葛云飛 胡群亮 蔣顯峰 高培龍 張民 令狐海瑞 王偉 薄寅 周星 張賽

探討重型顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的治療方案

葛云飛 胡群亮 蔣顯峰 高培龍 張民 令狐海瑞 王偉 薄寅 周星 張賽

目的探討治療重型顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)后合并創(chuàng)傷后腦積水(PTH)患者的不同手術(shù)方案。方法回顧性分析89例重型顱腦創(chuàng)傷患者行開顱去骨瓣減壓后合并創(chuàng)傷后腦積水的臨床資料。以手術(shù)方式不同分為：早期組即早期行腦室-腹腔分流術(shù)(VPS)+顱骨修補術(shù)17例；延期組即延期行腦室-腹腔分流術(shù)(VPS)+顱骨修補術(shù)22例；先行VPS再行顱骨修補術(shù)組31例(先VPS組)，先行顱骨修補術(shù)再行VPS組19例(后VPS組)。結(jié)果早期組、延期組、先VPS組和后VPS組治療有效率分別為88.2%、86.4%、90.3%、89.5%，四組之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；且各組并發(fā)癥中分流堵管率并無差異(P＞0.05)；早期組頭皮感染發(fā)生率明顯高于先行VPS組(17.6%VS 6.5%)，先VPS組及后行VPS組術(shù)后硬膜下積液或血腫發(fā)生率(分別為3.2%和5.2%)均明顯低于早期組及晚期組(分別為11.76%和9.09；P＜0.05)。結(jié)論針對重型顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)后引起的創(chuàng)傷后腦積水患者，早期、晚期及先VPS組、后VPS組治療方案選擇無差異，手術(shù)方案的選擇益于以患者病情而行。

重型顱腦創(chuàng)傷；創(chuàng)傷后腦積水；顱骨修補術(shù)；硬膜下積液；手術(shù)方案

去骨瓣減壓術(shù)是一種積極有效緩解重型顱腦創(chuàng)傷引起顱內(nèi)血腫、彌漫性腦腫脹、腦挫裂傷等引起顱內(nèi)壓增高的有效治療措施[1]，其創(chuàng)傷后腦積水合并顱骨缺損為常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0%～45%[2]。Grossman等[3]認為，創(chuàng)傷后腦積水的發(fā)病率可達29%～72%。選擇何種手術(shù)方式治療在神經(jīng)外科領(lǐng)域依然爭議較大。本文回顧武警后勤學院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院自2009年6月至2014年8月收治的89例重型顱腦創(chuàng)傷去骨瓣解壓術(shù)后合并的創(chuàng)傷后腦積水患者的臨床資料，針對不同術(shù)式的臨床效果及并發(fā)癥進行分析和探討，確立最佳診療方案。

資料與方法

一、臨床資料

病例納入標準如下：1.腦挫裂傷合并硬膜下血腫、彌漫性腦腫脹、腦挫裂傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫等；2.顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓面積在(8×9) cm～(12×15)cm范圍，均為大范圍缺損，以術(shù)后1～6個月為患者統(tǒng)計時間；3.頭部CT或MRI檢查提示側(cè)腦室擴張，以Evan's index來表示，即在CT掃描的一個層面兩側(cè)側(cè)腦室額角間最大距離與同一層面兩側(cè)顱骨內(nèi)板的距離之比≥0.3，在腦積水合并硬膜下積液時采用改良側(cè)腦室額角指數(shù)(mFHI)法測量側(cè)腦室是否擴大(或)出現(xiàn)側(cè)腦室額角周圍滲出、第三腦室圓鈍等(擴大的腦室可用)；4.神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)進行性惡化，或神經(jīng)功能恢復受影響，以神志淡漠、認知障礙或存在括約肌功能障礙及步態(tài)不穩(wěn)等其中一項臨床癥狀；5.排除腦萎縮等其他因素引起的腦室擴大。

二、患者分組

早期同時行腦室-腹腔分流術(shù)(ventriculoperitoneal shunt，VPS)和顱骨修補術(shù)17例(以去骨瓣減壓術(shù)后≤3個月)，其中男13例，女4例；年齡19～58歲，平均(45.32±1.5)歲；術(shù)前GCS評分5～7分3例，8～12分13例，13～15分1例；平均顱骨缺損面積(211.3± 16.7)cm2。

延期同時行VPS和顱骨修補術(shù)22例(以去骨瓣減壓術(shù)后≥3個月)，其中男16例，女6例；年齡23～61歲，平均(48.61±2.3)歲；術(shù)前GCS評分5～7分10例，8～12分11例，13～15分1例；平均顱骨缺損面積(213.8±15.7)cm2。先行VPS再行顱骨修補術(shù)(先VPS組)31例，其中男28例，女3例；年齡22～59歲，平均(34.6±5.5)歲；術(shù)前GCS評分5～7分12例，8～12分15例，13～15分4例；平均顱骨缺損面積(217.5± 15.2)cm2。先行顱骨修補術(shù)再行VPS(后VPS組)19例，其中男18例，女1例；年齡24～56歲，平均(36.2± 5.1)歲；術(shù)前GCS評分5～7分3例，8～12分7例，13～15分9例；平均顱骨缺損面積(198.3±14.3)cm2。四組患者在性別、年齡、術(shù)前GCS評分及顱骨缺損面積方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

三、手術(shù)方法

所有患者手術(shù)材料均選用Medtronic自動調(diào)壓分流管及Medtronic電腦塑型鈦板，分流術(shù)前均行腰椎穿刺術(shù)測壓并檢查腦脊液。分流管腦室端均放置于側(cè)腦室額角，優(yōu)先考慮非優(yōu)勢半球；如非優(yōu)勢側(cè)顱骨缺損則放置于側(cè)腦室優(yōu)勢側(cè)額角。腹端以腹腔鏡為輔助工具置管，將分流管末端置于肝膈間隙。顱骨修補術(shù)均采用鈦板覆蓋式修補法，根據(jù)顱骨三維CT及Medtronic電腦塑型鈦板，周邊略大于骨窗約2 mm，消毒后備用，沿原手術(shù)切口或按顱骨缺損大小作皮瓣，緊貼帽狀腱膜的下層仔細分離肌肉與硬膜，避免硬膜損傷，鈦釘固定后平整鈦板邊緣，并懸吊硬膜。早期以及延期組均以先分流再修補。

四、療效評估標準

以出現(xiàn)以下指標中任意一項為手術(shù)有效：1.根據(jù)腦積水評分表[4]對分流術(shù)前后癥狀進行評分，術(shù)后評分減低2分；2.復查頭顱CT提示腦室系統(tǒng)縮小，腦室周圍水腫改善；3.參考GOS以及KPS評分。以出現(xiàn)以下指標中任何兩項為分流過度：1.典型體位性頭痛；2.顱內(nèi)壓＜70 mmH2O；3.術(shù)后1周復查頭顱CT提示硬膜下血腫或積液。以出現(xiàn)過度分流、術(shù)后發(fā)熱、分流管堵管、頭皮感染、腦脊液漏、硬膜下積液或血腫等并發(fā)癥為統(tǒng)計指標。

五、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行分析，顱骨缺損面積等計量資料以表示，采用方差分析；發(fā)生例數(shù)等計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、臨床療效評估

4組患者全部隨訪，無失訪病例。分流管腦室端位于腦室內(nèi)，位置良好(圖1)。4組之間的療效評估差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 各組患者手術(shù)后療效[例(%)]

二、并發(fā)癥情況

在早期組頭皮感染發(fā)生率明顯高于先行VPS組(17.6%vs 6.5%)，先VPS組及后行VPS組術(shù)后硬膜下積液或血腫發(fā)生率(分別為3.2%和5.2%)均明顯低于早期組及晚期組(分別為11.76%和9.09；P＜0.05)。各組手術(shù)療效及并發(fā)癥比較，見表2、圖2。

表2 各組患者并發(fā)癥比較(例)

圖1 早期組顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療前后頭顱CT圖

討論

重型顱腦創(chuàng)傷常需開顱清除血腫并去骨瓣減壓以緩解顱內(nèi)壓增高，盡管去骨瓣減壓能夠有效地降低顱內(nèi)壓，減少對腦干生命中樞的壓迫，增加減壓側(cè)的腦灌注壓和腦血流，但手術(shù)本身可能造成的創(chuàng)傷以及術(shù)后的各種并發(fā)癥都會對患者的預后產(chǎn)生不利影響，加之顱腦缺乏完整的顱骨保護，大氣壓通過松弛的皮瓣作于腦組織，使得去骨瓣側(cè)腦脊液循環(huán)動力學紊亂和腦血流灌注壓的下降，增加了腦組織代謝紊亂及潛在的腦組織功能損傷，這些改變阻礙了患者的神經(jīng)功能的恢復[5]。Segal等[6]報道，患者顱骨缺損部位的平均血流速度減慢，脈動指數(shù)增高，提示血流速度減慢與顱骨缺損面積有關(guān)，缺損面積越大，顱內(nèi)壓越低，腦血流速度越慢，引起顱內(nèi)微循環(huán)缺血、缺氧，影響腦組織與血液間的物質(zhì)交換和顱內(nèi)壓的生理平衡，導致腦功能紊亂。Winkler等[7]對顱骨缺損患者行腦脊液(CSF)動力學、腦血管儲備能力及腦葡萄糖代謝方面研究，發(fā)現(xiàn)CSF動力學有不同程度紊亂、腦血管儲備能力下降、腦葡萄糖代謝減少。

圖2 先行VPS組及后行VPS組顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)治療前后頭顱CT圖

創(chuàng)傷后腦積水是去骨瓣減壓術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，以交通性腦積水為多見，常發(fā)生于去骨瓣減壓術(shù)后3周～6個月。顱腦創(chuàng)傷致腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下隙出血加上手術(shù)操作引起的蛛網(wǎng)膜粘連和壞死的腦組織堵塞蛛網(wǎng)膜下隙，導致腦脊液吸收障礙，而繼發(fā)腦積水[8]。其另一原因可能為手術(shù)減壓后顱骨缺損，尤其是大面積顱骨缺損破壞了顱腦正常合理的平衡，使顱腔容積處于可變狀態(tài)，造成腦組織移位、變形、腦室擴大，腦實質(zhì)內(nèi)的水分流嚴重紊亂，影響腦脊液的產(chǎn)生、循環(huán)和吸收，誘發(fā)或加重創(chuàng)傷后腦積水。其可能機制為：1.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(tSAH)主要由于外傷后顱內(nèi)橋靜脈及腦表面血管損傷造成，常與腦挫裂傷、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫相關(guān)。腦脊液中血性成分、壞死的腦組織、膠質(zhì)細胞增生等可阻塞中腦導水管、第四腦室、基底池以及蛛網(wǎng)膜粒的絨毛孔等影響腦脊液循環(huán)，晚期(2周后)由于SAH的分解產(chǎn)物尤其是含鐵血黃素、膽紅質(zhì)的刺激造成蛛網(wǎng)膜的粘連阻礙了腦脊液的循環(huán)和吸收，加之手術(shù)牽拉、無菌性炎癥等增加了蛛網(wǎng)膜粘連的幾率[9]；2.去骨瓣減壓術(shù)后，大氣壓通過皮膚直接作用于腦皮層，可造成腦組織移位、變形，影響腦脊液、腦血液循環(huán)；3.去骨瓣減壓術(shù)后，大氣壓直接壓迫大腦淺靜脈，使上矢狀竇壓力升高，導致腦脊液回吸收減少[10]。當創(chuàng)傷后腦積水形成后，因腦室系統(tǒng)擴張，擠壓腦組織使其嵌頓在骨窗中，進一步加重腦組織繼發(fā)性損傷；所以，創(chuàng)傷后腦積水是多重因素、多種機制共同作用造成的。

本臨床研究項目中，在早期組并發(fā)癥中頭皮感染以及硬膜下積液或血腫發(fā)生率相對于其他組高，但腦脊液漏及分流堵管發(fā)生率并沒有如相關(guān)文獻報道所述的發(fā)生率高[11]，在早期顱骨缺損區(qū)的硬腦膜或纖維組織尚不完整，術(shù)中分離困難，易分離損傷腦組織，由于一般先行VPS術(shù)，釋放腦脊液使突出腦組織復位，容易造成腦組織急速回縮，使腦表面與硬膜或纖維組織間血管拉斷破裂導致硬膜下血腫，兩個手術(shù)同時進行，手術(shù)時間增加，無疑增加了手術(shù)感染的風險，分離過程中過度牽拉頭皮使得腦組織移位，也對神經(jīng)功能恢復不利。所以，為避免硬膜下積液或血腫的發(fā)生建議盡可能腹分壓力泵接近顱內(nèi)壓；同時可根據(jù)患者營養(yǎng)狀況給予血漿、白蛋白等輔助手段增加免疫力，并合理使用抗生素預防感染的發(fā)生。延期組并發(fā)癥相對均衡，除硬膜下積液或血腫發(fā)生率高于先行VPS組及后行VPS組外，無特殊。分析原因可能為手術(shù)過度分流或分流不足，腦組織凹陷或突出，給顱骨修補剝離頭皮與硬膜或纖維組織造成困難。硬膜或纖維組織剝離破裂，導致硬膜下或蛛網(wǎng)膜下出血可能，繼發(fā)性引起血性物質(zhì)或破碎腦組織可引起硬膜下血腫、發(fā)熱、堵塞引流管等情況的發(fā)生。盡管同期手術(shù)增加了VPS術(shù)與修補術(shù)的協(xié)同療效，實現(xiàn)了盡早恢復顱腔解剖形態(tài)以及保護神經(jīng)系統(tǒng)，減少多次手術(shù)和麻醉可能引起的風險，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

先行VPS組中腦脊液漏、頭皮感染以及硬膜下積液或血腫發(fā)生率最低，且并過度分流發(fā)生率并不高，可能因為緩解膨出的腦組織，皮膚與硬腦膜粘連減少，降低修補術(shù)時分離困難，減少形成死腔的發(fā)生，所以減少了硬膜外積液或血腫、感染發(fā)生概率，依次為顱骨修補創(chuàng)造良好條件，減少并發(fā)癥發(fā)生。但這并不能說明先行VPS術(shù)無顧忌，如果不能盡快恢復顱腔的完整性，無法盡早恢復正常的ICP和CSF的產(chǎn)生、循環(huán)、吸收，容易造成VPS術(shù)后腦組織移位，腦室變形，導致分流管移位，引流不暢，甚至損傷腦室周圍腦組織及血管，或者患者出現(xiàn)顱骨缺損綜合征(defect of skull syndrome)[12,13]，在遠期如裂隙腦室等并發(fā)癥的發(fā)生。后行VPS組提示分流管堵管發(fā)生率相對低，腦脊液漏、硬膜下積液的發(fā)生率相對于先行VPS組高(5.26%5.26%VS 3.22%)，本組統(tǒng)計分析：重型顱腦創(chuàng)傷后去骨瓣術(shù)后早期切口和受損腦組織尚未恢復到穩(wěn)定的水平，Winkler[7]等報道顱骨修補后對修補側(cè)的大腦中動脈和頸內(nèi)動脈血流動力學紊亂有一定的改善作用，對去骨瓣減壓后損傷明顯的腦血流儲備能力則有明顯的改善；顱骨修補后原先顱骨缺損側(cè)的皮質(zhì)血流灌注障礙能夠恢復至接近正常水平，曾有國外學者統(tǒng)計分析：在排除不良因素如高顱壓、顱內(nèi)占位腫塊以及腦脊液的循環(huán)不平衡等，或者其他禁忌癥，盡早的行顱骨修補術(shù)，盡快的建立正常顱腦的解剖結(jié)構(gòu)，有利于使受過重型創(chuàng)傷的顱腦恢復到較穩(wěn)定的狀態(tài)；甚至在部分的病例中，早期行顱骨修補術(shù)后，可以減少創(chuàng)傷后腦積水的發(fā)生率，在臨床上也曾經(jīng)關(guān)注過相關(guān)的病例，但因局限于大樣本的統(tǒng)計，尚未得以證實。

在四組手術(shù)的病例中，以先行VPS組術(shù)后并發(fā)癥較少為優(yōu)勢，但VPS術(shù)與顱骨修補術(shù)之間不宜間隔時間過久，且各組都有優(yōu)勢也有劣勢。以個體化行手術(shù)治療最為重要，并無刻意行何種方式最佳，針對開放性重型顱腦創(chuàng)傷或者傷后有顱內(nèi)感染的患者，不主張早期行顱骨修補術(shù)，在嚴格掌握手術(shù)適應證的條件下，確?；颊哳A后的改善安全有效。

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Discussion on the treatment programs of hydrocephalus after decompressive craniectomy of severe traumatic brain injury

Ge Yunfei,Hu Qunliang,Jiang Xianfeng,Gao Peilong,Zhang Min, Linghu Hairui,Wang Wei,BoYin,Z hou Xing,Z hang Sai.
Institute of Traumatic Brain Injury and Neurolog y,Logistics University of the Ch inese Armed Police Forces,Key L aboratory of Neurotrauma Repairment,Tianjin 300162,China

Z h ang Sai,Email:zh angsai718@vip.126.com

ObjectiveTo investigating the different surgical plans for patients with hydrocephalus after decompressive craniectomy of severe traumatic brain injury.MethodsThe clinical data of 89 patients with severe traumatic brain injury underwent craniotomy to bone flap decompression combined with post-traumatic hydrocephalus after trauma were retrospectively analyzed.Four groups were difined according to the different operation mode∶group of early ventriculo-peritoneal shunt(VPS)+cranioplasty seventeen cases;group delay extension of ventriculo peritoneal shunt(VPS)+skull neoplasty in twenty-two cases;first VPS for cranioplasty group thirty-one cases(VPS),first skull repair surgery again VPS group nineteen cases(after VPS group).ResultsEarly group,group delay,first VPS group and after VPS group treatment efficiency was 88.2%,86.4%,90.3%and 89.5%,respectively.The differences between any two groups show no statistical significance(P＞0.05);and the complications of the three groups in shunt tube plugging ratehad no difference(P＞0.05);early group scalp infection rate was significantly higher than that of the first VPS group(17.6%vs 6.5%),the first VPS group and underwent VPS group postoperative subdural hematoma or effusion incidence(respectively 3.2%and 5.2%)was significantly lower than that of the early group and late stage group(11.76%and 9.09%,respectively;P＜0.05).ConclusionDirecte at post-traumatic hydrocephalus patients caused by bone flap decompression after severe traumatic brain injury,early,late and VPS group,after VPS group treatment options no difference,operation scheme choice benefits to patients who underwent.

Severe traumatic brain injury；Post-traumatic hydrocephalus；Cranioplasty；Subdural collection of fluid；Surgical options

2015-07-22)

(本文編輯：楊藝)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.04.005

武警后勤學院附屬醫(yī)院種子基金項目(FYM201547)

300162天津武警后勤學院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院；武警部隊創(chuàng)傷與神經(jīng)疾病研究所

張賽，Email：zhangsai718@vip.126.com

葛云飛,胡群亮,蔣顯峰,等.探討重型顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水治療的方案[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志, 2015,1(4)∶208-212.