李 豐， 唐修俊，魏在榮，孫廣峰， 王達利，金文虎

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 整形外科,貴州 遵義 563099)

臨床經(jīng)驗交流

指固有動脈近側穿支“旗狀”皮瓣的臨床應用

李 豐， 唐修俊，魏在榮，孫廣峰， 王達利，金文虎

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 整形外科,貴州 遵義 563099)

目的 總結改良供區(qū)的“旗狀”供血指固有動脈近側穿支皮瓣修復手指遠端組織缺損的臨床療效。方法 2009年9月至2012年9月，應用改良供區(qū)的“旗狀”供區(qū)指固有動脈穿支皮瓣修復手指遠端組織缺損29例32指。男18例，女11例；年齡12～68歲，平均42歲。左手13例14指，右手16例18指。食指12例，中指10例，環(huán)指4例，小指6例，均為中末節(jié)組織缺損。創(chuàng)面范圍為0.8 cm×1.0 cm～1.8 cm×2.8 cm，病程1 h～2個月,術中皮瓣切取范圍為1.0 cm×1.3 cm～2.0 cm×3.0 cm，供區(qū)全厚皮植皮修復。結果 所有皮瓣及植皮均I期愈合。術后22例23指獲隨訪，隨訪時間6～12月，平均8月。手指功能恢復良好，無感覺過敏，皮瓣色澤、質(zhì)地良好，供區(qū)少許色素沉著，無明顯功能障礙。據(jù)TAM評定標準: 優(yōu)：17指；良:3指；中:3指；差：0指。皮瓣感覺功能評定標準: S1—0例；S2—0例；S3—3例；S4—6例； S5—14例。兩點辨別覺0.5～0.8 cm。結論 改良供區(qū)的“旗狀”供血指固有動脈穿支皮瓣修復手指遠端組織缺損效果較好，該手術操作簡便，血供可靠，供區(qū)隱蔽，術后供區(qū)手指功能無影響。

外科皮瓣；手指損傷；組織缺損；指固有動脈穿支

日常生活勞動中手與外界頻繁接觸,手部皮膚組織缺損是手外科的常見創(chuàng)傷之一，其修復方式較多[1-7], 各有其優(yōu)缺點。手是人類的勞動器官及精細感覺器官，同時也是人體美容的一個亞單位，在修復手指軟組織缺損的同時應考慮供區(qū)的繼發(fā)性損傷，手術應權衡利弊，應予最小供區(qū)的損傷最大程度恢復手指的功能及外觀，對于手指遠末節(jié)較小創(chuàng)面的修復可采用指固有動脈遠側穿支蒂皮瓣修復[8]，由于皮瓣供區(qū)有限，不能用于較大面積缺損的修復。對于較大面積的缺損可采用手指指固有動脈穿支皮瓣修復，但不攜帶指固有動脈，蒂部較短，皮瓣供區(qū)需跨關節(jié)，對手指近側之間關節(jié)會造成一定影響[9-10]。以指固有動脈[11-12]為血供皮瓣曾在臨床廣泛應用，皮瓣切取時主要以指固有動脈為軸線，皮瓣位于指固有動脈兩側，因皮瓣需切取部分腹側皮膚，故對于供區(qū)的損傷較大，術后常導致手指腹側條索狀瘢痕攣縮影響手指功能。2009年9月至2012年9月，我們利用改良供區(qū)的“旗狀”供血指固有動脈攜帶近側穿支的逆行島狀皮瓣修復手指中遠節(jié)組織缺損，供區(qū)位于手指功能相對次要的手指側后方近端指間關節(jié)及掌指關節(jié)處，臨床效果好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男18例，女11例；年齡12～68歲，平均42歲。左手13例14指，右手16例18指。食指12例，中指10例，環(huán)指4例，小指6例，均為中末節(jié)組織缺損。致傷原因：機器壓榨傷11例，豬草機切割傷6例，木凳擠壓傷3例，手指腫瘤或慢性炎癥4例，且腫瘤良性，無轉移，石塊擠壓傷5例。其中指骨外露20例，其中6例合并遠節(jié)指骨缺損，無肌腱外露，植皮修復不能存活。創(chuàng)面范圍為0.8 cm×1.0 cm～1.8 cm×2.8 cm，病程1h～2個月,術中皮瓣切取范圍為1.0 cm×1.3 cm～2.0 cm×3.0 cm，供瓣區(qū)全厚皮植皮修復。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計 旋轉點不超過遠側指間關節(jié)(distant interphalangel,DIP)近端0.5cm。軸線：手指指固有動脈體表投影線。皮瓣供區(qū)：以手指近節(jié)側方及背側皮膚為主，盡量避免超過指背正中線，食指橈側及小指尺側避免作為供區(qū)。皮瓣以指固有動脈為軸線，但供皮區(qū)主要位于指固有動脈的背側，皮瓣血管軸攜帶指固有動脈近側穿支，皮瓣供血模式為逆行供血，主干血管及穿支血管近似于“彩旗”樣，切取皮瓣時應在肌腱腱膜表面切取，注意保護腱膜。

1.2.2 皮瓣切取 臂叢麻醉生效后在氣囊止血帶充氣止血下手術。創(chuàng)面徹底地毯式清創(chuàng)去除壞死感染組織，腫瘤切除，鑒于腫瘤位于指端，術中擴大切除甲床影響患指外觀及功能，故于腫瘤掌側及上下端均擴大0.5 cm，而指皺襞側，若腫瘤以侵犯甲皺襞，則擴大0.5 cm切除。若未侵犯，則避免損傷甲床切除腫瘤，待冰凍結果回示后，判斷是否進一步擴大切除。常規(guī)沖洗，沿皮瓣設計線(可根據(jù)擴創(chuàng)后創(chuàng)面適當調(diào)整)由手指近端背側切開皮膚、皮下組織,從伸肌腱膜淺面掀起皮瓣,找到指固有動脈近側穿支并將其攜帶于皮瓣內(nèi)，切斷結扎指固有動脈近端，將皮下組織與伸肌腱膜淺面分離,然后做Z型切口顯露指固有動脈及指固有神經(jīng)，將神經(jīng)與血管分離，注意保護神經(jīng)，避免牽拉或離斷，皮瓣近端可攜帶少許三角形皮條，轉移后三角形皮條可覆蓋旋轉點的血管蒂，皮瓣切取后松止血帶,確認皮瓣血運良好后即可通過明道轉移覆蓋創(chuàng)面。皮瓣供區(qū)取全厚皮片移植，并打包加壓包扎。

1.2.3 術后處理 術后常規(guī)行抗炎、抗凝、祛聚等“三抗”治療，保暖、戒煙等。適時換藥，術后密切觀察皮瓣血運，供區(qū)植皮區(qū)打包加壓包扎10～12 d后拆除，術后2周拆線。拆線1周后逐漸活動手指進行功能鍛煉。注意避免意外傷害，如冰冷及過熱刺激、與尖銳物品接觸等。囑患者盡早參與正常生活和工作，進行生活鍛煉。觸覺及溫度覺訓練[13]: ①觸覺訓練:用鉛筆尖沿皮瓣遠端(術中保護指固有神經(jīng)，避免損傷，且無需吻合神經(jīng)，皮瓣蒂部存在指固有神經(jīng)分支，故術后可重建指端感覺)觸及皮瓣，先睜眼訓練, 而后閉眼注意力集中于所覺察到的感覺, 之后睜眼確認再閉眼練習, 反復刺激至患者能準確判斷部位；②溫度覺訓練:在兩個小瓶內(nèi)分別裝入冷水和溫水(45 ℃) , 用皮瓣分別觸摸兩個小瓶, 睜眼看, 閉眼用心體會冷熱之間的差別。觸覺訓練和溫度覺訓練交替進行, 每天2～3次，每次15～20 min。

1.2.4 典型病例 患者，男，40歲，左小指包塊反復破潰1年，加重1年入院，術前見小指遠節(jié)橈側0.5 cm×0.8 cm包塊，表面破潰，不能除外惡性腫瘤，術中沿包塊周邊擴大0.5 cm送冰凍切片提示未見腫瘤細胞(冰凍結果回示后若甲床側可見腫瘤細胞，則擴大0.5 cm，從而避免過度損傷)，設計小指指固有動脈穿支皮瓣約2.0 cm×1.0 cm，皮瓣切取后修復創(chuàng)面，供皮區(qū)植皮(見圖1)。術后皮瓣及植皮均一期愈合，術后6月外形及功能好。

A：術前外觀；B：術后即刻 ；C ：6月術后外觀及伸直功能；D:6月術后外觀及屈曲功能。

1.2.5 皮瓣示意圖

1.指固有神經(jīng)；2.指固有動脈穿支“旗狀”血供皮瓣；3.指固有動脈穿支；4.指固有動脈。

2 結果

所有皮瓣及植皮均I期愈合。術后22例23指獲隨訪，隨訪時間6～12月，平均8月。手指功能恢復良好，無感覺過敏，皮瓣色澤、質(zhì)地良好，供區(qū)少許色素沉著，無功能障礙。據(jù)TAM評定標準: 優(yōu)TAM：17指；良TAM：3指；可TAM：3指；差TAM：0指。皮瓣感覺功能評定標準: S1—0例；S2—0例；S3—3例；S4—6例； S5—14例。兩點辨別覺0.5～0.8 cm。

3 討論

對于手部創(chuàng)面的修復不僅僅是修復創(chuàng)面，同時應盡可能減少供區(qū)的損害，在修復的同時應根據(jù)創(chuàng)面的情況慎重考慮修復方式的選擇，創(chuàng)面修復皮膚缺損是手術治療的關鍵[14]，不但要覆蓋創(chuàng)面且要注重美觀不影響患手功能恢復，同時在保證皮瓣血供時盡可能減少供區(qū)的損害，因為局部皮瓣的供區(qū)也是手指外形和功能不可缺損的部分，在切取皮瓣時減少供區(qū)損害和對供區(qū)功能及外形的重建也相當重要。

該皮瓣切取的可行性分析：指背動脈網(wǎng)由指固有動脈背側支與掌背動脈的終末支相互吻合而成[15,20],胡鴻泰[16]研究發(fā)現(xiàn)，在手指近節(jié)及末節(jié)恒定存在指固有動脈背側支與指背動脈網(wǎng)相吻合，指固有動脈向遠端走行過程中，沿途向背側發(fā)出4 支分支和背側血管交通，指動脈在手指近節(jié)中遠1/3 平面比較恒定地向指背遠端發(fā)出一皮支，變異較少[17-18]，與指背動脈相吻合，故皮瓣切取時只需將指固有動脈近側穿支攜帶入皮瓣內(nèi)，而皮瓣的形狀不受限制。

該皮瓣與傳統(tǒng)指固有動脈皮瓣的區(qū)別指固有動脈皮瓣皮膚供區(qū)位于血管軸線兩側，而本組皮瓣皮膚供區(qū)為近側指固有動脈穿支供血范圍，主要位于指固有動脈背側，從穿支皮瓣概念出發(fā)該皮瓣屬于穿支皮瓣范圍，由于攜帶指固有動脈，使得皮瓣血管軸延長，使得手指近端穿支皮瓣帶蒂修復遠節(jié)創(chuàng)面成為可能，由于攜帶近側穿支，皮瓣的供區(qū)主要為近側穿支供血范圍，改變傳統(tǒng)指固有動脈皮瓣需切取部分手指腹側皮膚對供區(qū)的損害。

手術操作的關鍵及注意事項：①皮瓣在深筋膜淺層肌腱表面進行，保留腱周組織，否則會導致植皮壞死肌腱粘連致手指功能障礙；②術中神經(jīng)血管的分離應輕柔操作，皮瓣需攜帶指固有動脈近側穿支，可不必強行分離顯露穿支，在指蹼處近端結扎指固有動脈即可。避免損傷指固有神經(jīng)及指固有動脈；③皮瓣背側建議不超過手指背側中線，否則手指屈曲將會受到影響；④植皮打包不留死腔即可，不宜太緊；⑤皮瓣明道轉移, 避免扭轉或折疊,防止牽拉、受壓，蒂部疏松縫合；⑥皮瓣近端攜帶的三角形皮條旋轉后直接縫合覆蓋轉移后的血管蒂，避免蒂部過緊影響血運。

皮瓣的優(yōu)點：①手術均一期完成，方法簡單；②皮瓣外形好；③皮膚質(zhì)地相近，必要時可攜帶指固有神經(jīng)背側支或橈神經(jīng)終支重建手指精細感覺[19]；④供區(qū)在手指的側背方，尤其不影響手指腹側功能。缺點：皮瓣需攜帶一側指固有動脈，對于同手指對側疑有血管損傷時不能使用。

[1] 孫廣峰，王達利，魏在榮，等.拇指背側皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂逆皮瓣修復拇指指腹缺損[J].中國修復重建外科雜志，2009,23(5)：634-635.

[2] 巨積輝,趙強,金光哲,等.游離尺動脈腕上皮支下行支皮瓣修復手指創(chuàng)面的應用研究[J].中華骨科雜志,2009,29(1):36-39.

[3] Huang D, Wang H G, Wu W Z,et al.Aesthetic fingertip reconstruction with partial second toe transfer[J]. Chin Med J (Engl), 2011,124(19):3013-3016.

[4] 盧忠存,余金良,彭偉華,等.重建感覺的指動脈終末背側支逆行島狀皮瓣修復指端缺損的近期療效[J].中國修復重建外科雜志,2011,25(9):1033-1035.

[5] 耿成龍，徐建平，郭文榮，等．指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復指端皮膚軟組織缺損[J]．中國骨傷，2010，23(3)：169-171．

[6] 魏在榮,王甜甜,稅蘭,等. 第一掌背動脈蒂網(wǎng)狀供血分葉皮瓣修復拇示指不規(guī)則創(chuàng)面[J]. 中國修復重建外科雜志,2010,23(1):46-49.

[7] Wang P, Zhou Z, Dong Q,et al.Reverse second and third dorsal metacarpal artery fasciocutaneous flaps for repair of distal- and middle-segment finger soft tissue defects[J]. J Reconstr Microsurg,2011,27(8):495-502.

[8] Kawakatsu M, Ishikawa K. Dorsal digital perforator flap for reconstruction of distal dorsal finger defects[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2010,63(1):e46-50.

[9] Xianyu M, Lei C, Laijin L, et al. Reconstruction of finger-pulp defect with a homodigital laterodorsal fasciocutaneous flap distally based on the dorsal branches of the proper palmar digital artery[J]. Injury, 2009 ,40(12):1346-1350.

[10] Suzuki S, Koshima I.Digital artery perforator flap for reconstruction of fingertip after resection of melanoma in situ[J] .Hand Surg,2011,16(3):395-398.

[11] 朱弢,任建峰,陳華.指動脈逆行島狀皮瓣修復指腹缺損[J].中華手外科雜志，2006,22(1):36-37.

[12] 陳山林,田光磊,張潔,等.同指背外側神經(jīng)血管島狀皮瓣移位修復指腹缺損[J].中華手外科雜志,2004,20(4):226-227.

[13] 李艷.手外傷功能障礙的康復治療[J]. 華夏醫(yī)學,2007,20(1) :116-117.

[14] 劉彬,路來金,劉志剛,等. 手部屈曲攣縮畸形的修復[J].中國修復重建外科雜志，2006,20(1):33-36.

[15] 巨積輝，金光哲，周榮，等.吻合血管的環(huán)指指動脈背側支皮瓣修復指腹缺損[J].中國修復重建外科雜志,2010,24(5):559-561.

[16] 胡鴻泰.指動脈終末背側支逆行皮瓣[J].中華手外科志,2003,19(1):31-32.

[17] 李啟朝,張雙喜, 陳振喜,等.指動脈中段背側支島狀皮瓣的設計與應用[J]. 中華整形外科雜志,2011,27(5):340-343.

[18] 唐修俊，魏在榮，周信榮，等．指固有動脈近側穿支蒂掌背皮瓣的解剖與臨床應用[J].遵義醫(yī)學院學報，2013，36(1)：44-51.

[19] 唐修俊，魏在榮，王波，等.重建感覺的指固有動脈穿支蒂逆行島狀皮瓣的臨床應用[J]. 中國修復重建外科雜志,2011,25(6):761-762.

[20] 魏在榮.皮瓣血供模式分類方式初步報告[J].遵義醫(yī)學院學報,2012,35(4):344-346.

[收稿2015-01-25;修回2015-02-20]

(編輯：王福軍)

Clinical application of the area of "flag" flap on the proximal perforator digital artery

LiFeng,TangXiujun,WeiZairong,SunGuangfeng,WangDali,JinWenhu

(Department of Burn and Plastic Surgery,The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099, China)

Objective To summarize the clinical efficacy of improving perforator flap with "flag-like" distal proper artery blood supply in donor site for repairing distal finger tissue defect.Methods From September, 2009 to September, 2012, the application of modified donor site "flag" on the proper digital artery perforator flap for repairing the distal finger tissue defects in 29 cases with 32 fingers. Eighteen males and 11 females cases with a mean age of 42 years old ranged from 12 to 68 years old including the left hand in 13 cases with 14 fingers and the other 16 cases with 18 fingers were collected. All the cases were in the distal tissue defect, in which the index finger in 12 cases, middle finger in 10 cases, ring finger in 4 cases and little finger in 6 cases were indicated. The defect size ranged from 0.8 cm × 1.0 cm to 1.8 cm × 2.8 cm with the course of 1 hour to 2 months and the size of the harvested flaps from 1.0 cm×1.3 cm to 2.0 cm × 3.0 cm. The donor site was treated with thickness skin grafting.Results All the flaps and skin grafts survived uneventfully. After surgery, twenty-two cases of 23 refers were followed up for 6 months to 12 months with average time of 8 months. Finger function was recovered well with no hypersensitivity,good color and texture of the flap. Little pigmentation was shown in the flap donor site without obvious dysfunction. According to TAM evaluation standard, seventeen fingers were excellent, 3 fingers were good, 3 fingers were fair and no finger was poor in all the cases. According to flap sensory function assessment standards: S1 (0 case), S2 (0 case), S3 (3 cases), S4 (6 cases), S5 (14 cases). The two-point discrimination was from 0.5 cm to 0.8 cm.Conclusion The efficacy of improving perforator flap with "flag-like" distal proper artery blood supply in repairing distal finger tissue defect is good with simple operation, reliable blood supply, hidden donor site and no dysfunction in postoperative flap field.

surgical flaps; finger injury; tissue defects; proper digital artery perforator

國家臨床重點?？苹鹳Y助項目(NO：國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544)。

唐修俊，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：損傷修復，E-mail:xiujunsszx@163.com。

R622

B

1000-2715(2015)02-0175-04