孔維萍，朱笑夏，金 玥，陶慶文，鄔巧玲，閻小萍?

（1.中日友好醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科，北京 100029；2.免疫炎性疾病北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100029）

強(qiáng)直性脊柱炎 （ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性、進(jìn)行性炎性疾病，主要累及中軸關(guān)節(jié)，新骨的形成是其主要特征， 可以導(dǎo)致韌帶骨贅的形成、脊柱和骶髂關(guān)節(jié)的強(qiáng)直[1]。 近年來(lái)研究顯示骨密度（bone mineral density，BMD）下降在AS 中普遍存在[2]，所導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松、骨量減少的發(fā)生頻率為50%～92%[3]。 AS 并發(fā)骨質(zhì)疏松、骨量減少的患者發(fā)病更早、病情更重，骨密度的下降加重了患者的病情，增加了脊柱畸形、骨折的危險(xiǎn)性[4]。閻小萍教授在總結(jié)焦樹(shù)德教授學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出AS 的中醫(yī)病名為“大僂”[5，6]，并根據(jù)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了“寒熱為綱”的辨證體系[7]。 本研究選取腎虛督寒證和腎虛濕熱證各45 例進(jìn)行觀察，以探討不同寒熱證型AS 患者骨密度、疾病活動(dòng)度的特點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 AS 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1984 年修訂的AS 紐約分類標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.1.2 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？骑L(fēng)濕病協(xié)作組大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）診療方案》，結(jié)合焦樹(shù)德教授和閻小萍教授長(zhǎng)期臨床辨證論治AS 的經(jīng)驗(yàn)[7]，綜合擬定而成。

腎虛督寒證：證候特點(diǎn)為腰臀胯疼痛，僵硬不舒，伴膝腿痛或酸軟無(wú)力，畏寒喜暖，遇寒加重，得熱則舒，俯仰受限，活動(dòng)不利，甚或脊柱僵直或后凸變形，行走坐臥受限，可兼男子陰囊濕冷，女子白帶滑寒，舌苔薄白或白厚，脈沉弦或沉弦細(xì)。

腎虛濕熱證： 證候特點(diǎn)為腰骶疼痛， 脊背疼痛，腰脊活動(dòng)受限，晨僵，發(fā)熱，四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛或伴有積液屈伸不利，目赤腫痛，口渴口苦黏膩或口干不欲飲，脘悶納呆，肢體困重，身熱不揚(yáng)，綿綿不解，大便干或溏軟，或黏滯不爽，溲黃，舌紅，苔黃或黃厚膩，脈沉滑弦滑或弦細(xì)數(shù)。

1.1.3 骨質(zhì)疏松、骨量減少診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]

絕經(jīng)后的婦女和50 歲以上的男性，骨密度水平通常采用T-Score （T 值） 表示，T 值=（測(cè)定值-骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差， 即T≥-1.0 為正常， -2.5＜T＜-1.0 為骨量減少，T≤-2.5 為骨質(zhì)疏松。 兒童、絕經(jīng)前的婦女和50 歲以下的男性，骨密度水平用Z 值表示，Z 值=（測(cè)定值-同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

符合上述AS 診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)，男女均可，年齡在20 歲～45 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：絕經(jīng)婦女、妊娠或哺乳期婦女及精神病患者，內(nèi)分泌疾病患者，使用激素患者，合并有其它風(fēng)濕病的患者。

1.3 一般資料

90 例患者來(lái)自2012 年7 月～2014 年5 月在我院中醫(yī)風(fēng)濕科門(mén)診和住院患者。 腎虛督寒證組（簡(jiǎn)稱寒證組）患者45 例，其中男35 例、女10 例；年齡20～45 歲，平均31.2±7.8 歲；病程1.5～26 年，平均7.80±5.23 年。 HLA-B27 陽(yáng)性38 例、陰性7例；骶髂關(guān)節(jié)X 線分級(jí)[12]：Ⅱ級(jí)8 例、Ⅲ級(jí)17 例、Ⅳ級(jí)20 例；腎虛濕熱證組（簡(jiǎn)稱熱證組）患者45例，其中男41 例、女4 例；年齡22～45 歲，平均31.62±8.31 歲；病程2～23 年，平均9.28±6.34 年。HLA-B27 陽(yáng)性38 例、陰性7 例；骶髂關(guān)節(jié)X 線分級(jí)[1]：Ⅱ級(jí)14 例、Ⅲ級(jí)9 例、Ⅳ級(jí)22 例。 2 組一般資料比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 觀察指標(biāo)

一般資料：記錄患者的年齡、性別、病程等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)： 于清晨空腹采集2 組AS 患者肘靜脈血，檢測(cè)血沉（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

臨床癥狀、 體征：Bath 強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）[10]和Bath 強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）[11]，枕墻距[12]（cm），頜柄距[12]（cm），指地距[12]（cm），胸廓活動(dòng)度[12]（cm），Schober 征[12]（cm）。

骨密度：（1）用雙能X 線法（DEXA）檢測(cè)AS患者腰椎、 股骨頸、 股骨粗隆骨密度， 使用美國(guó)Lunar 公司的IDXA 型骨密度儀， 腰椎精確度誤差＜1／1000，股骨頸精確度誤差＜3／1000。 其中腰椎骨密度取（L1-4）平均值。 （2）超聲骨密度：測(cè)量AS 患者雙足跟T 值， 采用美國(guó)GE 公司Achilles QUS 系統(tǒng)超聲骨強(qiáng)度儀，精確度誤差＜2%。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用spearman 檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 2 組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床體征的比較

表1 示，熱證組ESR、CRP、BASDAI 均顯著高于寒證組（均P＜0.05）。

3.2 寒證組和熱證組的骨密度比較

表2 示， 寒證組骨量減少、 骨質(zhì)疏松23 例（51.11%），熱證組21 例（46.66%），2 組間骨質(zhì)疏松、骨量減少的發(fā)生率無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。寒證組的腰椎BMD、股骨頸BMD、左跟骨T 值均顯著低于熱證組（均P＜0.05）。

表1 2 組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床體征的比較（±s）

表1 2 組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床體征的比較（±s）

注：與腎虛濕熱證組比較，*P＜0.05。

組別 ESR（mm/h） CRP（mg/dl） BASDAI BASFI 枕墻距（cm） 指地距（cm） 頜柄距（cm） 胸廓活動(dòng)度（cm） Schober征（cm）寒證組 18.38±17.29* 1.44±1.23* 2.74±1.77* 2.00±2.66 4.50±7.09 16.3±14.07 2.88±3.48 3.52±1.78 4.79±1.93熱證組 28.68±24.24 2.57±2.68 3.69±2.18 2.36±2.41 4.83±5.29 20.6±17.54 3.46±3.37 3.26±2.08 4.63±2.39

表2 2 組骨質(zhì)疏松、骨量減少發(fā)生率及骨密度比較 n（%），±s

表2 2 組骨質(zhì)疏松、骨量減少發(fā)生率及骨密度比較 n（%），±s

注：與腎虛濕熱證組比較，*P＜0.05。

組別 骨量減少 骨質(zhì)疏松 腰椎BMD（g/cm2） 股骨頸BMD（g/cm2） 股骨粗隆BMD（g/cm2） 右跟骨T 值 左跟骨T 值寒證組 18（40.00） 5（11.11） 1.02±0.13* 0.97±0.21* 0.79±0.14 -0.96±1.67 -1.30±2.66*熱證組 20（44.44） 1（2.22） 1.12±0.24 1.02±0.68 0.77±0.24 -1.22±1.75 -0.86±1.58

3.3 骨密度與年齡、病程、骶髂關(guān)節(jié)分級(jí)、疾病活動(dòng)度的相關(guān)性

寒證組左跟骨T 值與年齡、指地距顯著負(fù)相關(guān) （r=-0.746、-0.005，P＜0.01）； 熱證組股骨頸BMD 與ESR、CRP、指地距顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.301、-0.342、-0.372，P＜0.05），左跟骨T 值與枕墻距、指地距、 頜柄距顯著負(fù)相關(guān) （r=-0.553、-0.666、-0.632，P＜0.01）。

4 討論

AS 是一種主要侵犯脊柱，幾乎全部累及骶髂關(guān)節(jié)和不同程度累及外周關(guān)節(jié)的慢性炎性疾病。本病多見(jiàn)于青壯年， 男性居多， 與HLA-B27 相關(guān)。 閻小萍教授提出大僂（AS）的病因病機(jī)在于“腎督陽(yáng)氣虧虛，風(fēng)寒濕熱諸邪深侵腎督而致”。腎督陽(yáng)虛是本病的內(nèi)因，寒濕之邪入侵是其外因，內(nèi)外合邪，陽(yáng)氣不化，寒邪內(nèi)盛，影響筋骨的榮養(yǎng)而致脊柱傴僂，形成大僂。此外，嗜食辛辣、久居濕熱之地或久服溫?zé)崴幬铮?亦可使?jié)駸崽N(yùn)結(jié)或邪氣從陽(yáng)化熱，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛；熱盛傷陰，筋脈失養(yǎng)，亦可生“大僂”。 因此將AS 中醫(yī)證型概括為腎虛督寒證和腎虛濕熱證，提出了“以寒熱辨證為綱要”的辨治體系。

本研究發(fā)現(xiàn)， 熱證組的血沉、C 反應(yīng)蛋白、BASDAI 明顯高于寒證組。 有研究表明[13]，ESR、CRP 在AS 活動(dòng)期較穩(wěn)定期有明顯升高。 BASDAI是ASAS 工作組推薦的評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)性的指標(biāo)。有學(xué)者[14]發(fā)現(xiàn)寒濕痹阻證的BASDAI 較其他證型低， 認(rèn)為其出現(xiàn)在AS 發(fā)病早期或病情緩解期較多，而急性期較少。 本研究中，熱證組的BASDAI顯著高于寒證組， 提示熱證組的患者疾病活動(dòng)度更高。說(shuō)明熱證患者以邪氣盛為主要表現(xiàn)，多見(jiàn)于急性期，熱為陽(yáng)邪，陽(yáng)性主動(dòng)，濕與熱互結(jié)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，留滯經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，故熱證常出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動(dòng)受限。

AS 的骨質(zhì)改變一方面表現(xiàn)為特征性的慢性炎癥部位的新骨形成， 另一方面又表現(xiàn)為骨密度減低及骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[13]，研究認(rèn)為，在AS 早期，脊柱活動(dòng)度受限尚不明顯時(shí)，骨質(zhì)疏松就已出現(xiàn)[14]，AS 繼發(fā)骨質(zhì)疏松、骨量減少極為普遍，發(fā)生率為50%～92%[3]。 本研究顯示，寒證組AS 患者骨量減少、 骨質(zhì)疏松發(fā)生率為51.11%， 熱證組為46.66%，與既往研究相符[3]，兩組骨質(zhì)疏松、骨量減少的總發(fā)生率無(wú)顯著差異， 說(shuō)明無(wú)論寒證熱證均有較高的骨質(zhì)疏松、 骨量減少的發(fā)生。 此外我們發(fā)現(xiàn)， 寒證組的骨質(zhì)疏松發(fā)生率顯著高于熱證組，且寒證組腰椎BMD、股骨頸BMD、左跟骨T值均顯著低于熱證組。 腎主骨，腎精不足，無(wú)以化生腎陽(yáng)、腎陰，腎陽(yáng)不足，腎失溫煦，骨之生長(zhǎng)失其動(dòng)力；腎陰不足，骨失濡養(yǎng)，而質(zhì)松質(zhì)脆。督脈循行于背部脊柱，與AS 發(fā)病部位密切相關(guān)，腰為腎之府，腎督虧虛，外邪深侵腎督而致骨質(zhì)受損，骨質(zhì)受損與AS 引起的骨質(zhì)疏松表現(xiàn)相符。 可以認(rèn)為AS 患者以骨量減少為標(biāo)志的BMD 的降低， 是骨質(zhì)受損的外在表現(xiàn)，同時(shí)與腎督虧虛密切相關(guān)。督脈主一身之陽(yáng)， 腎乃元陽(yáng)之本，AS 寒證者感寒邪偏盛，陽(yáng)氣更為不足，腎精受損程度更重，因此骨密度減低表現(xiàn)重于熱證。 提示寒證者正氣更為不足，治療中應(yīng)更注重補(bǔ)腎壯骨以扶正。

本研究發(fā)現(xiàn)，寒證組左跟骨BMD 與年齡、指地距呈負(fù)相關(guān)，熱證組股骨頸BMD 與ESR、CRP、指地距呈負(fù)相關(guān)， 左跟骨BMD 與枕墻距、 指地距、頜柄距負(fù)相關(guān)。說(shuō)明年齡、疾病活動(dòng)、肢體活動(dòng)功能，是影響AS 骨密度的因素，與報(bào)道[4]相符。

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