吳鳳梅

【摘要】目的 探討心源性暈厥患者發(fā)作時特殊心電圖表現(xiàn)，據(jù)此提出針對性治療措施。方法 回顧性分析2012年5月-2013年8月我院收治的l12例心源性暈厥患者暈厥發(fā)作時的心電圖（ECG）。結(jié)果 患者暈厥時ECG表現(xiàn)為尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TDP）患者43例，期前收縮型室性心動過速19例，預(yù)激綜合征伴心房顫動5例，陣發(fā)心房顫動12例，PSVT22例。結(jié)論 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TDP） 是導(dǎo)致心源性暈厥患者暈厥反復(fù)發(fā)作的主要因素。

【關(guān)鍵詞】心源性暈厥 心電圖 TDP

【中圖分類號】R4 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）03-0095-01

臨床資料

本組心源性暈厥112例，男性85例、女性27例，年齡17～85（平均69.4）歲。院內(nèi)、外有典型暈厥病史。入院后常規(guī)心電圖或24～48h動態(tài)心電圖（dcg）、超聲心動圖、腦電圖、血電解質(zhì)、極量運動負荷試驗和冠狀動脈造影（cag）等檢查證實此癥狀與心臟疾患有關(guān)。

納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者曾經(jīng)有過突然發(fā)生的暫時性的意識喪失情況，并且能夠自發(fā)性的完全恢復(fù)；②經(jīng)過超聲心動圖、常規(guī)心電圖、頸動脈竇按摩、直立傾斜實驗、CT、腦電圖等檢查除外反射性、腦源性、代謝性、心臟器質(zhì)性暈厥；③患者曾經(jīng)有過勞力或者是臥位的時候發(fā)生暈厥的情況，暈厥之前感覺到心悸，并且在沒有服用負性變時性心血管藥物或者體育訓(xùn)練的情況下面，出現(xiàn)竇性心動過緩（﹤50次/分），有家族性的心臟猝死等高度提示心源性暈厥的臨床資料；④患者知曉并且同意參與到本次研究中。

方法

112例患者入院后給予常規(guī)心電圖（ECG）或持續(xù)2d的動態(tài)心電圖fDCG、腦電圖、超聲心動圖、極量運動負荷試驗和冠狀動脈造影等檢查，觀察記錄患者暈厥發(fā)作次數(shù)、暈厥時ECG或DCG變化。

結(jié)果

在患者暈厥時的ECG或DCG檢查TDP占到了43例，占35.7%，期前收縮型室性心動過速l9例，預(yù)激綜合征伴心房顫動5例，PSVT22例，陣發(fā)心房顫動12例，心室撲動 l1例，由此可見，TDP為主要表現(xiàn)，詳見圖1。其中冠心病53例患者平均暈厥3.2次/例，TDP23例，期前收縮型室性心動過速19例，心室撲動11例；Brugada氏綜合征7例患者中平均暈厥5.8次/例，TDP7例； 藥物中毒l 3例患者中平均暈厥5.1 次/例，TDP13例；陣發(fā)性室上性心動過速22例患者中平均暈厥2.1次，例，PsVTl7例，預(yù)激綜合征伴心房顫動5 例；病竇綜合征17例患者中平均暈厥2.8次/例，陣發(fā)心房顫動12例，PSVT5例。112例心源性暈厥患者中，有23例患者CAG檢查左主干或三支血管存在嚴(yán)重狹窄病變；33.04%（37例）患者常規(guī)心電圖表現(xiàn)為大體正常。

圖1

討論

暈厥是一種臨床常見的危急重癥，按照發(fā)生的原因可以劃分為腦源性暈厥、代謝性暈厥、反射性暈厥、心源性暈厥、其他原因性暈厥，心源性暈厥是第二常見的病因，而且也是在些原因當(dāng)中最兇險的一種[1]。由于心流出道嚴(yán)重受阻、心動過速或停搏，心動過緩導(dǎo)致的有效心搏量減少，腦供血不足致使一過性的意識喪失與失去對身體姿勢的維持。很多心源性暈厥都是由于嚴(yán)重的心律失常而引起的，常規(guī)的心電圖很難檢測到暈厥發(fā)作時的心電變化，動態(tài)心電圖已經(jīng)被廣泛的用到臨床的各種心電監(jiān)測，能夠?qū)崟r檢測、描記心電活動情況，可以為心源性暈厥的提供非常準(zhǔn)確的病變信息，是一種非?？煽康募夹g(shù)與手段。

全腦組織的廣泛低灌注是致使暈厥的最主要原因是，腦血流中斷6-8秒就可能會引起意識的完全喪失。心排血量的減少和周圍血管阻力的降低都會致使腦灌注減少。對于出現(xiàn)心源性暈厥的患者進行初步評估，除了曾經(jīng)提出的詳細詢問病史、體格檢查（包括測量不同體位的血壓）以及心電圖（ECG）檢查以外。提出在這個基礎(chǔ)上面，可以適當(dāng)?shù)脑黾悠渌臋z查從而確保診斷準(zhǔn)確：（1）40歲以上患者建議首先進行頸動脈竇按摩；（2）對于一些有心臟病病史或者懷疑此次暈厥和器質(zhì)性心臟病或者其他心血管疾病有關(guān)的患者，建議行超聲心動圖檢查；（3）對于懷疑因心律失常從而導(dǎo)致暈厥的患者，應(yīng)該給予實時心電圖監(jiān)測；（4）假如暈厥和體位變化有關(guān)或者懷疑反射性暈厥時，則應(yīng)該進行相關(guān)行的檢查。例如臥立位試驗或者是直立傾斜試驗等等；（5）只是在懷疑非暈厥原因造成的T-LOC的情況下，進行精神心理評估、神經(jīng)科檢查或者血液檢查。初步評估需要回答三個非常重要的問題：（1）是否是暈厥造成的意識喪失；（2）病因是否明確；（3）有無證據(jù)顯示心血管事件或者猝死高風(fēng)險。

TDP是致使心源性暈厥患者暈厥反復(fù)發(fā)作的主要誘因，期前收縮型室性心動過速也是直接致使患者暈厥的重要因素。通過認真分析暈厥時ECG特點以及動態(tài)觀察sT段變化，CAG 與心臟電生理檢查，可以在很大程度上降低心源性暈厥患者的漏診率。然而植入ICD則是當(dāng)前控制暈厥反復(fù)發(fā)作的有效措施。綜上所述，動態(tài)心電圖檢查是診斷心源性暈厥的重要手段，具有比較高的敏感性與特異性，而且操作簡便，費用較低，對于患者也沒有任何創(chuàng)傷，只要可疑的心源性暈厥患者及時進行24小時的12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖監(jiān)測，囑患者做易于誘發(fā)暈厥的動作，和家屬的配合，詳細的記錄發(fā)生暈厥的誘因以及出現(xiàn)暈厥的準(zhǔn)確時間，經(jīng)過后期回放，然后分析發(fā)作時的心電圖特征，處理并校正結(jié)果，結(jié)合患者曾經(jīng)的病史、體格、實驗室檢查結(jié)果，可以明確各種心律失常所致心源性暈厥的診斷。由于各種心律失常有很大可能會嚴(yán)重威脅到患者的生命，暈厥往往是各種心臟疾病預(yù)后較差的先兆，因此對于24小時動態(tài)圖心電圖陰性的患者依然需要多次持續(xù)的動態(tài)心電圖檢測，從而能夠完全排除心源性暈厥，減少臨床的漏診與誤診。

參考文獻：

[1]周炯峰，胡珊，吳曄良.心源性暈厥患者特殊心電圖及其治療對策[J].實用心電學(xué)雜志.2008（05）

[2]林加鋒，楊鵬麟，唐疾飛，陳曉曙，張建華.惡性快速性室性心律失常致心源性暈厥的臨床觀察[J].中國醫(yī)師進修雜志.2006（24）

[3]李兵.預(yù)激綜合征并發(fā)心房顫動[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育.2010（22）