馬靜威 馬莉 葛寶蘭 謝蕊

【關(guān)鍵詞】磺胺嘧啶銀；奴卡菌；傷口換藥；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）03-0295-01

奴卡菌病（Nocardiosis）是由奴卡菌引起的少見(jiàn)而嚴(yán)重的感染。奴卡菌為需氧菌，包括星形奴卡氏菌、巴西奴卡菌和豚鼠奴卡菌，病菌可通過(guò)帶菌的灰塵、土壤或食物經(jīng)呼吸道、皮膚和消化道進(jìn)入人體，然后局限于某一器官或組織，或經(jīng)血循環(huán)播散至腦、腎或其他器官。本病的發(fā)生和傳播途徑與機(jī)體的抵抗力有密切關(guān)系。從皮膚侵入者，常有局限性，可表現(xiàn)為足菌腫型或皮膚膿腫型，很少呈血源性擴(kuò)散。研究表明磺胺噠嗪對(duì)本病具有特效[]。2015年1月1日我科監(jiān)護(hù)病房收治1例右大腿內(nèi)側(cè)及后側(cè)奴卡菌感染患者 ，經(jīng)過(guò)30天的精心治療和護(hù)理，患者創(chuàng)面愈合達(dá)到90%以上，順利出院?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1病例簡(jiǎn)介 患者老年女性，主因“皮膚紅腫伴破潰半年余，間斷發(fā)熱、黃疸及肝功能異常40余天，加重1周”收入急診監(jiān)護(hù)病房。既往史：特發(fā)性血小板減少性紫癜，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)， Grave，s病病史11年；脾切除術(shù)后9年?，F(xiàn)診斷為“肺部感染，I型呼吸衰竭，奴卡菌感染，肝功能異?！?。查體：神清，滿月臉，全身皮膚黏膜、鞏膜黃染，口周胡須明顯；腹部膨隆，右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝臟肋下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音3-4次/分；雙下肢凹陷性水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈可觸及。體溫39℃，脈搏 110次/分，呼吸 25次/分，血壓 115/80mmHg。

1.2皮膚情況 雙上肢散在數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)性紅斑，色暗紅，有觸痛，最大者位于右上臂外側(cè)，約1.5cm*2cm，表面結(jié)痂。右足外踝可見(jiàn)一陳舊6mm*6mm暗紅色結(jié)節(jié)，伴結(jié)痂，無(wú)觸痛。左下肢皮膚暗紅，水腫明顯。右季肋區(qū)外側(cè)可觸及一6cm*4cm包塊，質(zhì)軟，邊界清，有觸痛，無(wú)波動(dòng)感。患者右大腿內(nèi)側(cè)及后側(cè)皮膚炎癥伴多個(gè)紅疹，無(wú)觸痛，中央破潰，表面可見(jiàn)黃白色膿性分泌物。

1.3輔助檢查①血?dú)猓簆H 7.55，pC02 26mmHg，pO2 57mmHg，SpO2 93%。②血常規(guī)：白細(xì)胞 19.53*109/L，血紅蛋白 138g/L，血小板 219*109/L，中性粒細(xì)胞百分比 96.7%。③血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 72U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 134U/L，總膽紅素 150.8umol/L，白蛋白 25g/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 1990U/L，堿性磷酸酶 378U/L。④右季肋區(qū)包塊無(wú)菌抽取膿液送檢，結(jié)果回示：奴卡菌感染。

1.4 診治療效①抗炎：口服復(fù)方磺胺甲惡唑片一天3次，一次2片；利奈唑胺0.6g靜點(diǎn)，一天一次。②保肝對(duì)癥治療。③感染傷口換藥及護(hù)理：因患者病情危重，不適宜外出進(jìn)行換藥處理。由監(jiān)護(hù)病房主管護(hù)士進(jìn)行右大腿內(nèi)、外側(cè)皮膚的床旁換藥?，F(xiàn)將傷口換藥過(guò)程及護(hù)理體會(huì)具體報(bào)告如下。

2 傷口換藥護(hù)理[4]

2.1創(chuàng)面描述 右大腿內(nèi)側(cè)及后側(cè)皮膚炎性改變，面積為20cm*15cm，伴散在多處紅疹，其中中央破潰，表面可見(jiàn)黃白色膿性分泌物。

2.2換藥物品 根據(jù)奴卡菌的特點(diǎn)，選用換藥物品為0.02%醋酸氯已定、優(yōu)拓SSD（磺胺嘧啶銀，法國(guó)優(yōu)格）、優(yōu)潔（非粘貼型，法國(guó)優(yōu)格）、繃帶、無(wú)菌棉簽、無(wú)菌換藥包、1ml無(wú)菌注射器。

2.3換藥方法

0.02%醋酸氯已定浸濕無(wú)菌棉球→環(huán)形消毒皮膚2遍→ 1ml無(wú)菌注射器的無(wú)菌針頭刺破膿包→使用無(wú)菌棉簽自上而下輕壓膿包排出膿液→排凈膿液后0.02%醋酸氯已定浸濕無(wú)菌棉球消毒皮膚1遍→無(wú)菌剪刀將優(yōu)拓SSD剪成長(zhǎng)條狀→無(wú)菌止血鉗將其放入皮膚破損處 →優(yōu)潔作為二級(jí)敷料覆蓋→繃帶環(huán)狀固定。

2.4換藥過(guò)程

2.4.1 2015年1月1日到1月6日期間，患者創(chuàng)面滲液較多，滲液為黃色、清亮液體，需要每天換藥，但沒(méi)有新的膿腫形成，患者的體溫由39度逐漸下降到37.5度。

2.4.2 2015年1月7日到1月15日期間，患者炎性皮膚較前消退，滲液減少，換藥次數(shù)減少，平均2天一次。

2.4.3 2015年1月16日到1月29日期間，患者創(chuàng)面新鮮，滲液無(wú)，換藥次數(shù)平均3天一次。

2.4.4 2015年1月30日換藥，患者創(chuàng)面愈合面積達(dá)到90%。體溫36.8度。

2.5 換藥原理 因0.02%醋酸氯已定為陽(yáng)離子表面活性劑，抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)革蘭陽(yáng)性及陰性細(xì)菌都有殺滅作用，對(duì)綠膿桿菌也有效，而且刺激性小。因此采用該溶液來(lái)消毒皮膚能達(dá)到滅菌的效果[5]；優(yōu)拓SSD[2] 為法國(guó)優(yōu)格的產(chǎn)品，因含有磺胺嘧啶銀，其中磺胺成分對(duì)奴卡菌有高度的敏感性；優(yōu)潔敷料同樣為法國(guó)優(yōu)格的產(chǎn)品，為非粘貼型，可以作為二級(jí)敷料保護(hù)創(chuàng)面和吸收滲液，能夠鎖住滲液，減少換藥的頻率，減輕護(hù)士的工作量，研究表明[3]，與傳統(tǒng)敷料換藥相比，優(yōu)潔敷料在換藥過(guò)程中能夠減輕患者痛苦；由于患者創(chuàng)面面積大，自身皮膚屬于敏感皮膚，曾使用脫敏膠帶后，仍出現(xiàn)少量皮疹的情況，所以采用繃帶環(huán)形固定輔料。

3討論

本次病例創(chuàng)面的換藥方式較傳統(tǒng)方式有以下優(yōu)點(diǎn)：

3.1 根據(jù)病菌的特點(diǎn)，對(duì)癥選擇消毒液和敷料可縮短病程：0.02%醋酸氯已定抗菌譜廣，對(duì)綠膿桿菌也有效，相比其它消毒制劑刺激性小，患者痛苦減輕，價(jià)格低廉。優(yōu)拓SSD內(nèi)含磺胺對(duì)癥滅菌作用，陰離子具有抗炎作用，防止二次感染，可剪裁成符合傷口特點(diǎn)的形狀，到達(dá)傷口內(nèi)部起到引流的作用。優(yōu)潔（滲液吸收貼）作為二級(jí)敷料保護(hù)創(chuàng)面和吸收鎖住滲液。

3.2 減輕患者痛苦，減少換藥次數(shù)，減少住院日及費(fèi)用。護(hù)士便于觀察，防止

皮膚二次損傷。

4 結(jié)論

奴卡菌病（Nocardiosis）是由奴卡菌引起的少見(jiàn)而嚴(yán)重的感染，通常易被誤診為其它細(xì)菌感染、真菌感染、結(jié)核、惡性腫瘤等，有較高的病死率。近年來(lái)隨著免疫抑制劑的使用、器官移植、艾滋病患者的增多以及侵入性檢查的使用，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。本病的發(fā)生和傳播途徑與機(jī)體的抵抗力有密切關(guān)系，本文中的患者由于常年服用激素類藥物，抵抗力下降，導(dǎo)致感染。從右足外踝起，全身各處皮膚相繼出現(xiàn)皮膚損害。因此早期診斷及采用針對(duì)性的有效傷口換藥方法至關(guān)重要。臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的創(chuàng)口情況及感染情況制定有效的換藥計(jì)劃，選擇有針對(duì)性的換藥產(chǎn)品，既減少患者的痛苦，減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)減少護(hù)士的工作量，提高工作效率，以便達(dá)到了預(yù)期的目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]賴志珍，王良興，陳少賢.肺奴卡菌病.國(guó)際呼吸雜志，2008，28（4）：223-226.

[2] 胡輝，張莉.優(yōu)拓SSD聯(lián)合海藻敷料治療糖尿病足并嚴(yán)重感染[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（20）：18-19頁(yè).

[3]惠蓉，梁曉霞.新型敷料在壓瘡治療中的應(yīng)用[J].臨床護(hù)理雜志，2006，5（05）：71-72.

[4]李凌，沈斌，施新顏.急性原發(fā)性皮膚奴卡菌病1例.《中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志》，2004，18（02）：112-113.

[5] 田云屏，楊祖順，楊萍，李曉莉，高菊美.一種含醋酸洗必泰消毒劑殺滅微生物效果與毒性的試驗(yàn)研究.《中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志》，2003，13（05）：647-648.