī)藥現(xiàn)代化的道路應(yīng)該是多元的，不必?cái)D在一條道上?！崩钣⒄f(shuō)，一個(gè)藥是否有效，應(yīng)該用臨床數(shù)據(jù)說(shuō)話，這樣才能讓病人信服，獲得市場(chǎng)包括國(guó)際市場(chǎng)的認(rèn)可。例如，我國(guó)青蒿資源豐富，容易提取到單體。但對(duì)于某些動(dòng)物試驗(yàn)有效或民間長(zhǎng)期使用的中草藥，可能無(wú)法提取到有效單體，這時(shí)可以用成分明確、含量相對(duì)穩(wěn)定的復(fù)方制劑進(jìn)行臨床前和臨床研究。

也有專家認(rèn)為，開(kāi)展中藥的現(xiàn)代化研究應(yīng)慎之又慎，進(jìn)行成本控制，立項(xiàng)前對(duì)其有效性、毒副作用、成本、方便性和成功率進(jìn)行真實(shí)客觀的評(píng)估，設(shè)計(jì)試驗(yàn)去辨別出一些常用中草藥中所含的生物化學(xué)成分，遵守國(guó)際臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范的準(zhǔn)則，進(jìn)行更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以論證中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療系統(tǒng)的有效性，更好地理解、發(fā)展和提高傳統(tǒng)中醫(yī)的治療方法。

（新華網(wǎng)2015.10.6、《北京晨報(bào)》2015.10.8等）