劉建華

上林縣醫(yī)療資源整合共享的一體化醫(yī)改，力求百姓、鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及縣醫(yī)院三方共贏——老百姓看病得到了實(shí)惠；鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到了發(fā)展；縣醫(yī)院“一床難求”現(xiàn)象得到緩解，有更好的條件重點(diǎn)對(duì)付重癥大病

在廣西南寧上林縣，所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都多了一塊牌子“上林縣人民醫(yī)院××鎮(zhèn)分院”，而醫(yī)護(hù)人員也逐漸習(xí)慣稱縣人民醫(yī)院為“本部”。

2014年10月22日，上林縣委書記韋志鵬親自向縣人民醫(yī)院及全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員召開了動(dòng)員大會(huì)，一個(gè)月后，縣人民醫(yī)院抽調(diào)27名骨干醫(yī)生和護(hù)士到全縣9個(gè)分院。上林縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化改革宣告正式拉開帷幕。

《小康》記者在上林縣幾天的采訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管這項(xiàng)改革的正式實(shí)施僅有半年時(shí)間，但無論是給當(dāng)?shù)厝罕?，還是各衛(wèi)生院，以及縣人民醫(yī)院，都帶了實(shí)質(zhì)性影響，正如全國政協(xié)委員、民建廣西區(qū)主委錢學(xué)明所言“希望打造的是一個(gè)三贏的局面?！?/p>

上林縣的縣鄉(xiāng)一體化醫(yī)改正在一步一步向前推進(jìn)，但其面臨的各項(xiàng)制度瓶頸還在考量著地方執(zhí)政者的智慧和勇氣。

有效解決看病難貴問題

5月12日，國際護(hù)士節(jié)，白圩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院上演了驚心動(dòng)魄的一幕——一名懷孕40周+4天的孕婦突然大出血，昏迷休克，危在旦夕。

上午7時(shí)55分，白圩鎮(zhèn)分院的急診電話響起，電話中發(fā)出求救信號(hào)，白圩鎮(zhèn)長嶺村高嶺莊有一孕婦突然大出血，昏迷休克，危在旦夕。接到出診電話，副院長譚美珍立即組織出診，救護(hù)車趕往現(xiàn)場(chǎng)；到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)病人大出血，面色蒼白，口唇紫紺，已經(jīng)處于休克狀態(tài)，初步懷疑是前置胎盤，立即給予吸氧、建立靜脈通道、止血等處理。在接病人返回衛(wèi)生院的途中，譚美珍副院長立即啟動(dòng)三級(jí)應(yīng)急預(yù)案，電話報(bào)告上林縣“降消”搶救領(lǐng)導(dǎo)小組及縣醫(yī)院總部，同時(shí)，分院迅速組織 “降消”搶救小組成員立即到位做好搶救準(zhǔn)備?？傇号沙鲇膳嗣A院長親自帶隊(duì)，組員由總部產(chǎn)科、新生兒科、內(nèi)科技術(shù)骨干組成的搶救小組迅速抵達(dá)分院產(chǎn)房。

在上林縣衛(wèi)計(jì)局、縣醫(yī)院總部、縣婦幼保健院和白圩分院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員的通力協(xié)作下，終于將危重產(chǎn)婦從死神手中救回。

白圩分院院長韋伯誠說，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化改革工作實(shí)施后，縣醫(yī)院總部從人才、技術(shù)、培訓(xùn)、管理等方面對(duì)我院進(jìn)行全方位幫扶，在復(fù)雜的病情前從原來的“畏首畏尾，無從著手”轉(zhuǎn)變到了現(xiàn)在的“臨危不亂，得心應(yīng)手”。

事實(shí)上，一體化給當(dāng)?shù)乩习傩諑淼暮锰幉粌H僅是贏得了搶救時(shí)間，還大大節(jié)省了老百姓的看病成本。

“闌尾炎、痔瘡、腫瘤等小手術(shù)現(xiàn)在各個(gè)分院就可以直接做了?！比镦?zhèn)分院院長韋堅(jiān)全向《小康》記者介紹，以前衛(wèi)生院里也有手術(shù)室，但能夠做手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員不穩(wěn)定，好的醫(yī)護(hù)人員都流失了，現(xiàn)在因?yàn)橛斜驹旱尼t(yī)護(hù)力量支援，而且還增加了新的器械，所以很多小手術(shù)在分院都可以搞定。

群眾就近到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，可由衛(wèi)生院醫(yī)師或縣醫(yī)院駐點(diǎn)專家進(jìn)行診斷。對(duì)危急重病人通過雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”，直轉(zhuǎn)縣醫(yī)院治療。群眾到縣醫(yī)院就診，如不必在縣醫(yī)院治療，轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；術(shù)后康復(fù)階段的病人，也轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)。在衛(wèi)生院治療，醫(yī)療收費(fèi)相對(duì)更低，新農(nóng)合報(bào)銷比例為90%，遠(yuǎn)高于縣級(jí)醫(yī)院的70%和市級(jí)以上醫(yī)院的50%。

“康復(fù)階段轉(zhuǎn)回分院，這是最能直接感受到‘省錢的一項(xiàng)措施?！眲倧娜镦?zhèn)分院辦理了出院手續(xù)的老黃對(duì)記者說，在縣醫(yī)院看病報(bào)銷的比例較低，費(fèi)用較高不說，更重要的是如果在縣醫(yī)院住院的話，家里還得安排一個(gè)人專門去護(hù)理，吃住都要花錢。

老黃告訴記者，上林縣是一個(gè)經(jīng)濟(jì)并不發(fā)達(dá)的山區(qū)小縣，年輕人都外出打工了，剩下的大部分都是老人和小孩，勞動(dòng)力本來就緊張，一個(gè)生病住院還得安排一個(gè)到縣里去陪護(hù)，碰到農(nóng)忙時(shí)簡直不敢想象。

在上林縣人民醫(yī)院一樓大廳，記者看到墻上貼的“雙向轉(zhuǎn)診流程圖”，詳細(xì)說明了轉(zhuǎn)診的條件和程序，其中重要一點(diǎn)是，無論是從鎮(zhèn)分院轉(zhuǎn)至縣本部還是反之，都要征得患者的同意。“我們不能違背病人的意志。”上林縣人民醫(yī)院院長潘茂華對(duì)《小康》記者說。

雙向轉(zhuǎn)診避免了重復(fù)檢查，潘茂華說，“各個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都是我們的分院，鎮(zhèn)里拍的片驗(yàn)的血等檢查結(jié)果，來到縣醫(yī)院后，我們都是認(rèn)可的，沒有特殊情況都直接采用，避免了重復(fù)檢查，這無疑也是為患者節(jié)省了金錢?！?/p>

自一體化改革近半年以來，通過人員流動(dòng)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)下沉開展，巷賢、白圩、喬賢、三里4個(gè)中心衛(wèi)生院裝修、完善、恢復(fù)了手術(shù)室，能開展一般外科手術(shù)。在分院開展手術(shù)共142例，使農(nóng)村患者在基層就能享受到縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療。

上林縣衛(wèi)計(jì)局局長韋放對(duì)《小康》記者說，根據(jù)上林縣鄉(xiāng)一體化醫(yī)改的要求“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”，他們努力構(gòu)建縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理體制和運(yùn)行機(jī)制，優(yōu)化縣域衛(wèi)生資源配置，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，構(gòu)建分級(jí)分工、科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)體系，通過雙向轉(zhuǎn)診，按照分級(jí)診療原則，大病、重病、急救、大手術(shù)在縣醫(yī)院，小病、慢病、常見病、小手術(shù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院。切實(shí)解決群眾看病難看病貴問題，實(shí)現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的目標(biāo)。

一體化實(shí)現(xiàn)三贏局面

“以前我們洗手盆旁邊放的洗手液，從年頭放到年尾都還是滿的，現(xiàn)在不一樣了，每隔半個(gè)月就得換一瓶?！眲倓倧目h本院學(xué)習(xí)回來的白潔對(duì)記者說，因?yàn)橐郧按蠹夜ぷ髁鞒潭疾惶?guī)范，對(duì)自己要求也不是太嚴(yán)，本來專門給護(hù)理人員準(zhǔn)備的洗手液也是形同虛設(shè)。

除此之外，以前加藥用藥都是只核對(duì)一次，現(xiàn)在實(shí)行的都是“雙簽制”，生理鹽水以前連什么時(shí)候開始用的都不知道，現(xiàn)在都有開瓶時(shí)間。剛開始大家都覺得鎮(zhèn)衛(wèi)生院被“收編”后管得太嚴(yán)了，但半年過去，大家逐漸習(xí)慣了?！靶袨榱?xí)慣規(guī)范化，這對(duì)于我們醫(yī)護(hù)人員而言，既是對(duì)病人負(fù)責(zé)任，也是自己能力的一種提高?！?白潔說。

從院本部來到鎮(zhèn)分院的外科主治醫(yī)師樊勝玉認(rèn)為，到鎮(zhèn)分院之后，更能體現(xiàn)醫(yī)師的價(jià)值，“剛開始時(shí)病人不知道縣本部派了醫(yī)生到分院坐診，還跑到縣里去，現(xiàn)在老百姓知道了，看病的人也越來越多。”

去年上半年的一次醫(yī)學(xué)人才招聘會(huì)上，十個(gè)衛(wèi)生院每院一張桌子并列成一排，但前來應(yīng)聘的醫(yī)學(xué)生寥寥無幾，甚至留下簡歷的也沒幾個(gè)，而對(duì)面不遠(yuǎn)的縣人民醫(yī)院卻排成長長的隊(duì)伍在等候交遞簡歷。“有點(diǎn)能力的都不會(huì)主動(dòng)到衛(wèi)生院里來，招聘人才我們沒有一點(diǎn)優(yōu)勢(shì)?！表f堅(jiān)全說，不僅如此，就是現(xiàn)有的醫(yī)護(hù)人員也是千方百計(jì)想著離開，現(xiàn)在我們可以以縣本院的名義招聘，然后再統(tǒng)籌安排，“縣人民醫(yī)院和鎮(zhèn)衛(wèi)生院完全是兩個(gè)級(jí)別?！?/p>

韋放告訴記者，縣財(cái)政每年還有超過一千萬的資金投入到各個(gè)分院用于購買器械等設(shè)備，三里鎮(zhèn)分院手術(shù)室的升級(jí)改造也正是得益于這筆資金。上林縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化改革工作得到了縣委縣政府的高度重視，“一體化改革，是逼出來的?！鄙狭挚h縣委書記韋志鵬坦言，看病難、看病貴的問題讓農(nóng)民苦不堪言，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展已遠(yuǎn)不能滿足農(nóng)村群眾的需求。

作為上林縣一體化醫(yī)改總指揮的韋志鵬表示，財(cái)政再困難，也要全力支持一體化改革。按照改革工作方案，在改革過渡期，每年從公共財(cái)政預(yù)算中安排不低于1000萬元經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌用于實(shí)施一體化管理的縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備更新等。資金投放分年初、年中、下半年等3個(gè)階段落實(shí)，目前第一階段200萬元已于2015年1月到位，并已分配到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備添置。

加上各個(gè)分院自籌資金，目前10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用于更新設(shè)備的資金達(dá)到507.3萬元，其中縣本部調(diào)撥給澄泰分院的500毫安X光機(jī)已正常使用，喬賢、巷賢分院已安裝并投入使用150萬元左右的X光機(jī)（Dr機(jī)），實(shí)現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生Dr機(jī)零的突破。

不可否認(rèn)，一體化醫(yī)改，老百姓看病得到了實(shí)惠，鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到了發(fā)展，那作為改革最主要的一方縣人民醫(yī)院呢？

潘茂華直言：“如果改革中，有一方是受損方，那這項(xiàng)改革都不會(huì)是成功的，也不可能持續(xù)下去，上林縣一體化醫(yī)改，必須是三贏的局面?！?/p>

“我們一下子收編了這么多的衛(wèi)生院，每月還要抽調(diào)十幾二十個(gè)業(yè)務(wù)骨干下去，還分走了我的病人，這是一件得不償失的事情?！弊畛?，潘茂華對(duì)改革也是顧慮重重，“收編”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣醫(yī)院好比開起了“連鎖店”。原來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院是“同行冤家”。但是，2014年新農(nóng)合病人在縣外住院人數(shù)是10464人次，總金額11510.2817萬元，報(bào)銷金額5781.5366萬元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)病人縣外治療1235人次，總金額20869987.66元，報(bào)銷金額13850613.48元。“一體化之后，將有效將病人留在縣內(nèi)診療?！迸嗣A說，這就是一塊很大的蛋糕。

之前，對(duì)病人的流向，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不作引導(dǎo)，致使很多病人流到縣外治療。現(xiàn)在，衛(wèi)生院的大病、重病病人，轉(zhuǎn)診到縣醫(yī)院。縣醫(yī)院的業(yè)務(wù)穩(wěn)步增長。同時(shí)，通過下轉(zhuǎn)病人，縣醫(yī)院“一床難求”現(xiàn)象得到緩解，可以有更好的條件重點(diǎn)對(duì)付重癥大病。

在潘茂華看來，這就是縣人民醫(yī)院在一體化醫(yī)改中所“贏”之處。

制度瓶頸有待進(jìn)一步優(yōu)化

上林縣鄉(xiāng)一體化醫(yī)改是自下而上的“自選動(dòng)作”。隨著改革向深水區(qū)推進(jìn)，已觸及制度的條條框框。

“鎮(zhèn)衛(wèi)生院有大量的編制，但卻沒有人。當(dāng)前廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院空編13913人，空編率達(dá)26%?！比珖f(xié)委員、民建廣西區(qū)委主委錢學(xué)明對(duì)《小康》記者說，“近年來國家對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不斷加強(qiáng)投入，基層群眾還是跑到城里看病，主要原因就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺人，沒有較高水平醫(yī)生。廣西一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有十來個(gè)醫(yī)務(wù)人員，卻只有一人具有行醫(yī)資格?！?/p>

《小康》記者在三里鎮(zhèn)分院了解到，該院共有編制68個(gè)，享有編制的職工僅有28個(gè)，而該院共有職工卻超過90人。

韋堅(jiān)全向記者介紹說，其中28個(gè)編制的是以前留下的老職工，人走編走，另外40個(gè)編制的是定崗編，人走編不走，其他三十幾人是聘用合同工?！熬幹剖擎?zhèn)衛(wèi)生院唯一能吸引人才的優(yōu)勢(shì)，而現(xiàn)行的體制導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院留住人才毫無優(yōu)勢(shì)。”

與此同時(shí)，潘茂華告訴記者，縣醫(yī)院的編制供不應(yīng)求，全院只留有不到10個(gè)編制以待急需特聘人才使用。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“有編無人”，縣醫(yī)院“有人無編”。最理想的是，將編制整合統(tǒng)籌使用。但現(xiàn)實(shí)是，縣醫(yī)院與衛(wèi)生院分屬“兩本編”，不能合并使用?！斑@個(gè)不打通，人員統(tǒng)一管理，難以真正實(shí)現(xiàn)?！迸嗣A說。

根據(jù)分級(jí)診療制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要診療常見病、多發(fā)病以及一類手術(shù)，業(yè)務(wù)范圍“定死了”。隨著一體化的深入，衛(wèi)生院日益“筋強(qiáng)骨健”，具備了開展更多業(yè)務(wù)的能力?！澳芊駥⑿l(wèi)生院視為縣醫(yī)院的一個(gè)‘科室，開展更多業(yè)務(wù)？”潘茂華說。

如果是各分院作為了本部的一個(gè)科室，那用藥及報(bào)銷都無障礙，但事實(shí)上，根據(jù)《基本藥物》制度，縣醫(yī)院、衛(wèi)生院用藥的目錄、品種、結(jié)構(gòu)、報(bào)銷比例都不一樣，也給一體化改革帶來不便?！霸诳h醫(yī)院手術(shù)期間用的藥物對(duì)病情有特效，而康復(fù)期間在鎮(zhèn)醫(yī)院卻不能使用這種藥，或者說這種藥得自費(fèi)，這無疑將給病人在簽轉(zhuǎn)院同意書時(shí)增加疑慮?！?/p>

一體化改革受到執(zhí)行國家基本藥物政策的限制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥受限，有的業(yè)務(wù)難以開展；分級(jí)診療制度束縛了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)的拓展；藥品零差率補(bǔ)償資金不足，造成醫(yī)院資金困難，新農(nóng)合報(bào)銷政策約束醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展……

對(duì)這些問題，韋放、潘茂華冀望：上林縣能納入上級(jí)醫(yī)改試點(diǎn)，“給政策，給靈活性?！?/p>

作為上林縣鄉(xiāng)一體化醫(yī)改的“總設(shè)計(jì)師”和主要推動(dòng)者，錢學(xué)明對(duì)《小康》記者直言，編制問題不是縣里可以解決的問題，必須由?。ㄗ灾螀^(qū)）這個(gè)層面才能處理，而用藥方面相對(duì)容易解決?！跋Ｍ灾螀^(qū)甚至更高層能關(guān)注到基層醫(yī)院改革的難點(diǎn)，并有所突破?！?/p>

（《小康》記者曹偉對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)）