郭文濤 王 翀 楊德盛 宋興華

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LISS和PFNA治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對(duì)比研究

郭文濤 王 翀 楊德盛 宋興華

目的 對(duì)比分析反向股骨遠(yuǎn)端微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(1ess invasive stabilization system, LISS) 和股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation blade， PFNA)治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 回顧筆者醫(yī)院2009年12月～2012年12月收治的48例患者。根據(jù)不同的手術(shù)方式分為：LISS組(n=24例)和PFNA組(n=24例)，通過兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、Harris功能評(píng)分及相關(guān)并發(fā)癥來評(píng)估兩者的療效。結(jié)果 隨訪10～23個(gè)月后，兩組的術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間及末次隨訪功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LISS組相對(duì)PFNA組的手術(shù)切口較長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中失血量較多。結(jié)論 LISS和PFNA治療股骨粗隆間骨折均可取得較好的療效，對(duì)于老年人的股骨粗隆間骨折PFNA具有優(yōu)勢(shì)。

股骨遠(yuǎn)端微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng) 股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘 股骨轉(zhuǎn)子間骨折

股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人，為老年人的三大骨質(zhì)疏松性骨折(椎體壓縮性骨折，橈骨遠(yuǎn)端骨折，股骨粗隆間骨折)之一[1]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與老齡社會(huì)的到來，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率越來越高。本研究通過回顧筆者醫(yī)院2009年12月～2012年12月收治的48例老年人股骨粗隆間骨折的臨床資料，對(duì)比分析LISS和PFNA的治療療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料:回顧新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心2009年12月～2012年12月收治療的48例老年人股骨粗隆間骨折的患者，48例患者均獲得至少獲得10個(gè)月的隨訪且病歷資料完整。男性12例，女性36例；患者年齡為61～78歲，平均年齡68.12±6.98歲；車禍傷9例，摔傷39例；Evans-Jensen骨折分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型20例， Ⅳ型21例；24例患者接受LISS鋼板治療，24患者接受PFNA治療；兩組患者的基本資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前行骨盆正位片和髖關(guān)節(jié)的側(cè)位X線片，充分熟悉骨折粉碎情況及骨質(zhì)疏松的程度。如患者術(shù)前合并內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病，需予以請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診與治療，待患者能耐受手術(shù)的情況下予以型手術(shù)治療。

3.手術(shù)方法:(1)LISS組:患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰臥位于骨科牽引床上。C型臂下牽引閉合復(fù)位。常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾單后，取自股骨大粗隆向遠(yuǎn)端一縱行長(zhǎng)約6～8cm的手術(shù)切口，充分顯露股骨大粗隆部，見骨折部根據(jù)需要可予以行克氏針或拉力螺釘固定。骨折復(fù)位滿意后，取合適長(zhǎng)度股骨遠(yuǎn)端LISS鋼板，并倒置放置于股骨粗隆外側(cè)部，于LISS鋼板遠(yuǎn)端最遠(yuǎn)處取一長(zhǎng)度為2cm的手術(shù)切口，經(jīng)股外側(cè)肌肉和骨膜外鈍性分離，待鋼板與骨面貼敷良好后，于骨折遠(yuǎn)端先用1枚皮質(zhì)骨螺釘固定，然后分別依次于骨折近端擰入3～5枚螺釘、骨折遠(yuǎn)端擰入4枚鎖定螺釘。C型臂下見骨折復(fù)位良好，鋼板長(zhǎng)度合適后，生理鹽水沖洗切口并關(guān)閉切口。(2)PFNA組:術(shù)前準(zhǔn)備同LISS組取自大粗隆頂點(diǎn)以上3～5cm并向近端延伸，長(zhǎng)約5cm的手術(shù)切口。充分顯露大粗隆尖，并以其為進(jìn)針點(diǎn)，側(cè)位C型臂下其進(jìn)針點(diǎn)位于其前1/3，C型臂下定位開槽器，待開槽器位置合適后，插入導(dǎo)針。透視見導(dǎo)針位置正確后用軟鉆對(duì)股骨干擴(kuò)髓，擴(kuò)髓至15.5mm后裝配好瞄準(zhǔn)器套筒和控制柄，選擇合適的PFNA裝配好。手動(dòng)將髓內(nèi)釘插入髓腔，避免暴力敲擊，向深部插入髓內(nèi)釘直至螺旋刀片孔的側(cè)方影像位于股骨頸的下半部分。取出導(dǎo)針，安裝130°瞄準(zhǔn)臂，瞄準(zhǔn)器前傾15°，裝配螺旋刀片套筒，將它們穿過瞄準(zhǔn)器直抵皮膚，做一小的皮膚切口直至骨質(zhì)，將套筒推進(jìn)至切口內(nèi)，保證套筒的前段充分接觸股骨外側(cè)皮質(zhì)，使用防滑鉆鉆透外側(cè)皮質(zhì)，透過克氏針套筒插入克氏針，透視下檢查克氏針的位置，正位位于股骨頸軸線中下部分，側(cè)位位于股骨頸正中位置，將螺旋刀片連接到插入器上，適當(dāng)敲擊，打入螺旋刀片，錘至合適深度后，取出套筒并鎖定螺旋刀片，使用遠(yuǎn)端套筒通過導(dǎo)向模塊上的遠(yuǎn)端靜力槽，對(duì)準(zhǔn)相應(yīng)皮膚上做小切口，套筒貼至骨面。用4.2mm鉆頭鉆透雙側(cè)皮質(zhì)，測(cè)深后遠(yuǎn)端置入合適靜力交鎖釘，移除導(dǎo)向手柄，擰入尾帽。仔細(xì)清洗創(chuàng)面后依次關(guān)閉切口。(3)術(shù)后處理及隨訪:術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染3～5天。術(shù)后在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下予以行相應(yīng)的功能鍛煉，鍛煉強(qiáng)度因人而異，術(shù)后常規(guī)抗凝，術(shù)后第3天開始執(zhí)行，使用時(shí)間為兩周左右。隨訪期間采用Harris評(píng)分(總分為100分)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

48例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為10～23個(gè)月。LISS組術(shù)中出血量(220.11±53.12ml)明顯高于PFNA組(153.12±43.21ml)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LISS組手術(shù)時(shí)間(55.28±15.21ml)明顯低于PFNA組(41.21±12.78ml)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LISS組手術(shù)切口長(zhǎng)度(6.41±1.61cm)明顯低于PFNA組(4.12±0.89cm)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LISS組與PFNA組相比，骨折愈合時(shí)間和術(shù)后1年Harris評(píng)分無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。隨訪過程發(fā)現(xiàn)LISS的并發(fā)癥的發(fā)生率為8.33%，而PFNA組的并發(fā)癥的發(fā)生率為8.33%。二者比較并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見表2。

討 論

表1 兩組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)對(duì)比

P均>0.05

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比(n)

股骨粗隆間骨折為關(guān)節(jié)外骨折，常常好發(fā)于老年人，平均年齡為70歲左右。粗隆間骨折的類型復(fù)雜多樣，為全身四肢骨折的3%～4%，女性的發(fā)生率高于男性[2]。股骨粗隆間的骨質(zhì)為松質(zhì)骨，血運(yùn)相對(duì)較豐富，骨折不愈合的概率相對(duì)較低，然而老年人患者常常伴有基礎(chǔ)疾病，例如：冠心病、高血壓、糖尿病和骨質(zhì)疏松癥等。如果予以行非手術(shù)治療，常常因長(zhǎng)期臥床和制動(dòng)而引發(fā)褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓、心腦血管意外和泌尿系感染等致命性的并發(fā)癥。近年來隨著經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量的追求越來越高。手術(shù)治療股骨粗隆間骨折已經(jīng)成為廣大患者和臨床醫(yī)生所公認(rèn)的行之有效的方法。然而對(duì)于手術(shù)過程中內(nèi)固定材料的使用有一定的爭(zhēng)議。

LISS鋼板為股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖型鋼板和脛骨近端解剖型鋼板結(jié)合鎖定螺釘系統(tǒng)組成。其為生物力學(xué)固定技術(shù)(BO)的典型代表，它結(jié)合了生物學(xué)接骨板和交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，從而提高了治療骨折尤其是骨質(zhì)疏松性骨折的臨床療效[3]。LISS鋼板之所以能用于股骨近端，是因?yàn)楣晒沁h(yuǎn)端外側(cè)解剖弧度和股骨近端外側(cè)的解剖弧度極度相似，其鎖定螺釘與鋼板可以結(jié)合成一整體從而依靠二者的穩(wěn)定骨折塊進(jìn)行整體加壓[4]。LISS作為股骨近端的一種彈性內(nèi)固定支架，且骨質(zhì)和螺釘鋼板之間存在著微動(dòng)，而并不是堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，從而符合生物內(nèi)固定的要求[5]。LISS鋼板在股骨近端的鎖定螺釘形成三維立體結(jié)構(gòu)，能夠有效分散應(yīng)力，控制股骨粗隆間的張力和壓力的分布，從而有使骨折塊不易發(fā)生再移位和內(nèi)固定的松動(dòng)，進(jìn)而抗彎曲和抗股骨頸旋轉(zhuǎn)的能力較強(qiáng)，有利于骨折的愈合。但是其手術(shù)過程中出血相對(duì)較多，手術(shù)切口較長(zhǎng)，其固定方式為偏心固定從而抗剪切力相對(duì)較弱[6]。本研究中LISS組的24例患者相比PFNA組的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、切口長(zhǎng)度較長(zhǎng)、術(shù)中出血較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

PFNA是由AO/ASIF在股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail, PFN)的基礎(chǔ)上改良而設(shè)計(jì)出來的[7]。PFNA用一枚螺旋刀片代替了PFN的1枚髖釘和1枚防旋釘，螺旋刀片的應(yīng)用減少了術(shù)中的出血量和股骨頸內(nèi)松質(zhì)骨的丟失量。本研究中PFNA組的術(shù)中出血量(153.12±43.21ml)明顯少于LISS組的術(shù)中出血量(220.11±53.12ml),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。螺旋刀片還能提高其錨合力從而提高了其固定的穩(wěn)定性，能較好地防止旋轉(zhuǎn)和塌陷作用，進(jìn)而其抗拔除力也有一定程度的提高。Simmermacher等[8]認(rèn)為PFNA的設(shè)計(jì)能夠防止股骨頭頸部的旋轉(zhuǎn)，降低了螺旋刀片的股骨頭的切割，在用于治療不穩(wěn)定型骨折時(shí)可以早期負(fù)重，是目前治療不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的最理想的內(nèi)固定裝置。

本研究認(rèn)為L(zhǎng)ISS鋼板和PFNA均是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折行之有效的方法，但相比之下PFNA更適合老年人的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。且其療效確切，是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想內(nèi)固定物，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 陳偉, 陳君祥. 股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定方式的選擇[J]. 健康之路, 2013, 12(11): 145-146

2 Ning Han,Sun GX,Li ZC,etal. Comparison of proximal femoral nail antirotation blade and reverse less invasive stabilization system-distal femur systems in the treatment of proximal femoral fractures[J]. Orthopaedic Surgery, 2011, 3(1): 7-13

3 繆海雄,王斌,劉偉樂, 等. 反向LISS-DF與PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析[J]. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥, 2013, 9(5)：136-138

4 Fang Z, Zhi S, Zhang H,etal. Less invasive stabilization system (LISS) versus proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) in treating proximal femoral fractures: a prospective randomized study[J].Journal of orthopaedic trauma, 2012, 26(3): 155-162

5 李杰,黃健華,霍維玲,等. 反向Liss與PFNA治療股骨粗隆間粉碎性骨折的療效分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,28: 115-117

6 茍琦,楊忠義. PFNA及倒置LISS鋼板治療股骨近端骨折效果比較[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2014, 9: 1-2

7 Tao R,Lu Y,Xu H,etal. Internal fixation of intertrochanteric hip fractures: a clinical comparison of two implant designs[J]. The Scientific World Journal, 2013, 12(11): 825-834

8 Simmermacher RK, Ljungqvist J, Bail H,etal. The new proximal femoral nail antitotation(PFNA) in daily practice: results of a multicentre clinical study[J]. Injury, 2008, 39(8): 932-939

(修回日期：2015-09-28)

Comparative Research of LISS and PFNA in the Senior Intertrochanteric Fracture.

GuoWentao,WangChong,YangDesheng，etal.

DepatmentofOrthapaedics,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Xinjiang830054,China

Objective To compare the clinical efficacy of less invasive stabilization system (LISS) and proximal femoral nail antirotation blade (PFNA) in the senior intertrochanteric fractures. Methods A total of 48 patients of intertrochanteric fractures from December 2009 to December 2012 were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups according to the different methods of operation: LISS group (n=24) and PFNA group (n=24). Operation time, intraoperative blood loss, fracture healing time, Harris function scores and incidence of complications after operation were compared, in order to evaluating the effect of two methods.The analysis of viariace,LSD-Ttest andχ2test were used for data analysis. Results The range of followed-up was 10-23 months, There was not statistically significant between two groups, according to incidence of complications after operation, fracture healing time and Harris function scores, but LISS group got longer incision, longer surgery time and more intraoperative blood loss. Conclusion LISS and PFNA are both effective methods to treat senile intertrochanteric fractures, compared with LCP, PFNA is an ideal method of senile intertrochanteric fractures.

Less invasive stabilization system; Proximal femoral nail antirotation blade; Intertrochanteric fracture

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81160218)

830054 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科

楊德盛，主任醫(yī)師，電子信箱: 472870829@qq.com

R683.4

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.014

2015-08-25)