王煒

摘 要：經(jīng)過三十多年的改革發(fā)展，我國已經(jīng)建立起較為完善的公共衛(wèi)生服務體系、基本醫(yī)療服務體系、基本醫(yī)療保障體系和藥品供應保障體系，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)迎來了嶄新的發(fā)展階段。但是隨著人口老齡化的發(fā)展，應用新藥械技術的迅速提高和我國醫(yī)療衛(wèi)生服務需求多樣化及快速增長態(tài)勢，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)健康發(fā)展面臨眾多考驗。從全球看，沒有一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制是完美的，也沒有一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生改革是一勞永逸的。世界各個國家總是持續(xù)不斷地對本國的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)進行改革，其中對政府投入管理制度的改革和調整是其中的重要一環(huán)。

關鍵詞：政府；衛(wèi)生投入；醫(yī)藥費用；醫(yī)療

中圖分類號：F230 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2015）13-0071-03

一、我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)投入及醫(yī)療費用控制現(xiàn)狀

（一）我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)投入現(xiàn)狀

自2003年以來，中國政府確立了經(jīng)濟社會和諧發(fā)展的全新發(fā)展戰(zhàn)略，公共財政的運行在結構上發(fā)生了一定的轉型，其突出表現(xiàn)就是公共財政在民生或國際上通稱的“社會領域”中發(fā)揮積極而有效的作用。“強化政府責任”成為醫(yī)療衛(wèi)生改革的指導思想，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)政府投入管理進入調整創(chuàng)新階段。從投入角度講，政府投入的責任逐步走向理性，公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務成為重點關注。政府投入方向開始逐步轉變，更注重公平與可及性，大規(guī)模地重建了城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，基本公共衛(wèi)生服務均等化取得重大進展，公共衛(wèi)生服務提供有了基本保障，基本藥物制度在政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全面實施。政府開始注重對醫(yī)療市場價格秩序的管理和對醫(yī)療機構的執(zhí)法檢查，對藥品價格和醫(yī)療服務項目收費進行管控。這體現(xiàn)了政府在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理方面所作的努力。

（二）我國醫(yī)療費用控制現(xiàn)狀

新醫(yī)改之前，政府只是投入資金，但并不管資金的用處，除個別特殊項目需要審批之外，醫(yī)院有很大的自主權，根據(jù)自身發(fā)展和利潤的角度去決策。雖然政府管住了物價，但是政府并沒有管住醫(yī)療費用，醫(yī)院的院長有很大的選擇空間。政府與公立醫(yī)院的傳統(tǒng)關系，對公立醫(yī)院來講有其不利的一面，即政府對公立醫(yī)院管得很死，但對公立醫(yī)院也有其有利的一面，就是政府是公立醫(yī)院利益的代表者。

衛(wèi)生改革之后，政府已改變在醫(yī)療衛(wèi)生領域的角色，由原來是公立醫(yī)院、醫(yī)生利益的代表者轉向13億人民的利益代表者。政府角色的這種轉變不僅會相對增加對公立醫(yī)院的投入，而且還會加強對公立醫(yī)院經(jīng)營行為的監(jiān)管，這會使人們某些習以為常的經(jīng)營行為受到限制。因而，公立醫(yī)院要想生存和發(fā)展，需要付出比新醫(yī)改前更多的努力。

二、我國醫(yī)療費用控制目前的問題

（一）我國醫(yī)療費用控制目前的問題

1.醫(yī)療保險費用不斷增長。我國社會醫(yī)療保險制度改革實施以來，雖然醫(yī)療保險基金收入不斷增加，但是支出也是高速增長著。無論是城市職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險還是新型農(nóng)村醫(yī)療保險，在制度實施的過程中都出現(xiàn)了這樣或那樣的問題。例如在全國范圍內開展的醫(yī)療保險工作大檢查中，就出現(xiàn)了個別省市、地區(qū)大量套取醫(yī)療保險基金的情況。醫(yī)療保險基金本是患者的救命錢，現(xiàn)在卻成了少數(shù)定點醫(yī)院、定點藥店牟取私利的手段。這些違規(guī)違章的醫(yī)院很多都是采取虛假記賬、“掛名掛床”住院、偽造病歷、調換處方藥、虛構處方等手段套取金錢或者財政撥款。與此同時，另有一些機構或部門為未參保人員或不屬于報銷的項目進行違規(guī)操作，使其得以報銷。在這些定點醫(yī)院和定點藥店的“騙?！边^程中，他們通常扮演著“兩頭通吃”的角色：一方面作假騙取社會醫(yī)療保險基金；另一方面又多記多收取醫(yī)療藥品費用。

2.醫(yī)療費用控制意識薄弱。我國目前的社保制度沒有對被保險人的就醫(yī)行為進行限制，被保險人可自行選擇醫(yī)療機構。賦予被保險人選擇權的初衷在于促進各大醫(yī)院良性競爭，通過有效的手段降低醫(yī)療的成本、提高服務的質量，但目前看來效果甚微。由于患者對醫(yī)療費用變動并不敏感，而對醫(yī)療服務的質量卻異常敏感，醫(yī)療服務市場中供給方間的競爭就主要是非價格競爭了。大型醫(yī)院有著設備先進，醫(yī)療水平高的優(yōu)勢，因此患者的就醫(yī)行為存在著非理性因素，無論大病小病，人們總是更相信高級別醫(yī)院。眾多疾病在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就可得到有效治療，一部分慢性病也完全可以經(jīng)過家庭護理就完成治療。

3.缺乏監(jiān)督、競爭和退出機制。就我國目前的社保管理體制來看，社保醫(yī)療管理部門是通過與醫(yī)療保險定點服務機構簽定醫(yī)療服務協(xié)議來監(jiān)督他們的，兩者在行政上不是管理與被管理的關系，而只是一種契約關系。所以從一定意義上說社保醫(yī)療保險管理部門對醫(yī)療機構的行為不能進行充分的監(jiān)督。而醫(yī)療保險經(jīng)辦機構因其人員、條件的限制也決定了其監(jiān)督作用非常有限。再次，我國現(xiàn)行大部分醫(yī)療機構仍具有公立性質。它們屬于人民的共有財產(chǎn)，不可輕易關閉；而且取締公立醫(yī)療保險定點醫(yī)院則意味著國有資產(chǎn)的流失；醫(yī)療服務人員下崗待業(yè)，更會增加政府的政治壓力，若處理不當甚至可能激化社會矛盾。因此，對于違規(guī)的醫(yī)療保險定點醫(yī)院，社保醫(yī)療管理部門很少會撤消其資格，使得退出機制無法有效運行，監(jiān)督效果差強人意。

（二）醫(yī)療保險費用不斷增長的原因分析

1.供方引起醫(yī)療費用增長原因。第一，市場機制下的激烈競爭給醫(yī)院造成很大壓力，使得醫(yī)院不斷需要依靠增加藥品收入、檢查收入等手段來創(chuàng)收。因此，醫(yī)療機構在與社保醫(yī)療保險機構進行費用清算時，為使自身利益最大化，利用種種手段來騙取人們的醫(yī)療保險基金。第二，在信息不對稱情況下，醫(yī)療行業(yè)和制藥行業(yè)串通合謀，醫(yī)生給患者開具不合理處方，用貴藥從與其勾結的藥商處拿回扣，使得醫(yī)療費用飆升，民眾不滿加劇。

2.需方引起醫(yī)療費用增長原因。第一，在實行基本醫(yī)療保險制度后，最常見的情況就是人們拿著醫(yī)保卡到醫(yī)保定點醫(yī)療機構或醫(yī)保定點藥店開藥，不管是不是需要的藥品，甚至有用醫(yī)保卡買補品和生活用品的情況。而且在很多地方，需方在三級甲等醫(yī)院與其在更低級別的醫(yī)院就醫(yī)報銷的比例幾乎一致，導致患者無論是大病小病都前往大醫(yī)院醫(yī)治，浪費了醫(yī)療資源，并促使了醫(yī)療費用的上漲。第二，在醫(yī)療保險過程中，無論是供方還是需方都不需全部由自己支付醫(yī)療費用，而是大部分由第三方的醫(yī)保機構來支付。在第三方付費情況下，兩者往往因利益而勾結，以犧牲第三方醫(yī)療保險機構為代價而獲取利益。

3.保方引起醫(yī)療費用增長原因。第一，由于醫(yī)保機構缺乏管理個人賬戶的監(jiān)督機制和審核機制，使得醫(yī)保卡變成“購物卡”、非醫(yī)保人員冒名醫(yī)保人員看病等現(xiàn)象在全國各地時有發(fā)生。第二，醫(yī)保限額設定存在不合理性。我國醫(yī)保起付標準原則上控制在當?shù)爻擎?zhèn)居民年平均工資的10%左右。因為我國居民收入差距較大，所以起付線對于不同的收入階層有著不同的意義。對于高收入階層，起付線設置太低將不足以發(fā)揮其控制醫(yī)療費用的作用：對于低收入階層，起付線設置較高則可能超過其承受能力，難以發(fā)揮醫(yī)保的作用，增加了居民的負擔。

三、我國醫(yī)療費用控制的對策

（一）醫(yī)保費用的供方控制機制

1.建立完善的醫(yī)藥制度。首先，在制藥方面，必須要遏止制藥商利益至上的生產(chǎn)理念，建立一個科學合理的醫(yī)藥定價制度。第一，對于制造低利潤藥品的制藥商，可以給予一定的經(jīng)濟補償。第二，建立合理的藥品定價體系，使藥品的定價有法可依。第三，建立透明的市場監(jiān)管體系，完善現(xiàn)有的藥品名錄，并供公眾監(jiān)督。其次，在市場運作方面，必須規(guī)范藥品的流通環(huán)節(jié)，建立現(xiàn)代化的藥品流通網(wǎng)絡。根據(jù)新醫(yī)改的精神，初步建立基本藥物供應保障體系，并充分發(fā)揮社會主義市場機制的作用，推動藥品生產(chǎn)流通企業(yè)精簡流通環(huán)節(jié)，發(fā)展統(tǒng)一配送、規(guī)模經(jīng)營的運營方式，同時增強流通環(huán)節(jié)的透明性。再次，在出售方面，可以引進國外的先進理念，積極推進醫(yī)藥分離的制度。醫(yī)藥分離是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內容之一，是為了改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀的重要舉措。

2.醫(yī)療保險付費制度改革措施。長期以來，我國的醫(yī)療費用的給付都是根據(jù)按服務項目付費的原則進行的。這是一種落后的醫(yī)療費用的付費方式，也是一種“浪費型醫(yī)療”制度，極大地刺激了道德風險的發(fā)生。某些醫(yī)院的醫(yī)生為了增加收入會不斷地增加患者檢查、手術等醫(yī)療的項目，嚴重導致醫(yī)療費用的過度上漲。因此，引入并探索出一種新的有效的付費制度是我國醫(yī)保改革的重中之重。在改革的總體思路上，可以根據(jù)中央下發(fā)的63號文件《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》中提出的“結合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付。在此基礎上，結合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結合住院門診大病的保障探索按病種付費”作為改革的指導思想。

3.醫(yī)疔衛(wèi)生資源的合理配置。對醫(yī)療資源進行統(tǒng)一管理和調配，原則上做到醫(yī)療資源分配的最優(yōu)化?？梢越⒐⒌尼t(yī)院管理機構，對轄區(qū)內的各級各類非營利性醫(yī)院按人口、地理環(huán)境、平均服務量和輻射范圍進行統(tǒng)一的資源配置，同時根據(jù)需求動態(tài)地管理調配醫(yī)技人才和稀缺的大型設備，逐步解決資源配置的結構性矛盾，提高效率，增強活力。對于那些資源不足的地區(qū)，如中西部、中小城鎮(zhèn)和農(nóng)村，要加強建設。原則上，一個時期內新增的醫(yī)療資源應盡量投向資源不足的地區(qū)。

（二）醫(yī)保費用需方的控制機制

1.科學設置起付線和封頂線。我國目前實行的是統(tǒng)一的起付線和封頂線，在起付線以上和封頂線以下的部分由醫(yī)療保險進行支付，其余的部分歸個人支付。在當時，這種控制機制極大地降低了需方道德風險的發(fā)生，但是如今隨著社會生產(chǎn)力的發(fā)展，財富差距的加大，這種機制卻在一定程度上遏制了低收入?yún)⒈Ｈ藛T的醫(yī)療消費，同時也未對高收入群體起到醫(yī)保費用的控制作用。所以，根據(jù)社會現(xiàn)實的需要，要對醫(yī)療服務的起付線和封頂線的制度做一定的改進。

2.設定科學的自付比例。隨著新醫(yī)保的實行，不少地區(qū)的自付比例都降低了，這項舉措對患者而言無疑是一個好消息，但是自付比例的降低卻不利于醫(yī)療保險費用的控制。科學研究表明，當自付比例達到30%時，可以有效地減少需方道德風險的發(fā)生，而自負比例在20%左右的話，既可以避免個人經(jīng)濟負擔過重，又可以達到減少醫(yī)療浪費的效果。另外，科學的自付比例也有助于減輕現(xiàn)階段存在的醫(yī)?？ㄗ兂少徫锟?、超量配藥以販賣等需方的道德風險問題。

3.使用最新的信息管理系統(tǒng)進行藥物管理。對于現(xiàn)階段存在的醫(yī)?？ㄗ兂少徫锟?、超量配藥以販賣等需方的道德風險問題，也可以采用以信息管理系統(tǒng)來進行有效的藥物管理的措施。隨著物聯(lián)網(wǎng)的興起，貨物的制造配送已達到可以進行動態(tài)監(jiān)管的時代。在制藥方面也如此，可以對制藥公司每天出廠的藥品進行動態(tài)監(jiān)管，以控制藥物的流向。同時，對每個藥店的銷售情況以及醫(yī)?？ǖ闹Ц肚闆r進行登記核查。通過這種手段，可以有效地制約需方道德風險的發(fā)生，從而減輕醫(yī)療保險制度的負擔，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。

（三）引入第三方對醫(yī)保費用的控制

1.健全患者的權益保護機制。在購物方面，“3·15”消費者權益保護措施實行的就很有效。同樣的，我們可以把它引入醫(yī)療服務中來。可以設立一個專門的患者權益保護機構，對一系列的醫(yī)療糾紛進行調解。這樣既保護了患者的權益，又避免了患者于醫(yī)院糾紛時影響醫(yī)院的正常營業(yè)。同時，機構應對醫(yī)院進行不定時抽查。對醫(yī)療服務狀況差的醫(yī)院予以公示。

2.建立病歷的定時歸檔管理制度。病人的病歷檔案必須進行詳細記錄，每隔一段時間進行整理歸檔，供有關部門檢查。醫(yī)院必須進行階段性的回顧以提高醫(yī)療服務質量：對于誤診率高的醫(yī)生，給予吊銷行醫(yī)資格的處罰，從而避免類似英國斯特福德醫(yī)院的丑聞在我國發(fā)生。

3.通過專業(yè)的手段控制醫(yī)保費用。第一，通過總量控制的方式，進行必要財務預算，以控制財務活動，保障各款項落到最需要的地方。第二，根據(jù)不同現(xiàn)狀做出相應制度及費用的調整。有關部門必須針對現(xiàn)實的不同狀況相應地有效地做出調整，以最大限度適應發(fā)展的需要。

四、結束語

醫(yī)療保險費用控制的問題單靠社會醫(yī)療保險機構也是完全不行的，需要各個部門的通力合作。本文提出的很多建議基本都需要相關配套改革來實現(xiàn)。所以，醫(yī)療保險費用控制任重道遠。

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[責任編輯 陳麗敏]