經皮冠狀動脈介入術圍手術期抗?jié)兯幨褂梅治?/h1>
2015-06-15 18:57:50袁進郭健雄石磊
醫(yī)藥導報 2015年2期
袁進，郭健雄，石磊
(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院藥劑科，廣州 510010)
·用藥指南·
經皮冠狀動脈介入術圍手術期抗?jié)兯幨褂梅治?/p>
袁進，郭健雄，石磊
(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院藥劑科，廣州 510010)
目的 調查經皮冠狀動脈介入術(PCI)圍手術期患者為防治胃腸道出血預防性使用抗?jié)兯?AUD)情況。方法 采用回顧性調查方法，抽取廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院2012年1—12月行PCI患者154例，用Excel表對數(shù)據進行統(tǒng)計分析。結果 所有患者均接受“雙抗”治療(阿司匹林+氯吡格雷)，CRUSADE出血評分風險為中度以上的患者占41.9%，出血風險為7.2%。AUD使用率為80.5%，其中質子泵抑制藥使用率為97.6%，抗酸藥使用率為43.5%，胃黏膜保護藥使用率為6.5%。52.4%患者于術前給藥，以口服(66.9%)為主，單劑量與給藥頻次均正確醫(yī)囑占82.1%，人均用藥(6.50±4.58) d，平均(2.0±1.1)種。用藥頻度前3位為蘭索拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑。用藥強度為114.7(DDD/100例)，藥物利用指數(shù)(DUI)為1.15。結論 該院PCI圍手術期AUD使用存在使用率高、品種選擇不當、聯(lián)用不合理等現(xiàn)象，需要加強干預管理。
抗?jié)兯帲毁|子泵抑制藥；出血，胃腸道；介入術，經皮冠狀動脈
阿司匹林+氯吡格雷，簡稱“雙抗”，是目前冠心病患者經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術后6～12個月雙重抗血小板治療預防支架內血栓形成的標準療法[1]，胃腸道出血(gastrointestinal bleeding，GIB)是“雙抗”長程療法的主要藥品不良反應[2-3]。與單用阿司匹林比較，“雙抗”增加了GIB風險(OR1.93，95%CI1.46～2.56)。因此，接受雙抗治療的患者通常會使用質子泵抑制藥(proton pump inhibitors，PPIs)或H2受體拮抗藥來防治GIB。但氯吡格雷與部分PPIs均經CYP2C19代謝，兩藥聯(lián)用可能會削弱抗血小板治療效果，增加不良心血管事件風險[4-5]。筆者對我院PCI圍手術期患者預防性使用抗?jié)兯?anti-ulcerative drug，AUD)情況進行分析，旨在為臨床用藥提供參考。
1 資料與方法
1.1 資料來源 調查我院2012年1—12月PCI圍手術期使用“雙抗”抗凝的患者預防性使用抗?jié)兯幥闆r，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)病歷瀏覽系統(tǒng)調取患者住院期間用藥及實驗室檢查數(shù)據。
1.2 方法 ①采用回顧性調查方法，抽取我院2012年1—12月行PCI的患者154例，以Excel表格對數(shù)據進行分類統(tǒng)計。統(tǒng)計內容包括：患者基本資料、AUD使用情況及實驗室檢查數(shù)據。②以WHO公布的限定日劑量(defined daily dose，DDD)為標準計算用藥頻度(DDDs)，DDDs=某藥用藥總量/該藥的DDD值，同一藥物不同劑型因DDD值不同，需分別計算DDDs后，再進行累加，即為該藥的總DDDs，同類藥物的DDDs相加，即為此類藥物的總DDDs。藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI) =用藥頻度(DDDs)/實際用藥天數(shù)，用于判斷用藥是否合理。③按CRUSADE出血評分表內容對使用AUD的患者進行出血風險評估，將出血風險級別“中度”“高”以及“很高”的患者定義為高危患者，“低”或“很低”定義為低風險患者[6]。
2 結果
2.1 基本情況
2.1.1 性別、年齡分布 154份病例中，男124例(80.5%)，女30例(19.5%)；年齡28～83歲，平均(60.9±11.2)歲。其中28～40歲5例，～65歲94例，～83歲55例。
2.1.2 住院時間 住院時間2～39 d，平均(7.4±5.0) d，≤7 d者92例，～14 d者56例，～30 d 者6例。
2.2 AUD使用分析
2.2.1 使用率 154例患者均接受“雙抗”治療。使用AUD 124例(80.5%)，其中使用PPIs 121例(97.6%)，49例序貫或聯(lián)用過2種PPIs，54例(43.5%)使用了抗酸藥；8例(6.5%)使用胃黏膜保護藥。
2.2.2 給藥途徑 124例共有臨時醫(yī)囑182條，長期醫(yī)囑193條，合計375條。其中口服醫(yī)囑251條(66.9%)，靜脈醫(yī)囑124條(33.1%)。
2.2.3 給藥時機 65例(52.4%)于術前給藥，59例(47.6%)術后給藥。
2.2.4 劑量與頻次 劑量與頻次均正確308條(占82.1%)；劑量正確，頻次偏高5條，頻次偏低2條；劑量偏高，頻次正確51條，頻次偏低2條；劑量偏低，頻次正確6條，頻次偏高1條。
2.2.5 給藥療程 AUD總療程806 d(聯(lián)合用藥天數(shù)只計算一次)，人均用藥(6.50±4.58) d。≤3 d者28例，～7 d者56例，～14 d者35例，>14 d者5例，最長32 d。
2.2.6 聯(lián)合用藥 124例患者中，圍手術期使用品種最多6種，平均(2.0±1.1)種。整個圍手術期僅63例(50.8%)同時聯(lián)用1種AUD；54例(43.5%)聯(lián)用過2種AUD至少1 d，10例(8.1%)聯(lián)用過3種AUD至少1 d。聯(lián)合用藥多為PPIs與抗酸藥聯(lián)用，也有兩種PPIs聯(lián)用。
2.2.7 DDDs與DUI 品種分類按WHO ATC編碼，具體用藥品種、頻次、DDDs及DUI見表1。每天AUD使用強度為114.7(DDD/100例)，DUI為1.15。
2.3 出血風險評估 124例患者中，≥65歲52例，8例有消化道潰瘍病史，11例患糖尿病，5例有腦卒中史。根據CRUSADE出血評分計算器，對患者的出血風險進行評估，高危出血風險患者占41.9%，出血風險最高19.2%，平均7.2%。具體見表2。
3 討論
盡管雙抗治療可明顯改善PCI術后患者的主要心血管預后，但仍有10%～15%患者在1年內會出現(xiàn)包括死亡、心肌梗死和腦卒中在內的臨床終點事件[7-8]。阿司匹林直接損傷黏膜，氯吡格雷的抗血管生成會延緩潰瘍的愈合，2%～3%患者因“雙抗”的藥品不良反應導致GIB，一旦發(fā)生GIB，甚至需要停用抗血小板治療，這又會導致支架內血栓形成。與對照組零死亡相比，GIB患者(n=1 852)1個月和1年的病死率分別為3.7%和18.9%[9]。由于抗血小板治療效果的差異直接關系到PCI術后患者是否出現(xiàn)重大臨床不良事件，因而對有出血高風險的患者，2008/2010ACCF/ACG/AHA專家共識推薦高?；颊呖深A防性使用PPIs[4]。但也有研究顯示，用與不用PPI上消化道不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(n=718，OR1.80，P=0.054)[10]，使用PPI的患者更易發(fā)生主要不良心臟事件(n=801，30.3%vs.20.8%，P=0.027)[11]，因而使用PPIs應充分權衡風險與效益。
3.1 GIB風險評估 2011年歐洲心臟病學會NSTE-ACS指南，首次推薦用CRUSADE評分評估患者遠期預后和出血風險(I類推薦，證據水平B)[12]。老年、胃腸道出血史、幽門螺桿菌感染者、聯(lián)用NSAID、聯(lián)用抗凝藥物以及生理性應激反應是PCI術后抗血小板治療中誘發(fā)GIB的主要危險因素[13]。本組高危出血風險患者占41.9%，出血風險約為7.2%，有預防使用AUD的指征。
3.2 AUD品種 由于氯吡格雷部分通過CYP2C19代謝為活性產物，奧美拉唑為CYP2C19酶抑制藥，兩藥合用可能會降低氯吡格雷轉化為活性代謝物的水平，可能削弱氯吡格雷的抗血小板作用，增加急性冠脈綜合征病死率或再入院風險[14]。目前藥物相互作用的臨床意義尚不確定，但不推薦使用強效或中度CYP2C19抑制藥。為減少與氯吡格雷的相互作用，應盡量不選用主要通過CYP2C19代謝的PPI如奧美拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑[15]，可選泮托拉唑[16]。本組中，AUD使用率為80.5%，其中高達97.6%使用PPIs(折算為使用率為78.6%)，與CASADO 等[17]報道PPI使用率基本相當(76.6%)。蘭索拉唑、奧美拉唑和泮托拉唑高居用藥頻度前3位，品種選擇值得商榷。
表1 抗?jié)兯幨褂妙l度分析
表2 CRUSADE出血評分結果
3.3 AUD用法 用藥品種應以PPIs為主，亦可選擇H2受體抑制藥(雷尼替丁或法莫替丁)或黏膜保護藥，但效果不如PPIs[18]。本組圍手術期平均用藥2種，高達51.6%患者聯(lián)用過2種以上品種。作為預防性用藥，AUD應盡量術前使用，以減少胃酸分泌；PPIs在服藥時間上最好與氯吡格雷間隔6～12 h，以減少相互作用。本組術前用藥占52.4%，比例較低。在用藥劑量上，雖然高達82.1%醫(yī)囑用法正確，但奧美拉唑日劑量嚴重偏高。
3.4 AUD療程 作為預防用藥長期使用PPI與藥品說明書相悖，也會抑制胃酸分泌功能，使胃蛋白酶活性喪失，導致胃腸功能紊亂。因此建議間斷服用PPIs。鑒于80%GIB發(fā)生在PCI術后前3個月，主要集中在圍手術期[19]，因此3個月后可停用PPIs，選用黏膜保護藥替代，若有任何胃腸不適，可再加用PPIs。
3.5 研究局限性 本研究的局限性包括：①樣本量偏少；②為回顧性研究；③未結合具體患者分析抗?jié)兯幨褂门c療效及不良反應的關系；④未隨訪患者在術后1年內GIB的發(fā)生率和主要不良心血管事件發(fā)生率。
總之，我院AUD使用有待規(guī)范，臨床醫(yī)師應認真權衡接受“雙抗”療法患者的心血管獲益與GIB風險，對于高危出血風險患者，應預防性應用PPI；對于低出血風險患者，不建議常規(guī)預防性應用PPI或H2受體拮抗藥。
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DOI 10.3870/yydb.2015.02.037
2014-02-27
2014-06-30
袁進(1971-)，男，江蘇泰州人，副主任藥師，碩士，主要從事藥事管理與臨床藥學工作。電話：020-88654464，E-mail：yuanjin-888@163.com。
R975.6
B
1004-0781(2015)02-0269-04
DOI 10.3870/yydb.2015.02.036
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袁進，郭健雄，石磊
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·用藥指南·
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目的 調查經皮冠狀動脈介入術(PCI)圍手術期患者為防治胃腸道出血預防性使用抗?jié)兯?AUD)情況。方法 采用回顧性調查方法，抽取廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院2012年1—12月行PCI患者154例，用Excel表對數(shù)據進行統(tǒng)計分析。結果 所有患者均接受“雙抗”治療(阿司匹林+氯吡格雷)，CRUSADE出血評分風險為中度以上的患者占41.9%，出血風險為7.2%。AUD使用率為80.5%，其中質子泵抑制藥使用率為97.6%，抗酸藥使用率為43.5%，胃黏膜保護藥使用率為6.5%。52.4%患者于術前給藥，以口服(66.9%)為主，單劑量與給藥頻次均正確醫(yī)囑占82.1%，人均用藥(6.50±4.58) d，平均(2.0±1.1)種。用藥頻度前3位為蘭索拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑。用藥強度為114.7(DDD/100例)，藥物利用指數(shù)(DUI)為1.15。結論 該院PCI圍手術期AUD使用存在使用率高、品種選擇不當、聯(lián)用不合理等現(xiàn)象，需要加強干預管理。
抗?jié)兯帲毁|子泵抑制藥；出血，胃腸道；介入術，經皮冠狀動脈
阿司匹林+氯吡格雷，簡稱“雙抗”，是目前冠心病患者經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術后6～12個月雙重抗血小板治療預防支架內血栓形成的標準療法[1]，胃腸道出血(gastrointestinal bleeding，GIB)是“雙抗”長程療法的主要藥品不良反應[2-3]。與單用阿司匹林比較，“雙抗”增加了GIB風險(OR1.93，95%CI1.46～2.56)。因此，接受雙抗治療的患者通常會使用質子泵抑制藥(proton pump inhibitors，PPIs)或H2受體拮抗藥來防治GIB。但氯吡格雷與部分PPIs均經CYP2C19代謝，兩藥聯(lián)用可能會削弱抗血小板治療效果，增加不良心血管事件風險[4-5]。筆者對我院PCI圍手術期患者預防性使用抗?jié)兯?anti-ulcerative drug，AUD)情況進行分析，旨在為臨床用藥提供參考。
1 資料與方法
1.1 資料來源 調查我院2012年1—12月PCI圍手術期使用“雙抗”抗凝的患者預防性使用抗?jié)兯幥闆r，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)病歷瀏覽系統(tǒng)調取患者住院期間用藥及實驗室檢查數(shù)據。
1.2 方法 ①采用回顧性調查方法，抽取我院2012年1—12月行PCI的患者154例，以Excel表格對數(shù)據進行分類統(tǒng)計。統(tǒng)計內容包括：患者基本資料、AUD使用情況及實驗室檢查數(shù)據。②以WHO公布的限定日劑量(defined daily dose，DDD)為標準計算用藥頻度(DDDs)，DDDs=某藥用藥總量/該藥的DDD值，同一藥物不同劑型因DDD值不同，需分別計算DDDs后，再進行累加，即為該藥的總DDDs，同類藥物的DDDs相加，即為此類藥物的總DDDs。藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI) =用藥頻度(DDDs)/實際用藥天數(shù)，用于判斷用藥是否合理。③按CRUSADE出血評分表內容對使用AUD的患者進行出血風險評估，將出血風險級別“中度”“高”以及“很高”的患者定義為高危患者，“低”或“很低”定義為低風險患者[6]。
2 結果
2.1 基本情況
2.1.1 性別、年齡分布 154份病例中，男124例(80.5%)，女30例(19.5%)；年齡28～83歲，平均(60.9±11.2)歲。其中28～40歲5例，～65歲94例，～83歲55例。
2.1.2 住院時間 住院時間2～39 d，平均(7.4±5.0) d，≤7 d者92例，～14 d者56例，～30 d 者6例。
2.2 AUD使用分析
2.2.1 使用率 154例患者均接受“雙抗”治療。使用AUD 124例(80.5%)，其中使用PPIs 121例(97.6%)，49例序貫或聯(lián)用過2種PPIs，54例(43.5%)使用了抗酸藥；8例(6.5%)使用胃黏膜保護藥。
2.2.2 給藥途徑 124例共有臨時醫(yī)囑182條，長期醫(yī)囑193條，合計375條。其中口服醫(yī)囑251條(66.9%)，靜脈醫(yī)囑124條(33.1%)。
2.2.3 給藥時機 65例(52.4%)于術前給藥，59例(47.6%)術后給藥。
2.2.4 劑量與頻次 劑量與頻次均正確308條(占82.1%)；劑量正確，頻次偏高5條，頻次偏低2條；劑量偏高，頻次正確51條，頻次偏低2條；劑量偏低，頻次正確6條，頻次偏高1條。
2.2.5 給藥療程 AUD總療程806 d(聯(lián)合用藥天數(shù)只計算一次)，人均用藥(6.50±4.58) d。≤3 d者28例，～7 d者56例，～14 d者35例，>14 d者5例，最長32 d。
2.2.6 聯(lián)合用藥 124例患者中，圍手術期使用品種最多6種，平均(2.0±1.1)種。整個圍手術期僅63例(50.8%)同時聯(lián)用1種AUD；54例(43.5%)聯(lián)用過2種AUD至少1 d，10例(8.1%)聯(lián)用過3種AUD至少1 d。聯(lián)合用藥多為PPIs與抗酸藥聯(lián)用，也有兩種PPIs聯(lián)用。
2.2.7 DDDs與DUI 品種分類按WHO ATC編碼，具體用藥品種、頻次、DDDs及DUI見表1。每天AUD使用強度為114.7(DDD/100例)，DUI為1.15。
2.3 出血風險評估 124例患者中，≥65歲52例，8例有消化道潰瘍病史，11例患糖尿病，5例有腦卒中史。根據CRUSADE出血評分計算器，對患者的出血風險進行評估，高危出血風險患者占41.9%，出血風險最高19.2%，平均7.2%。具體見表2。
3 討論
盡管雙抗治療可明顯改善PCI術后患者的主要心血管預后，但仍有10%～15%患者在1年內會出現(xiàn)包括死亡、心肌梗死和腦卒中在內的臨床終點事件[7-8]。阿司匹林直接損傷黏膜，氯吡格雷的抗血管生成會延緩潰瘍的愈合，2%～3%患者因“雙抗”的藥品不良反應導致GIB，一旦發(fā)生GIB，甚至需要停用抗血小板治療，這又會導致支架內血栓形成。與對照組零死亡相比，GIB患者(n=1 852)1個月和1年的病死率分別為3.7%和18.9%[9]。由于抗血小板治療效果的差異直接關系到PCI術后患者是否出現(xiàn)重大臨床不良事件，因而對有出血高風險的患者，2008/2010ACCF/ACG/AHA專家共識推薦高?；颊呖深A防性使用PPIs[4]。但也有研究顯示，用與不用PPI上消化道不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(n=718，OR1.80，P=0.054)[10]，使用PPI的患者更易發(fā)生主要不良心臟事件(n=801，30.3%vs.20.8%，P=0.027)[11]，因而使用PPIs應充分權衡風險與效益。
3.1 GIB風險評估 2011年歐洲心臟病學會NSTE-ACS指南，首次推薦用CRUSADE評分評估患者遠期預后和出血風險(I類推薦，證據水平B)[12]。老年、胃腸道出血史、幽門螺桿菌感染者、聯(lián)用NSAID、聯(lián)用抗凝藥物以及生理性應激反應是PCI術后抗血小板治療中誘發(fā)GIB的主要危險因素[13]。本組高危出血風險患者占41.9%，出血風險約為7.2%，有預防使用AUD的指征。
3.2 AUD品種 由于氯吡格雷部分通過CYP2C19代謝為活性產物，奧美拉唑為CYP2C19酶抑制藥，兩藥合用可能會降低氯吡格雷轉化為活性代謝物的水平，可能削弱氯吡格雷的抗血小板作用，增加急性冠脈綜合征病死率或再入院風險[14]。目前藥物相互作用的臨床意義尚不確定，但不推薦使用強效或中度CYP2C19抑制藥。為減少與氯吡格雷的相互作用，應盡量不選用主要通過CYP2C19代謝的PPI如奧美拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑[15]，可選泮托拉唑[16]。本組中，AUD使用率為80.5%，其中高達97.6%使用PPIs(折算為使用率為78.6%)，與CASADO 等[17]報道PPI使用率基本相當(76.6%)。蘭索拉唑、奧美拉唑和泮托拉唑高居用藥頻度前3位，品種選擇值得商榷。
表1 抗?jié)兯幨褂妙l度分析
表2 CRUSADE出血評分結果
3.3 AUD用法 用藥品種應以PPIs為主，亦可選擇H2受體抑制藥(雷尼替丁或法莫替丁)或黏膜保護藥，但效果不如PPIs[18]。本組圍手術期平均用藥2種，高達51.6%患者聯(lián)用過2種以上品種。作為預防性用藥，AUD應盡量術前使用，以減少胃酸分泌；PPIs在服藥時間上最好與氯吡格雷間隔6～12 h，以減少相互作用。本組術前用藥占52.4%，比例較低。在用藥劑量上，雖然高達82.1%醫(yī)囑用法正確，但奧美拉唑日劑量嚴重偏高。
3.4 AUD療程 作為預防用藥長期使用PPI與藥品說明書相悖，也會抑制胃酸分泌功能，使胃蛋白酶活性喪失，導致胃腸功能紊亂。因此建議間斷服用PPIs。鑒于80%GIB發(fā)生在PCI術后前3個月，主要集中在圍手術期[19]，因此3個月后可停用PPIs，選用黏膜保護藥替代，若有任何胃腸不適，可再加用PPIs。
3.5 研究局限性 本研究的局限性包括：①樣本量偏少；②為回顧性研究；③未結合具體患者分析抗?jié)兯幨褂门c療效及不良反應的關系；④未隨訪患者在術后1年內GIB的發(fā)生率和主要不良心血管事件發(fā)生率。
總之，我院AUD使用有待規(guī)范，臨床醫(yī)師應認真權衡接受“雙抗”療法患者的心血管獲益與GIB風險，對于高危出血風險患者，應預防性應用PPI；對于低出血風險患者，不建議常規(guī)預防性應用PPI或H2受體拮抗藥。
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DOI 10.3870/yydb.2015.02.037
2014-02-27
2014-06-30
袁進(1971-)，男，江蘇泰州人，副主任藥師，碩士，主要從事藥事管理與臨床藥學工作。電話：020-88654464，E-mail：yuanjin-888@163.com。
R975.6
B
1004-0781(2015)02-0269-04
DOI 10.3870/yydb.2015.02.036
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