葉桂云 胡望平 池細(xì)弟 張忠源 王 凱 張永平

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尿電解質(zhì)肌酐比、總蛋白肌酐比在體檢和高血壓人群中的臨床應(yīng)用

葉桂云 胡望平 池細(xì)弟 張忠源 王 凱 張永平

目的 運(yùn)用尿電解質(zhì)肌酐比計(jì)算膳食鹽，評(píng)價(jià)人群鹽攝入量。探討尿電解質(zhì)肌酐比、尿蛋白肌酐比(urinary protein/creatinine ratio, TPCR)在體檢和高血壓患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 檢測(cè)948例(其中842名>50歲)健康體檢者，616例住院高血壓患者的尿鈉、尿鉀、尿總蛋白和空腹血清脂類項(xiàng)目，計(jì)算出尿鈉肌酐比，尿鉀肌酐比、尿鈉鉀比(Na+/K+)、TPCR和血清載脂蛋白B/A1(apoB/apoA1)。結(jié)果 948例體檢者按年齡段分組比較中，尿TPCR在50～60歲年齡組與>70歲年齡組差異最明顯(P=0.000)；842例>50歲體檢者不同性別間比較，尿鹽、尿鉀差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；高血壓組與體檢組比較，尿TPCR、尿Na+/K+、尿鹽差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；不同級(jí)別高血壓的尿鹽、Na+/K+及TPCR等指標(biāo)均顯著增高(P=0.000)；616例高血壓尿總蛋白與尿Na+/K+、尿Na+具有相關(guān)性；圖中的尿TPCR濃度隨年齡加大逐漸上升，高血壓尿TPCR與尿Na+/K+均顯著高于正常體檢者。結(jié)論 通過(guò)尿電解質(zhì)計(jì)算膳食鹽，能簡(jiǎn)便有效反映人群鹽攝入量的高低。尿電解質(zhì)肌酐比、尿TPCR與高血壓的升級(jí)及年齡增大緊密相關(guān)。

尿電解質(zhì)肌酐比 總蛋白肌酐比 鈉鉀比 高血壓 膳食鹽

2014年新西蘭世界心臟大會(huì)上，美國(guó)學(xué)者提出了心血管疾病的六大危險(xiǎn)因素，其中之一是膳食鹽攝入量。鹽攝入量減少30%，高血壓發(fā)生率減少30%。流行病學(xué)調(diào)查及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室研究均顯示，血壓與尿電解質(zhì)之間關(guān)系密切[1]。全球心血管疾病小組呼吁社會(huì)認(rèn)可和關(guān)注心血管疾病最危險(xiǎn)的因素：缺乏身體活動(dòng)、高血壓、膳食鹽攝入量和煙草，以達(dá)到在2025年病死率減少25%的總體目標(biāo)，為完成減少全球非傳染性疾病死亡目標(biāo)，需要減少30%鹽的攝入，推薦鹽攝入量在5g/d(鈉2000 mg/d)水平[2]。本研究為尋找反映每天鹽攝取量的較好指標(biāo)，探討通過(guò)尿電解質(zhì)排泄(尿鈉、尿鉀肌酐比等)來(lái)估算膳食鹽攝入量，同時(shí)聯(lián)合尿蛋白肌酐比(urinary protein/creatinine ratio,TPCR)，研究其在體檢及高血壓中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)介紹如下。

材料與方法

1.研究對(duì)象與分組:(1)健康對(duì)照組:948例，其中>50歲健康人群842例(男性640例，女性202例)，年齡59.14±13.52歲，所有對(duì)照者經(jīng)詢問(wèn)病史和體檢,均排除心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌疾病。(2)高血壓患者組：616例筆者醫(yī)院住院首診確診高血壓患者(嚴(yán)格的高血壓飲食)，患者年齡68.48±11.65歲，所有患者均符合2010年版《中國(guó)高血壓防治指南》關(guān)于高血壓的定義、診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)。(3)分組：按2010年版《中國(guó)高血壓防治指南》中高血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將高血壓患者組分為1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)3組。高血壓的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)(輕度)收縮壓140～159mmHg和(或)舒張壓90～99mmHg；2級(jí)(中度)收縮壓160～179mmHg和(或)舒張壓100～109mmHg；3級(jí)(重度)收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg。(4)服藥情況：高血壓患者住院期間降壓藥物使用情況：高血壓1級(jí)主要以鈣離子拮抗劑為主，包括氨氯地平、硝苯地平等；高血壓2、3級(jí)主要以鈣離子拮抗劑加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(貝那普利、依那普利)或血管緊張素受體拮抗劑(纈沙坦、氯沙坦)為主，部分患者加用β受體阻滯劑(美托洛爾、比索洛爾)，所有患者均未使用利尿劑。

2.方法：(1)尿總蛋白肌酐比：用TPCR表示，參考區(qū)間：0～200mg/g Cr[3]。(2)尿鈉、鉀肌酐比:尿鈉、鉀的濃度(mmol/L)除以尿肌酐(g/L)。每克尿肌酐鈉、鉀的排泄量乘以1.4相當(dāng)于24h尿鈉、鉀的排泄量。尿肌酐的排泄量決定于肌肉質(zhì)量，相對(duì)恒定，尿肌酐均數(shù)為1.4g/L[4]。(3)其他指標(biāo)血清標(biāo)本均使用生化真空促凝管(長(zhǎng)庚公司提供)，于清晨空腹抽取靜脈血3ml,待血液凝固后3000r/min 離心5min(離心半徑14.5cm)，貝克曼AU5821生化分析儀上檢測(cè)血清甘油三酯(TG)、總膽固醇(CHOL)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(apoA1)、載脂蛋白B(apoB)等，計(jì)算apoB/apoA1比值。留取健康體檢者和高血壓患者新鮮晨尿5ml, 部分受試者24h尿，經(jīng)1500r/min 10min離心后取上清液檢測(cè)尿蛋白(TP)、尿鈉(Na+)、尿鉀(K+)、尿肌酐(Crea)，尿TP、Na+、K+均以尿肌酐比表示，并計(jì)算出尿Na+/K+，氯化鉀(KCl，100mmol KCl =7.45g KCl)、尿鹽(尿鹽100mmol NaCl=5.85g NaCl)等。

3.試劑：TG、CHOL(氧化酶法)由利德曼公司提供，尿TP(聯(lián)苯三酚紅法)購(gòu)自德賽公司，HDL-C、LDL-C、apoA1、apoB (免疫比濁法)采用朗道公司試劑。尿K+、Na+、Crea (電極法)為貝克曼AU5821生化分析儀原裝試劑。

結(jié) 果

1.948例體檢者分4個(gè)年齡段尿電解質(zhì)、尿TPCR、血脂、apoB/apoA1的比較:尿TPCR在50～60歲年齡組與>70歲年齡組比較，差異最明顯(表1)。

表1 4個(gè)年齡段各項(xiàng)指標(biāo)的比較

P值為>70歲組與50～60歲組比較

2.842例>50歲體檢者不同性別間比較:尿鹽(尿 Na+)、尿鉀(尿 K+)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但尿TPCR、尿Na+/K+、apoB/apoA1差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

3.101例受試者晨尿與24h尿的尿電解質(zhì)相關(guān)性分析中，尿Na+的相關(guān)系數(shù)為0.660(P=0.000),尿K+的相關(guān)系數(shù)為0.627(P=0.000)，尿Na/K相關(guān)系數(shù)為0.728(P=0.000)。

4.高血壓組與體檢組比較:尿K+、Na+、Na+/K+、TPCR等指標(biāo)均顯著增高,其中尿TPCR、尿Na+/K+、尿鹽(尿 Na+)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，apoB/apoA1差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表2 >50歲體檢者不同性別間各項(xiàng)指標(biāo)的比較 ±s)

表3 高血壓組與體檢組各項(xiàng)指標(biāo)的比較 ±s)

5.高血壓不同分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)間尿電解質(zhì)及TPCR、apoB/apoA1的比較:高血壓分級(jí)升高尿鹽(尿 Na+)、Na+/K+、及TPCR等指標(biāo)均顯著增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。apoB/apoA1差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 高血壓不同級(jí)別間各項(xiàng)指標(biāo)的比較 ±s)

P值為高血壓3級(jí)與1級(jí)比較

6.616例高血壓患者各指標(biāo)與尿TPCR的相關(guān)分析： 尿TPCR與尿Na+/K+、尿Na+具有相關(guān)性，尿K+、apoB/apoA1差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

7.561例健康體檢者在4個(gè)年齡段中尿TPCR與尿Na+/K+的發(fā)展趨勢(shì)以及616例高血壓患者在圖中的趨勢(shì)：使用SPSS 17.0軟件對(duì)年齡在24～96歲中的561名健康體檢者分4個(gè)年齡段：<50 歲組，平均年齡31.97歲；50～60歲組，平均年齡55.09歲；60～70歲組，平均年齡64.89歲；>70歲組，平均年齡78.37歲。各年齡段尿TPCR與尿Na+/K+通過(guò)趨勢(shì)圖容易直觀描述，其中尿TPCR濃度隨年齡增大逐步上升。616例高血壓患者(平均年齡68.48歲)尿TPCR與尿Na+/K+均顯著高于健康體檢者(圖1)。

表5 616例高血壓患者各指標(biāo)與尿總蛋白的相關(guān)分析

圖1 561名健康體檢者4個(gè)年齡段尿TPCR與尿Na+/K+的發(fā)展趨勢(shì)以及616例高血壓在圖中的趨勢(shì)

討 論

高血壓是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生和死亡最重要的危險(xiǎn)因素，可引起約60%的腦卒中和50%的冠心病。目前觀察高血壓較少關(guān)注尿鹽變化所提示病情的早期改變。高尿鈉或尿鈉鉀比率會(huì)增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)和病死率[5]。

估算人群每日鹽攝入量有兩種常規(guī)使用的方法：①尿鈉測(cè)量法被認(rèn)為是最可靠的方法，但其缺點(diǎn)是嚴(yán)格地測(cè)量24h尿鈉排泄量很困難；②鈉攝入飲食回憶法，即飲食召回法(the dietary recall method)，應(yīng)用最廣泛。其缺點(diǎn)是鈉攝入量經(jīng)常不準(zhǔn)確，因烹調(diào)3餐以外的食物含鹽量很難估計(jì)，另外回憶法有很多局限性，如自我報(bào)告中的錯(cuò)誤,不準(zhǔn)確或不完整的食物表和丟失的數(shù)據(jù)等。目前出現(xiàn)的第3種方法是平均值估算測(cè)試法，研究評(píng)估使用3次當(dāng)場(chǎng)尿鈉濃度平均值估算慢性腎臟病(CKD)患者每日鈉攝入量[6]，但是3次當(dāng)場(chǎng)尿鈉平均濃度法操作不方便。

目前國(guó)內(nèi)外大多使用24h尿鈉反映食鹽攝取量，但是24h尿液很難準(zhǔn)確收集到1440min，因此常出現(xiàn)一定的誤差[3,7]。國(guó)內(nèi)尿鈉濃度的表示一直沿用毫克/升(mg/L)[8]。但是任意1次尿的成分是不相同的，由于它與飲水直接相關(guān)，作為每天食鹽攝取量測(cè)定表示方法或者相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)還是會(huì)出現(xiàn)較大的偏差。尿液與恒定的血液不同，因此，尿不能用濃度毫克/升(mg/L)、毫摩爾/升(mmol/L)反映每天食鹽攝取量，一定要有準(zhǔn)確的尿量表示方法。本研究受TPCR測(cè)定法啟發(fā)，檢測(cè)尿鈉肌酐比(g/g cr)，由于晨尿與24h尿中尿鈉、尿鉀、尿Na+/K+相關(guān)性強(qiáng)(P=0.000)，且尿鈉、肌酐檢測(cè)容易簡(jiǎn)單，結(jié)果準(zhǔn)確，尿肌酐的排泄量決定于肌肉質(zhì)量，相對(duì)恒定，尿肌酐的計(jì)算均數(shù)為1.4g/L[3]。因而此法簡(jiǎn)便實(shí)用。

大樣本社會(huì)人群的尿電解質(zhì)調(diào)查比較少見(jiàn)，最近澳大利亞發(fā)表1篇關(guān)于尿鈉、尿鉀、尿Na+/K+較好的文章[9]。筆者通過(guò)每克尿肌酐鈉鉀的排泄量乘以1.4相當(dāng)于24h尿鈉鉀的排泄量，每天尿鈉量12.15mmol/g Cr相當(dāng)于食鹽攝入量1g/d，以此估計(jì)以下數(shù)據(jù)。澳大利亞文章中783名體檢參與者年齡是64.0±6.3歲，尿鈉155.1±63.1mmol/d(尿鹽8.9±3.6g/d相當(dāng)于鹽12.76±5.19g/d)，尿鉀82.3±27.9mmol/d，尿Na+/K+為1.99±0.83。本研究中948名健康體檢者年齡59.14±13.52歲，尿鈉106.47±97.89mmol/g Cr(尿鹽6.26±5.76g/g Cr相當(dāng)于鹽8.76±8.06g/d)，尿鉀43.85±27.14mmol/g Cr(尿鉀61.39±38.0mmol/d)，尿Na+/K+為2.66±1.72。本研究中842名>50歲健康體檢者年齡62.57±9.87歲，尿鈉109.84±101.62mmol/g Cr(尿鹽6.46±5.98g/g Cr相當(dāng)于鹽9.04±8.37g/d)，尿鉀44.94±27.75mmol/g Cr(尿鉀62.92±38.85mmol/d)，尿Na+/K+為2.67±1.71。本研究948例健康體檢組、842例>50歲健康體檢組的尿鈉和鹽攝入明顯低于澳大利亞文章數(shù)據(jù)，說(shuō)明限鹽已成為一種社會(huì)共識(shí)。

大型前瞻性研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，高尿鈉會(huì)增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)和病死率，不依賴于血壓的影響[5]。年齡在35～64歲人群減少膳食鹽到3g/d，預(yù)計(jì)心血管事件病死率將減少3%～11%。其心血管益處類似于減少吸煙、肥胖和降低膽固醇水平[9]。20世紀(jì)50年代，阿拉斯加的愛(ài)斯基摩人極少發(fā)生高血壓緣于其食鹽攝入量少(平均4g/d)。而1988年調(diào)查在中國(guó)北部的平均鹽攝入量為9.2，中國(guó)南部為7.5～8.8g/d[10]。與本研究>50歲體檢者攝鹽9.04±8.37g/d(尿鹽6.46±5.98g/g Cr)相近。數(shù)據(jù)的比較對(duì)我國(guó)正常人群攝鹽量過(guò)高提出了警告。澳大利亞文章中的受試者大多數(shù)攝入過(guò)多的鹽,僅21%的樣本符合或低于推薦鈉鹽上限在100mmol/d以內(nèi)(鹽5.8g/d，尿鈉71.43mmol/g Cr)[9]。本研究842例>50歲健康體檢者過(guò)量攝鹽人數(shù)也較多，僅有38.84%的人群在或低于推薦鈉鹽的上限，40.02%的樣本符合或低于推薦尿Na+/K+在1.99±0.83以內(nèi)。限鹽成為了人們預(yù)防心血管疾疾的大事。Smith為達(dá)到減少全球非傳染性疾病死亡目標(biāo)，要求下降30%鹽的攝入，推薦攝入鹽5g/d[2]。因此，要實(shí)現(xiàn)限鹽的目標(biāo)，社會(huì)人群尿鈉檢測(cè)至關(guān)重要。

流行病學(xué)研究表明,人群中尿鉀排泄量、尿Na+/K+與血壓水平呈負(fù)相關(guān)。本研究中尿鉀和尿Na+/K+明顯高于澳大利亞，說(shuō)明對(duì)鉀的攝入量存在明顯不足。在臨床研究中,低鉀飲食(鉀10～16mmol/d)加上平常鈉攝入量的增加(鈉120～200mmol/d)，易引起鈉潴留和血壓升高，血壓正常的受試者平均收縮壓會(huì)增高6mmHg，舒張壓增高4mmHg[11]；高血壓患者收縮壓平均增高7mmHg，舒張壓平均增加6mmHg。研究還觀察到降低1單位尿Na+/K+，可減少收縮壓1.8 mmHg。本研究在年齡相近的高血壓組與健康體檢組的尿鈉、Na+/K+和尿總蛋白比較中發(fā)現(xiàn)，尿鹽(尿Na+)、Na+/K+及TPCR等指標(biāo)均顯著增高,差異尤為明顯，而反映心血管事件的敏感指標(biāo)apoB/apoA1差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按高血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分組的比較中可見(jiàn)，不同級(jí)別的高血壓患者間尿鹽(尿Na+)、Na+/K+、及TPCR等指標(biāo)均顯著增高,差異明顯。而TG、CHOL、HDL-C、LDL-C、apoB/apoA1等血脂指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明了與高血壓密切相關(guān)的脂類即使調(diào)整到正常情況下，尿鹽(尿Na+)、Na+/K+及TPCR仍對(duì)心血管事件起著提示作用，是敏感的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。

高血壓尿蛋白與尿鈉、尿Na+/K+存在較緊密的相關(guān)性，從本研究的616例高血壓尿TPCR與尿Na+/K+(相關(guān)系數(shù)0.108，P=0.007)、尿鈉(相關(guān)系數(shù)0.142，P=0.000)相關(guān)分析中得到了證實(shí)。2010年版《中國(guó)高血壓防治指南》指出，從患高血壓到最終發(fā)生心血管事件的整個(gè)疾病過(guò)程中，亞臨床靶器官(腎、血管等)損害是極其重要的中間環(huán)節(jié)，檢出無(wú)癥狀性亞臨床靶器官損害是高血壓診斷評(píng)估的重要內(nèi)容，其中尿蛋白檢查是最為關(guān)鍵的項(xiàng)目之一。相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí),尿UPCR是比尿微量白蛋白(mAlb)更合適的項(xiàng)目[6]。本研究中尿TPCR體檢和高血壓患者的數(shù)據(jù)分析、直觀圖形展示充分證明了其應(yīng)用價(jià)值的優(yōu)良性，50～60歲體檢組與>70歲體檢組尿TPCR的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。616例高血壓患者尿TPCR(215.80±422.06mg/g Cr)顯著高于842例體檢組(64.73±64.49mg/g Cr)(t=104.557，P=0.000)。圖中的561例體檢者在4年齡段尿TPCR濃度隨年齡增大，逐步上升。616例高血壓患者尿UPCR與尿Na/K在圖中均顯著高于健康體檢者。

高血壓需要減少蛋白尿和控制血壓，推薦膳食限鹽目標(biāo)5g/d(鈉2000mg/d)，比單用雙阻滯劑(纈沙坦320mg/d，賴諾普利40mg/d)更有效。這些發(fā)現(xiàn)支持患者和專業(yè)人士減少鈉攝入的共同努力[12]?？傊?，要實(shí)現(xiàn)人們限鹽降壓防控并發(fā)癥的目標(biāo)，經(jīng)常檢測(cè)簡(jiǎn)單實(shí)用的尿電解質(zhì)肌酐比和尿TPCR，是一種行之有效的方法。

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(修回日期：2015-01-23)

Application of Urinary Electrolyte/Creatinine Ratio, Urinary Total Protein/Creatinine Ratio In Healthy People and Hypertensive Patients.

YeGuiyun,HuWangping,ChiXidi,etal.

DepartmentofLabMed,FujianMedicalUniversityAffiliatedNanpingFirstHospital,Fujian353000,China

Objective To investigate the salt intake of people by urine electrolytes/creatinine ratio calculating dietary salt and the application of urine electrolytes/creatinine ratio and urinary total protein/creatinine ratio on healthy people and hypertension. Methods Urinary sodium, urinary potassium, urine total protein and fasting serum lipids were detected in 948 (842 cases > 50 years old) healthy people and 616 hypertensive Patients, and Urinary Sodium /Creatinine Ratio(USCR), urinary potassium creatinine ratio, urinary sodium/potassium (Na+/K+), urinary protein creatinine ratio (TPCR) and apoB/apoA1 were calculated. Results Urine TPCR of 50 to 60 years group showed significant difference compared to > 70 years group by age grouping in 948 participants (P= 0.000). Urine salt and urine potassium of female showed obvious difference compared to male in 842 cases >50 years healthy people(P= 0.000). Urine TPCR, urine Na/K and urine salt were significantly highter in hypertension group than healthy group(P= 0.000). Urine salt, Na+/K+and TPCR in different levels of hypertension were significantly difference (P= 0.000). Urine TPCR was positively correlated with urine Na+/K+and USCR by linear correlation analysis in 616 hypertensive patients. Along the age escalating, urine TPCR increased gradually in figure, urine TPCR and urine Na+/K+were significantly higher in hypertension than health. Conclusion Urine electrolytes/creatinine ratio is simple and effective to reflect the salt intake. Urine TPCR is closely related with hypertension upgrading and age escalating.

Urinary electrolyte/creatinine ratio；Urinary protein/creatinine ratio； Urinary Na+/K+；Hypertension；Dietary sodium intake

353000 福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院(葉桂云、池細(xì)弟、張忠源、王凱、張永平);350025 中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院(胡望平)

R446

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.041

2015-01-05)