常立萍 田宇丹 鄧 悅

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

充血性心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段［1］；在70歲以上人群中，心衰患病率、病死率、病殘率均達(dá)到50%［2］。心衰已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題，也是導(dǎo)致死亡的最主要原因之一［3-4］。本研究應(yīng)用中醫(yī)外治法解決利尿劑抵抗的問題，經(jīng)臨床驗(yàn)證，其療效可靠，毒副作用低?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇西醫(yī)診斷參照 《實(shí)用心臟病學(xué)》［5］標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心力衰竭的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且中醫(yī)辨證屬氣（陽(yáng)）虛血瘀水結(jié)者［6］；心功能分級(jí)屬于（NYHA分級(jí)）Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)者；年齡30～80歲；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能I級(jí)者；伴有心源性休克，或致命性心律失常；合并肺心病及肺動(dòng)脈栓塞引起的肺動(dòng)脈高壓、近半年內(nèi)腦卒中者；妊娠或哺乳期婦女及月經(jīng)期婦女，過敏體質(zhì)者；合并有精神病，或不愿合作者。

1.2 臨床資料所有心衰患者全部來自2013年1月至2014年6月長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病科就診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各38例。治療組男性22例，女性16例；年齡41～75歲，平均年齡62歲；病程2～12年，平均6.31年；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)11例；合并糖尿病18例，合并高血壓病29例。對(duì)照組男性20例，女性18例；年齡 45～78歲，平均年齡 63歲；病程 1～13年，平均5.50年；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)10

表2 兩組患者治療前后利尿劑、地高辛停減情況比較（n）

表1 兩組患者治療前后BNP水平及6分鐘步行距離比較（±s）

表1 兩組患者治療前后BNP水平及6分鐘步行距離比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同。例，合并糖尿病22例，合并高血壓病26例；兩組患者在性別、年齡、病程、心功能分級(jí)、合并疾病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

（n＝38） 治療后 435.65±34.50*治療組 治療前 343.67±30.65（n＝38） 治療后 486.45±35.37*△對(duì)照組 治療前 335.61±22.62 1101.50±50.13*534.62±45.33*1205.31±75.31 479.61±25.18 938.57±66.25*△ 523.86±37.80*△1260.33±68.37 462.37±32.97組 別 時(shí)間 BNP（pg/mL） 6分鐘步行距離（m）心功能Ⅱ級(jí) 心功能Ⅲ級(jí)

1.3 治療方法對(duì)照組給予西藥規(guī)范化治療。西藥規(guī)范化治療方案參照《心力衰竭診斷治療指南》［7］，酌情予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和洋地黃類藥物。福辛普利鈉片起始劑?，每日1次口服，目標(biāo)劑量為10～20 mg，每服。呋塞米片或氫氯噻嗪片從小劑量開始，或25 mg，每日1次口服，逐漸加量，100 mg為最大劑量。根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量，每日體質(zhì)量的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)，根據(jù)體質(zhì)量及水腫減輕情況減少利尿劑劑量，一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體質(zhì)量穩(wěn)定），即可以最小有效量維持。地高辛片用維持量療法，0.125～0.25 mg，每日1次，口服。可連續(xù)服用5 d，停用2 d，再持續(xù)服用。針對(duì)原發(fā)病，降壓、降糖、調(diào)脂等西藥可以合理使用。治療組加用神闕穴中藥超聲導(dǎo)入療法。以中藥蔥白50 g和胡椒50 g加水500 mL先武火煎煮20 min，再文火煎煮30 min，制成水煎濃縮劑后備用；超聲電導(dǎo)儀采用北京諾亞同舟醫(yī)療技術(shù)有限公司出產(chǎn)的nava-01型，參數(shù)為：超導(dǎo)頻率1 mHz，功率3 mW；電導(dǎo)頻率2000 Hz，峰值電壓45 V。取神闕穴，取中藥水煎劑5 mL分別注入治療頭的凝膠貼片中。將裝藥的治療頭固定在選中的穴位上，開機(jī)透藥治療20 min后，去除治療頭保留貼片8 h，每日1次。兩組連續(xù)治療14 d為1個(gè)療程，觀察時(shí)間為1個(gè)療程，療程結(jié)束后指導(dǎo)患者應(yīng)用胡椒、蔥糊劑神闕穴穴位貼敷治療。

1.4 觀察指標(biāo)（1）中醫(yī)癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn)。參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病專業(yè)委員會(huì)制定的 《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》［8］擬定。顯效：臨床主、次癥基本或完全消失，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%且＜70%。無效：治療后積分減少<30%。加重：治療后積分超過治療前積分。（2）療效性指標(biāo)。B型鈉尿肽（BNP）水平；6分鐘步行試驗(yàn)；心衰用藥的停減（主要指利尿劑、洋地黃類藥物等）；生存質(zhì)量評(píng)價(jià) （明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表）；中醫(yī)癥狀好轉(zhuǎn)率評(píng)價(jià)。（3）安全性指標(biāo)。血尿便常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。應(yīng)用x2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后BNP水平比較見表1。結(jié)果顯示，兩組治療后BNP水平較治療前有明顯改善（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后6分鐘步行試驗(yàn)比較見表1。由于心功能Ⅳ級(jí)的患者病情較重，不適合行6分鐘步行試驗(yàn)檢查，僅對(duì)心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者治療前后進(jìn)行比較。結(jié)果示兩組患者治療后與治療前比較均有明顯差異，治療后組間比較，心功能Ⅱ級(jí)患者無明顯差異（P＞0.05），心功能Ⅲ級(jí)患者有顯著差異（P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療前后利尿劑、強(qiáng)心藥停減情況比較見表2。結(jié)果示治療組患者利尿劑、地高辛停減例數(shù)明顯多于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 兩組患者生存質(zhì)量情況比較見表3。兩組患者治療后生存質(zhì)量評(píng)分明顯改善（P＜0.05）。組間比較，心功能Ⅱ級(jí)患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.5 兩組患者中醫(yī)癥狀好轉(zhuǎn)率比較見表4。兩組患者治療后中醫(yī)癥狀好轉(zhuǎn)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

2014年心衰指南中明確指出：利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是各種有效治療心衰措施的基礎(chǔ)［9-11］。但是大量應(yīng)用利尿劑可以引起電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、低血壓、利尿劑抵抗等現(xiàn)象，同時(shí)引起痛風(fēng)等不良反應(yīng)而使患者不能耐受。目前，大量臨床實(shí)踐和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)溫陽(yáng)利水類中藥治療心衰療效確切。以往筆者應(yīng)用神闕穴穴位貼敷療法治療心衰，經(jīng)大量臨床觀察，證實(shí)其確有明顯利尿作用。因此，本課題采用胡椒、蔥白神闕穴超聲導(dǎo)入療法，觀察其對(duì)心衰患者的利尿作用及其改善利尿劑抵抗作用，結(jié)果顯示，采用神闕穴中藥超聲導(dǎo)入療法配合西藥規(guī)范化治療心衰，能夠明顯改善心衰患者臨床癥狀，增加患者尿量，減少利尿劑及強(qiáng)心藥物應(yīng)用劑量，增加6分鐘步行試驗(yàn)的步行距離，降低BNP水平，改善心衰患者喘息、心悸、氣短、乏力、少尿水腫等臨床癥狀，減少再住院率，提高患者生存質(zhì)量。

表3 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

組 別 時(shí)間 心功能Ⅳ級(jí)（n＝38） 治療后 94.47±12.55*治療組 治療前 129.37±17.58（n＝38） 治療后 78.67±21.39*△對(duì)照組 治療前 126.27±23.27心功能Ⅱ級(jí) 心功能Ⅲ級(jí)39.29±17.80*47.90±11.20*68.33±15.19 86.08±10.09 45.07±9.35* 38.39±13.54*△64.36±11.28 85.46±16.69

表4 兩組患者中醫(yī)證候療效比較（n）

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，蔥白，生辛散，熟甘溫，歸肺、胃經(jīng)，有發(fā)表、通陽(yáng)、解毒、殺蟲之功；胡椒性味辛、熱，入脾、胃經(jīng)，有溫中止痛、開胃消食之功；神闋穴位于腹部中央，外應(yīng)經(jīng)絡(luò)毛竅，內(nèi)應(yīng)脾胃臟腑，為諸脈匯聚之處，總理人體諸經(jīng)百脈，故能轉(zhuǎn)樞上下，補(bǔ)虛瀉實(shí)，可升可降，統(tǒng)領(lǐng)三焦，主治百病。胡椒蔥糊劑屬辛熱之品，有溫陽(yáng)化氣之功，經(jīng)神闕穴超聲導(dǎo)入后，經(jīng)皮膚吸收滲透直接作用于膀胱，增強(qiáng)膀胱氣化功能，促進(jìn)膀胱適度收縮，從而順利排尿。中藥超聲穴位導(dǎo)入調(diào)理法是使用中草藥濃縮藥膏，通過超聲波作用，經(jīng)皮膚穴位或黏膜導(dǎo)入人體內(nèi)，達(dá)到藥物治療的目的，綜合了中醫(yī)穴位針灸、超聲理療和中藥外敷的優(yōu)點(diǎn)，三效合一，協(xié)同作用，實(shí)現(xiàn)了針灸理療化、理療穴位化、中藥外治化、外治增效化，是中西醫(yī)結(jié)合研究的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶。本研究表明，此法方便快捷，價(jià)格低廉，療效顯著，毒副作用低，值得臨床推廣使用。

［1］邢作英，王永霞，朱明軍.心力衰竭流行病學(xué)研究現(xiàn)狀及其病因［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2012，26（10）：937-938.

［2］謝志泉.老年心力衰竭流行病學(xué)與病理生理特點(diǎn)［J］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7（11）：4674-4677.

［3］World health organization.Cardiovascular disease： prevention and control［DB/OL］.2010，3（7）：405-408.

［4］Andrade J，Khairy P，Dobrev D，et al.The clinical profile and pathophysiology of atrial fibrillation：relationships among clinicalfeatures， epidemiology，andmechanisms［J］.Circ Res，2014，114（9）：1453-1468.

［5］陳灝珠.實(shí)用心臟病學(xué)［M］.4版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007：233-234.

［6］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥治療慢性心衰的臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：48-52.

［7］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2010［J］.中華心血管病雜志，2010：102-140.

［8］沈紹功.中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范［M］.北京：北京出版社，2001：75-82.

［9］McMurray JJ.Clinical practice.Systolic heart failure［J］.N Engl J Med，2010，362（9）：228-238.

［10］Shah AM，Mann DL.In search of new therapeutic targets and strategiesforheartfailure：recentadvancesinbasicscience［J］.Lancet，2011，378（1）：704-712.

［11］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014［J］.中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.