丁曉東 孫鵬 張勇 趙彥 陳曉東

腦梗死患者同側(cè)頸動脈顱外段狹窄的血管內(nèi)治療

丁曉東1孫鵬1張勇2趙彥1陳曉東1

目的探討腦梗死患者顱外段頸動脈狹窄血管內(nèi)支架治療的安全性、中短期療效和適應(yīng)證的掌握。方法回顧性分析2009年1月至2014年12月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)科收治的行血管內(nèi)支架治療的顱外段頸動脈狹窄的病例，對其中106例既往有腦梗死患者的資料進行了研究，分析其臨床特點、治療方法及預(yù)后。結(jié)果106例患者120個支架均置放滿意。術(shù)后并發(fā)腦出血3例；支架內(nèi)血栓形成2例；低血壓、心動過緩6例；血管痙攣11例；消化道應(yīng)激性出血1例；再狹窄8例，無腦梗死事件發(fā)生。除1例腦出血死亡、8例再狹窄外，其余97例患者中短期療效滿意。對83例患者隨訪3月至5年，未出現(xiàn)相關(guān)腦缺血癥狀或新發(fā)腦梗死。結(jié)論血管內(nèi)治療頸動脈狹窄安全有效，適合既往存在腦梗死的患者；對此類患者應(yīng)更慎重地個體化地評估手術(shù)風險，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證；圍手術(shù)期的綜合處理措施是防治并發(fā)癥的關(guān)鍵。

腦梗死；頸動脈狹窄：腦卒中；支架；血管內(nèi)治療

【key words】Cerebral infarction;Carotid stenosis;Cerebrovascular disorder;Stenting; Endovascular treatment

腦卒中已躍居人類主要死因的第二位[1]，其中缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)占85%以上。頸動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性卒中事件的主要原因[2-3]。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的巨大進步，頸動脈狹窄的血管內(nèi)支架治療(percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS)已得到廣泛認同和應(yīng)用[4-6]。近年來一些多中心的大樣本研究結(jié)果相繼公布，進一步明確了PTAS的地位，但目前對既往腦梗死患者采用頸動脈支架置入進行干預(yù)治療的報道仍然不多[7-8]。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析自2009年1月至2014年12月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)科收治的顱外段頸動脈狹窄的患者218例，其中經(jīng)影像學(xué)證實既往有腦梗死的106例患者資料。男68例，女38例，男∶女=1.79∶1。年齡40～78歲，平均68.3歲。其中8例患者雙側(cè)頸動脈狹窄分期行PTAS治療?；颊吲R床表現(xiàn)：均有腦梗死史。無局灶定位征，頸動脈系短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)發(fā)作者50例；有不同程度的失語、肢體運動障礙39例；無癥狀查體發(fā)現(xiàn)17例。本組不包含大動脈炎、肌纖維發(fā)育不良等患者。入院檢查：所有病例術(shù)前均行頸部超聲波、頭顱CT及主動脈弓+全腦血管造影檢查。超聲檢查需明確血流速度、斑塊回聲、了解斑塊是否穩(wěn)定。48例行經(jīng)顱多普勒檢查；62例行頸部高分辨MR檢查，進一步明確斑塊穩(wěn)定性、潰瘍、斑塊內(nèi)出血情況。67例患者行頭顱MR彌散加權(quán)明確梗死灶分期，灌注成像11例。全腦血管造影證實存在一處狹窄者69例，兩處或兩處以上狹窄者37例，25例合并潰瘍形成，平均狹窄程度為(82±16)%。單純頸內(nèi)動脈狹窄83處，頸總動脈狹窄10處，頸動脈分叉部狹窄27處。在頸動脈狹窄超過85%的33例中，同側(cè)大腦前、中動脈顯影明顯較對側(cè)延遲，淺淡。全部病例術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)證實存在不同類型的陳舊性腦梗死：多發(fā)腔隙性梗死70例，局限性小灶狀梗死23例，中等程度的片狀梗死13例，不包含新鮮梗死、大面積梗死病例。

二、治療方法

全部使用腦保護裝置，均采用自膨式支架。經(jīng)DSA造影確認需行支架成形治療后，根據(jù)NASCET法測量頸動脈狹窄程度，符合血管成形及支架植入標準的準備手術(shù)。對于CAS并無統(tǒng)一的標準，現(xiàn)階段推薦治療標準為NASCET標準[9]?；颊咝g(shù)前均進行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分。

先將導(dǎo)引管在交換導(dǎo)絲輔助下送入頸動脈近端相對固定在頸5～6椎體水平。根據(jù)狹窄的角度和程度選擇不同的腦保護裝置并在路徑圖的指引下，將其送到頸內(nèi)動脈破裂孔外口的水平。沿導(dǎo)絲導(dǎo)入擴張球囊將狹窄段的頸內(nèi)動脈擴大到4～6 mm，撤出擴張球囊。送入自膨式支架(Precise，Protege，Wallstent)，當完全釋放支架后撤出支架推送器。復(fù)查頸動脈正側(cè)位造影，觀察成形后的頸動脈形態(tài)是否滿意以及顱內(nèi)大腦中動脈和前動脈顯影是否良好，除外術(shù)中有栓子脫落，再撤出保護裝置。

圍手術(shù)期處理：術(shù)前口服氯吡格雷75 mg/d，腸溶阿司匹林100～200 mg/d，阿托伐他汀40 mg/d，共5～10 d，若有房室傳導(dǎo)阻滯或竇性心動過緩，支架置入之前預(yù)先靜推阿托品或預(yù)置臨時起搏器。術(shù)后嚴密觀察心電變化，如果出現(xiàn)心動過緩等情況，及時應(yīng)用阿托品糾正。嚴密監(jiān)測血壓，將血壓控制在正常的低值。應(yīng)用肝素(12 500 U/d)持續(xù)靜脈滴注共2 d。術(shù)后繼續(xù)抗血小板、降脂治療2年以上。

結(jié)果

106例患者120個支架均置放滿意。支架釋放后即刻造影顯示：狹窄段頸內(nèi)動脈直徑均得到理想擴大，104側(cè)(86.7%)擴大至正常的60%以上，16側(cè)(13.3%)超過40%?；紓?cè)動脈顯影時間延長改善明顯，動力性灌注不足所致顯影淺淡得以糾正(圖1)。術(shù)后1周NIHSS評分106例中85例(80.2%)有不同程度的下降，20例(17.0%)無明顯變化，2例(1.9%)升高，1例腦出血(0.9%)死亡。術(shù)后1個月復(fù)查NIHSS評分均有不同程度的下降，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

術(shù)后并發(fā)腦出血3例：1例為術(shù)后數(shù)小時內(nèi)顱內(nèi)出血，2例為術(shù)后第3天出血。出血后要使用魚精蛋白中和肝素、止血等對癥處理必要時行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。經(jīng)積極搶救，2例留有輕微神經(jīng)功能障礙出院(圖2、3)，1例因呼吸循環(huán)衰竭死亡。

支架內(nèi)急性血栓形成2例：分別在術(shù)后3～6 d發(fā)現(xiàn)失語及偏側(cè)肢體無力，急診造影見支架內(nèi)血流欠通暢，同側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈充盈緩慢，考慮支架內(nèi)新鮮血栓形成。

圖1 患者手術(shù)前后顱內(nèi)血流灌注對比

圖2 患者術(shù)前及術(shù)后CT頭顱成像

立即用300 000 μ尿激酶溶于100 ml生理鹽水，在頸內(nèi)動脈起始部30 min內(nèi)緩慢注入。行接觸性溶栓后完全再通，1例無后遺癥，1例遺留不全運動性失語。

低血壓、心動過緩11例：支架成形術(shù)中，11例在擴張狹窄、置放支架時心率降至43～50次/min伴低血壓，立即給予阿托品0.5～1.0 mg靜推(必要時重復(fù))或加用異丙腎上腺素緩慢靜滴。絕大多數(shù)病人心率即可提升，2例患者術(shù)后1～2 d心率仍持續(xù)在50次/分鐘左右，手術(shù)當日入睡后明顯，口服阿托品、沙丁胺醇鞏固效果。

術(shù)中血管痙攣11例多因?qū)Ыz、保護傘支撐等刺激而引起，一般不需特別處理，10 min左右可自行緩解[11]，必要時通過導(dǎo)引管動脈給予5～10 mg罌粟堿。

消化道應(yīng)激性出血1例：在術(shù)后1 d出現(xiàn)應(yīng)急性潰瘍并上消化道出血，采用制酸、止血，暫時停用抗血小板藥物1周，病情緩解。

有一例患者因發(fā)作性頭暈、左側(cè)肢體無力3月余就診。既往頭顱CT示：右側(cè)顳枕葉腦梗死。入院行頭顱MR1示：右側(cè)顳枕葉亞急性-慢性期梗死灶伴出血；腦內(nèi)多發(fā)缺血灶、軟化灶。全腦血管造影見：右側(cè)頸內(nèi)動脈極度狹窄，顱內(nèi)段充盈緩慢；右側(cè)大腦中顯影不佳，右側(cè)大腦前未見顯影。經(jīng)評估，筆者認為該患者術(shù)后并發(fā)腦實質(zhì)出血的風險極大，故放棄手術(shù)，轉(zhuǎn)內(nèi)科保守治療(圖4)。

圖3 患者行全腦血管造影及支架成形術(shù)影像表現(xiàn)

再狹窄8例：本組隨診中復(fù)查腦血管造影證實再狹窄8例(狹窄≥50%)，行二次支架植入術(shù)。再狹窄率6.67%。除1例腦出血死亡、8例再狹窄外，其余97例患者中短期療效滿意。對87例患者隨訪3月至5年，未出現(xiàn)支架相關(guān)腦缺血癥狀或腦梗塞，證實PTAS對防治同側(cè)腦卒中是有益的[12-13]。門診或電話隨診，方法選取為頸部超聲(峰值血流速度＞280 cm/s，提示支架內(nèi)再狹窄)、腦血管造影、顱腦CT、MR。內(nèi)容主要包括手術(shù)相關(guān)性死亡、術(shù)側(cè)手術(shù)相關(guān)性卒中及術(shù)后再狹窄等進行NIHSS評分。

討論

一、腦梗死病人的術(shù)前評估和手術(shù)時機

腦卒中發(fā)病率不斷增高，已由人類主要死因的第三位躍居到第二位，頸動脈粥樣硬化性狹窄是腦梗塞事件的主要原因之一。在頸動脈狹窄達70%以上的病人中，無論癥狀有無，每年都會有相當?shù)牟∪税l(fā)生腦梗塞[14]。目前對此的治療主要依靠常規(guī)的內(nèi)科藥物保守治療、外科頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、以及神經(jīng)介入經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)等三種方法。近年來的共識是：安全和最有效的方法首推頸動脈內(nèi)膜剝脫(carotid endarterectomy，CEA)術(shù)和血管內(nèi)支架成形術(shù)[5,15-17]。CEA在早期是解決頸動脈狹窄主要辦法，其手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率約5%～14%，且有諸多禁忌癥，許多病人不能耐受或難以實施手術(shù)。PTAS由于其難以替代的微創(chuàng)性，禁忌證相對較少，且適合于CEA不能實施的高分叉部位狹窄，同時得益于神經(jīng)介入器材的巨大進步，已可以處理狹窄95%以上的病變[18]，而逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。美國卒中協(xié)會(American stroke association，ASA) 2011年的指南中指出：支架成形術(shù)可以作為CEA的替代療法[6]，用于治療頸動脈狹窄。雖然PTAS神經(jīng)系統(tǒng)總并發(fā)癥僅為2%～6.8%，但往有腦梗死患者的并發(fā)癥可能會更高[19]，特別是PTAS術(shù)后梗死區(qū)域的出血。

PTAS手術(shù)適應(yīng)證可見有關(guān)文獻[5,15,19]。腦梗死患者的血管內(nèi)支架成形術(shù)適應(yīng)證和一般患者的適應(yīng)癥并無二致，但筆者認為有腦梗死患者的手術(shù)適應(yīng)證宜放寬，即腦梗死高度可疑與同側(cè)狹窄、斑塊、潰瘍有關(guān)時，即使病人無相應(yīng)區(qū)域缺血癥狀、狹窄率不到70%也應(yīng)行PTAS。術(shù)后梗死區(qū)域的出血風險，是行血管內(nèi)治療時重點評估問題。因此在關(guān)注狹窄程度、斑塊性質(zhì)以及顱外段血管情況時，還應(yīng)特別關(guān)注顱內(nèi)血管的情況，術(shù)前應(yīng)對腦血管進行全面評估，對腦組織的供血及代償、灌注等情況進行綜合評價。目前可用于評價腦組織灌注情況的檢查較實用的有灌注CT、氙CT、灌注MR、PET、SPECT、DSA。

筆者的經(jīng)驗是術(shù)前有明顯灌注不足、造影見同側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段充盈嚴重不良者，支架置入后因顱內(nèi)血流灌注速度顯著增加，將會大大增加術(shù)后腦出血的機會[20]。

腦梗死后多久可以進行PTAS？Wylie等[21]指出腦梗死后存在一個時相，在此期間恢復(fù)血流可引起致命性出血，使相對“溫柔”的缺血性梗死變成兇險的出血性梗死。梗塞后患者的血腦屏障修復(fù)需要3周的時間，一般認為腦梗死1月后進行頸動脈支架治療是安全的。本組資料出血的3例，2例是小片狀腦梗死2～3月后手術(shù)，1例是右側(cè)放射冠區(qū)腔隙梗死后兩年，仍出血，說明術(shù)前綜合評估至關(guān)重要。

二、手術(shù)操作中的體會

關(guān)于支架：本組患者全部采用自膨式支架。支架選擇要根據(jù)血管的具體情況和斑塊的性質(zhì)來確定。動脈粥樣硬化性斑塊根據(jù)質(zhì)地可分為：軟斑塊、硬斑塊、混合型斑塊。Precise和Protege的使用體會是柔軟、順應(yīng)性好，當狹窄的頸內(nèi)動脈彎曲明顯或有成角時其貼覆良好；Wallstent較硬、支撐力好，當球囊預(yù)擴張無明顯阻力，擴張的球囊在斑塊處不成角，考慮軟斑塊可能性大，因這種斑塊擴張后回彈明顯，可選擇支撐力強的Wallstent支架。

圖4 一例放棄手術(shù)的患者影像學(xué)檢查

關(guān)于球囊預(yù)擴張和后擴張：當狹窄處直徑小于3.5 mm時，均行球囊預(yù)擴張，目的在于既預(yù)防支架推送器撤出困難，又可以避免支架置入后，斑塊的軟質(zhì)部分受擠壓進入支架內(nèi)造成急性閉塞。在預(yù)擴張時，只要球囊充分擴張(無局限性狹窄)，無論擴張后造影殘余狹窄是多少，都表明預(yù)擴成功需撤出球囊導(dǎo)管，一般預(yù)擴一兩次即可，不作多次擴張，減少斑塊脫落、形成血栓、血管內(nèi)膜損傷等并發(fā)癥的機會。盡量避免后擴張，如需后擴張，一定十分慎重，因為在后擴張時支架的網(wǎng)眼對斑塊有切割作用，球囊撤出后軟斑塊可能會突入支架內(nèi)，還可能造成支架斷裂。本組1例急性支架內(nèi)閉塞患者，在溶栓中證實是在支架成形不滿意的情況下做了后擴張，軟質(zhì)斑塊因后擴張受擠壓進入支架腔內(nèi)形成閉塞的。所以，當MR或超聲提示斑塊系軟性或有出血等不穩(wěn)定因素時，盡量不采用后擴張的方法。

關(guān)于保護傘：本組全部使用保護傘，多項報道證實，抗栓子保護裝置能有效預(yù)防血管成形術(shù)過程中的斑塊碎屑脫落進入顱內(nèi)[22]。EV3 Spider保護傘先端柔軟纖細易導(dǎo)引通過狹窄，且順應(yīng)性良好較少引起血管痙攣。對于個別狹窄嚴重的病例，可先用小球囊低壓預(yù)擴張(一般使用2 mm)后再置保護傘。支架釋放后復(fù)查頸動脈正側(cè)位造影，觀察滿意后再撤出保護傘，可最大化的網(wǎng)住沖下的細小碎屑。在保護傘回收的過程中，如造影懷疑保護傘內(nèi)有大量栓子，可以采用部分回收技術(shù)，避免過度擠壓傘內(nèi)栓子，造成傘內(nèi)栓子的破碎、溢出。這種回收方式存在一定風險，務(wù)必避免保護傘與支架的過分摩擦。

三、嚴重并發(fā)癥的防治

人們早就認識到，腦梗死區(qū)由于結(jié)構(gòu)的改變，血腦屏障損害，梗死組織和半暗帶動脈壁間隙聯(lián)合薄弱，容易出現(xiàn)血管破裂和腦水腫，一旦再灌注易損傷出血。術(shù)中術(shù)后的再灌注損傷及高灌注狀態(tài)是腦出血的重要原因[23-24]。其機理是高度狹窄的病變解除后，遠端側(cè)枝循環(huán)又不好，腦組織的血流量特別是同側(cè)的血流量顯著的增加，大大超過了代謝需要，造成腦水腫甚至使長期處于低灌注的毛細血管破裂造成致命的腦出血。對于該類患者從術(shù)前開始就要很好的控制血壓，術(shù)中球囊擴張、術(shù)后更要嚴格控制血壓。不用球囊過分擴張，支架置入后不追求形態(tài)學(xué)上的過分“完美”。一旦發(fā)生腦出血要立即中和肝素，密切觀察出血情況，及時行血腫引流或開顱手術(shù)。事實上，腦血管直徑即使是很小程度的增加，腦血流量也能得到明顯的改善。不過分擴張，還能減少血管壁平滑肌細胞損傷、內(nèi)皮細胞過度增生的機會，防止早期再狹窄[25]。術(shù)后腦出血多發(fā)生在手術(shù)同側(cè)，特別是原有腦梗死部位，甚至還可發(fā)生在手術(shù)對側(cè)。目前對此類出血尚無預(yù)測標準，我們認為術(shù)后可能發(fā)生腦出血的高危因素有：雙側(cè)重度或極度狹窄；一側(cè)閉塞，另一側(cè)重度狹窄；大面積梗死或梗死累及兩個腦葉及以上；往有梗死后出血、遷延恢復(fù)慢者；近期腦梗死；雙側(cè)同時手術(shù)；術(shù)前灌注明顯低下、側(cè)支循環(huán)不良，術(shù)后腦血流量顯著增加者；腦血管淀粉樣變性、代謝綜合征、高齡、惡性高血壓、長期糖尿病患者、接受抗凝治療等。

腦出血是PTAS術(shù)后最嚴重的致命性的并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)對腦組織的供血及代償、灌注等情況進行全面評價；注重嚴密監(jiān)測、控制血壓等圍手術(shù)期的綜合處理；術(shù)后防治高灌注綜合征的發(fā)生，對于防止腦出血具有十分重要的意義[26-27]。由于重視了上述處理，近3年來未再出現(xiàn)術(shù)后出血的病例。

對癥處理低血壓，勿使血壓持續(xù)過低，以免發(fā)生心內(nèi)膜下心肌缺血。心肌梗死屬于PTAS的并發(fā)癥，有學(xué)者認為狹窄與冠心病合并存在的情況高達50%～70%[10]。(1)栓子脫落，栓子脫落的的風險始終存在于手術(shù)的各個階段，特別是在球囊擴張和支架釋放時，斑塊脫落幾乎不可避免，再就是支架壁上、輸送導(dǎo)管、血管壁上都可能存在游離及附壁栓子，這些栓子一旦導(dǎo)致腦梗死往往致殘，甚至死亡。(2)血栓形成，手術(shù)過程中的各項操作都可能造成血栓形成。(3)術(shù)中灌注不足，也可能導(dǎo)致血管遠端血栓形成，如動脈暫時阻斷、低血壓、心動過緩等原因。因此一定要注重圍手術(shù)期的處理，術(shù)中肝素化要充分。盡量應(yīng)用保護傘，支架釋放后不要急于回收保護傘，待反復(fù)沖洗、造影觀察后再回收，以求最大化的捕獲游離及附壁栓子。目前保護傘的應(yīng)用，很大程度上降低了栓子脫落的風險，也僅是降低而已[7]。栓子脫落依然是可發(fā)生于手術(shù)各個階段的嚴重并發(fā)癥。脫落后雖經(jīng)治療，其致殘率仍有10%，甚至死亡。一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成要立即行動脈內(nèi)導(dǎo)管接觸性溶栓。本組病例中除支架內(nèi)急性血栓形成2例外無其他缺血事件發(fā)生，可能與筆者重視了上述操作有關(guān)。

綜上所述，本組患者總體療效滿意，頸動脈支架置入術(shù)是一種安全有效的方法，適合腦梗死患者顱外段頸動脈狹窄的治療[26]。術(shù)前總體評估，術(shù)中規(guī)范操作，圍手術(shù)期的綜合處理，才能最大程度的防止并發(fā)癥的發(fā)生。

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Endovascular treatment of cerebral infarction patients ipsilateral extracranial carotid artery stenosis

Ding Xiaodong1,Sun Peng1,Zhang Yong2,Zhao Yan1,Chen Xiaodong1.
1Department of Neurosugery,2Department of Neurology,The Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao 266000,China

Zhao Yan,Email:36688416@qq.com

ObjectiveTo evaluate the safety,middle or short-term effect and indication of the endovascular treatment for ischemic stroke patients with extracranial carotid stenosis.MethodsThe clinical data of Affiliated Hospital of Qingdao University from June 2009 to December 2014 with percutaneous transluminal angioplasty and stenting for extracranial carotid artery stenosis cases were retrospectively reviewed，from which 106 cases of ischemic stroke in the past were selected to study. And summarized the information including operation opportunity,operation experience,serious complications such as cerebral hemorrhage and secondary ischemic stroke.Their clinical features，method of treatments and prognosis were analyzed Specially.ResultsThe placement of 106 cases with 120 stents was satisfaction.Cerebral hemorrhage occurred in 3 cases;thrombosis following stent placement in 2,hypotension and bradycardia in 6,vasospasm in 11,gastrointestinal stress bleeding in 1,restenosis occurred in 8,no cerebral infarction occurred after operation.Apart from one case of death cerebral hemorrhage,8 of restenosis.The remaining 97 patients,middle or short-term results were satisfactory. Eighty-three cases were followed up for 3 months to 5 years,no ischemic attack and cerebral infarction occurred.ConclusionThe satisfactory effect and safety were achieved in the therapy of carotid stenosis by percutaneous transluminal angioplasty and stenting,Angioplasty and stenting may improve the cerebral hemodynamics of patients with severe/moderate internal carotid artery stenosis.it is suitable for previous ischemic stroke patients;We must be individualized to more carefully assess these patients'surgical risk,strictly adhere to the indications of surgery，and general measures is the key of preventing the complications during the perioperative period.

2014-11-23)

(本文編輯：楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.03.008

山東省高層次衛(wèi)生科技人才海內(nèi)外培訓(xùn)專項經(jīng)費資助；青島市科技發(fā)展計劃(07-2-1-12-nsh-2)

266000青島，青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科1、青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2

趙彥，Email：36688416@qq.com

丁曉東,孫鵬,張勇,等.腦梗塞患者同側(cè)頸動脈顱外段狹窄的血管內(nèi)治療[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015, 1(3):152-157.