周國勤　劉彬　袁建軍

[摘要] 目的 探討EST+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果。 方法 選擇膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者56例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中32例患者采用內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開膽總管取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除治療；24例患者開腹行膽囊切除、膽總管切開取石及T管引流術(shù)治療。比較兩組患者的臨床療效。 結(jié)果 研究組平均術(shù)后禁食時(shí)間、平均術(shù)后排便時(shí)間早于對(duì)照組，平均術(shù)后住院時(shí)間以及平均總住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P均<0.01）。研究組術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后第3天累積進(jìn)食比例顯著高于對(duì)照組（P<0.01）。 結(jié)論 內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)十二指腸乳頭括約肌切開；腹腔鏡膽囊切除；T管引流術(shù)

[中圖分類號(hào)] R657.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）13-0035-03

[Abstract] Objective To discuss clinical efficacy of EST+LC for gallstones and biliary calculi. Methods Clinical data of 56 cases with laparoscopic cholecystectomy for gallstones and biliary calculi were respectively analyzed. 32 cases were treated by EST+LC， and 24 cases were treated by open cholecystectomy， choledocholithotomy and T tube drainage. Clinical efficacy of two groups was compared. Results Mean postoperative fasting time， postoperative defecation time of study group was earlier than control group， and postoperative length of stay， total length of stay were shorter than control group（P<0.01）. Cumulative proportion eating of study group postoperative day 1， 2， 3 were higher than control group（P<0.01）. Conclusion Endoscopic duodenal sphincterotomy combined with laparoscopic cholecystectomy for gallstones and biliary calculi shows less pain， faster recovery， worthy of clinical promotion.

[Key words] Endoscopic duodenal sphincterotomy； Laparoscopic cholecystectomy； T tube drainage

15%～18%的膽囊結(jié)石患者同時(shí)合并有膽總管結(jié)石，開腹膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)、T管引流術(shù)是傳統(tǒng)的治療方法，療效確切，T管引流能夠預(yù)防術(shù)后膽管狹窄，減少術(shù)后膽管瘺幾率，并且T管為殘留的結(jié)石提供了取石通道。但本手術(shù)方式對(duì)患者的創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，容易并發(fā)T管相關(guān)的并發(fā)癥[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石的常規(guī)方法[2]。我院采用內(nèi)徑十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2014年6月在我院治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者56例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有納入研究的患者均在術(shù)前經(jīng)CT、超聲、RECP等檢查或者在術(shù)后證實(shí)為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。其中32例患者采用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療為研究組，男17例，女15例，年齡34～69歲，平均（52.4±9.7）歲；30例患者有腹痛病史，11例患者有黃疸表現(xiàn)；病程3d～6個(gè)月，平均（4.1±1.6）個(gè)月；3例并發(fā)急性膽囊炎，5例并發(fā)慢性膽囊炎；術(shù)前膽總管直徑（1.21±0.52）cm，膽總管結(jié)石直徑（1.18±0.49）cm；11例患者膽總管結(jié)石為單發(fā)，21例患者為多發(fā)。24例患者采用開腹膽囊切除、膽總管切開取石及T管引流術(shù)治療為對(duì)照組，其中男13例，女11例，年齡32～71歲，平均（55.8±10.5）歲；21例患者有腹痛病史，8例患者有黃疸出現(xiàn)；4例患者合并急性膽囊炎，3例患者并發(fā)慢性膽囊炎；術(shù)前膽總管直徑（1.24±0.59）cm，膽總管結(jié)石直徑（1.20±0.41）cm；11例患者膽總管結(jié)石為單發(fā)，13例患者多發(fā)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2治療方法

1.2.1 研究組 先進(jìn)行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)?；颊咦髠?cè)臥位，咽喉局部麻醉。十二指腸鏡經(jīng)口插入至十二指腸降部上，找到十二指腸大乳頭，置入造影導(dǎo)管，注造影劑，觀察膽囊以及肝內(nèi)外膽管、結(jié)石情況，導(dǎo)管退出，留導(dǎo)絲。插入乳頭在11～12點(diǎn)處切開乳頭1.0～1.5 cm，送入取石網(wǎng)藍(lán)，取出結(jié)石。結(jié)石取出后注入造影劑確認(rèn)無結(jié)石殘留后，注入生理鹽水沖洗，退鏡。術(shù)后患者禁食水24 h，并給予抑酸、抗感染及對(duì)癥支持治療。患者病情穩(wěn)定經(jīng)皮1-3天給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)?；颊呷椋雠P，臍下緣行1 cm切口，插入氣腹針，確認(rèn)進(jìn)入腹腔后，造CO2氣腹，壓力維持在13 mmHg。常規(guī)三孔操作。抓鉗提起膽囊，顯露、鈍性分離膽囊三角區(qū)，確認(rèn)膽囊管、膽總管、肝總管關(guān)系，距膽總管0.5 cm處夾閉膽囊管，距此0.5 cm處夾閉膽囊頸部，剪短。處理膽囊動(dòng)脈。剝離膽囊床，止血，取出膽囊。

1.2.2 對(duì)照組 晚上術(shù)前準(zhǔn)備。全麻下手術(shù)。右肋下斜切口或者右上腹縱切口。探查膽囊、結(jié)石、膽管情況。結(jié)扎切斷膽囊管，剝離膽囊床，止血。切開膽總管前臂約2 cm，取出膽總管結(jié)石，生理鹽水沖洗。探查無結(jié)石殘余后T管留置，縫合膽總管切口，留置引流管。關(guān)閉腹腔。術(shù)后5～10 d T管造影，觀察有無結(jié)石殘留，術(shù)后4周拔除T管。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者平均術(shù)后禁食時(shí)間、平均術(shù)后排便時(shí)間、平均術(shù)后住院天數(shù)、平均術(shù)后進(jìn)食情況等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS12.0軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后一般情況

研究組術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間早于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間以及總住院時(shí)間短于對(duì)照組（P均<0.01）。見表1。

2.2術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)累計(jì)進(jìn)食比例

研究組術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后第3天累積進(jìn)食比例顯著高于對(duì)照組（P<0.01）。見表2。

3討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是膽道外科常見疾病，目前公認(rèn)的有效治療方法仍然是手術(shù)治療。傳統(tǒng)上主要采用開腹膽囊切除術(shù)、膽總管切口取石術(shù)及T管引流術(shù)，療效確切， T管留置可預(yù)防術(shù)后狹窄、降低膽瘺幾率，并且能夠?yàn)樾g(shù)后發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留預(yù)留取石通道。但是該方法創(chuàng)傷較大，恢復(fù)慢，術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)，高危患者不能耐受手術(shù)，并且住院費(fèi)用高，留置T管還容易并發(fā)與T管相關(guān)的并發(fā)癥[3，4]。微創(chuàng)手術(shù)目前已經(jīng)在外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是對(duì)技術(shù)的要求較高[5]。目前腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石已經(jīng)替代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，成為首選方法。

開腹膽總管切開取石術(shù)+T管引流是治療膽總管結(jié)石的成熟手術(shù)方式，手術(shù)具有較高的成功率，并且具有確切的臨床療效，適應(yīng)廣泛[6，7]。在微創(chuàng)外科發(fā)展的今天，仍然具有不可替代的位置，對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)失敗的患者，仍然需要開腹手術(shù)。因此目前開腹膽總管切開取石術(shù)+T管引流仍然是治療膽總管結(jié)石的有效手術(shù)方法。但是這個(gè)手術(shù)創(chuàng)傷大，膽道完整性遭到破壞，引發(fā)應(yīng)激的產(chǎn)生，T管膽汁體外引流誘發(fā)生理機(jī)能紊亂，與微創(chuàng)手術(shù)比較術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)。

內(nèi)鏡括約肌切開取石術(shù)最早于1974年被報(bào)道。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療有癥狀膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，是治療單純膽囊結(jié)石的的首選治療方法[8]。腹腔鏡與十二指腸內(nèi)鏡聯(lián)合使用可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，能夠在微創(chuàng)手術(shù)下治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管取石，并且不破壞膽道的完整性和生理機(jī)能，同時(shí)解除膽總管下段的狹窄，降低形成結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，該手術(shù)不受膽總管周圍粘連的限制[9，10]。

內(nèi)鏡下十二指腸乳頭肌括約肌切開取石術(shù)是治療肝外膽管結(jié)石的有效方法，但是術(shù)前應(yīng)確診膽總管是否存在結(jié)石，如果有結(jié)石，要明確結(jié)石的特征，評(píng)估取石的成功率及并發(fā)癥，同時(shí)還要考慮費(fèi)用問題。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭肌括約肌切開取石術(shù)適應(yīng)于以下情況：（1）繼發(fā)性膽總管結(jié)石以及原發(fā)性膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石殘余，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，以及左肝管、右肝管結(jié)石，結(jié)石直徑<1.5 cm，一般結(jié)石不超過3枚；（2）膽總管末端良性狹窄；（3）急性梗阻性化膿性膽管炎，膽源性急性胰腺炎；（4）膽道蛔蟲癥[11，12]。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭肌括約肌切開取石術(shù)+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的禁忌癥包括膽囊、膽管癌，較大的多發(fā)結(jié)石，門靜脈高壓，膽總管下段狹窄，胰腺炎，凝血機(jī)制異常、上腹部手術(shù)史導(dǎo)致粘連嚴(yán)重者等。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭肌括約肌切開取石術(shù)+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)相較于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)+膽管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、對(duì)腹腔臟器干擾小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，不需要膽管切開，不需要放置T管，保留了膽管的完整性，能夠維持正常生理功能，術(shù)后發(fā)生腸粘連、切口感染、脂肪液化的幾率小，能夠降低病死率。

本研究中研究組采用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭肌括約肌切開取石術(shù)+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，結(jié)果顯示研究組患者術(shù)后禁食時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)后排便時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間以及總住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，這些指標(biāo)提示內(nèi)鏡下十二指腸乳頭肌括約肌切開取石術(shù)+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)更快。對(duì)患者術(shù)后第1天至第4天累計(jì)進(jìn)食患者比例進(jìn)行比較，術(shù)后第1天研究組有50%的患者已經(jīng)開始進(jìn)食，而對(duì)照組無患者進(jìn)食，術(shù)后第2天和第3天研究組累計(jì)進(jìn)食患者均顯著高于對(duì)照組，至第4天，研究組患者均已經(jīng)開始進(jìn)食，對(duì)照組仍有12.5%的患者沒有進(jìn)食。其結(jié)果提示內(nèi)鏡下十二指腸乳頭肌括約肌切開取石術(shù)+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)對(duì)患者消化道影響更小，患者術(shù)后進(jìn)食早，也更有利于術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭肌括約肌切開取石術(shù)+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但臨床工作中也應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥和禁忌癥。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 徐文華. 腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效觀察[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（7）：61-62.

[2] 謝真. 不同微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床體會(huì)[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究，2014，23（5）：91-92.

[3] 張嵐. 腹腔鏡下治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效影響因素分析[J]. 腹腔鏡外科雜志，2014，（5）：332-335.

[4] 王玨儒，曲林林，張炳遠(yuǎn)，等. 腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012， 17（1）：59-62.

[5] 趙淑坤，張超，王旺河，等. 兩鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2010， 27（9）：493-494.

[6] 賀更生，彭和平，胡以則. 腹腔鏡膽總管探查取石與EST聯(lián)合LC治療膽囊疾病合并膽總管結(jié)石的臨床對(duì)比分析[J]. 腹腔鏡外科雜志，2005，10（2）： 88-91.

[7] 孫立波，張斌，王旭東，等. 兩鏡法治療膽囊合并膽總管結(jié)石36例療效分析[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2005年，5（11）：894-895.

[8] 王平，王業(yè)波，孫勇，等. 膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石三種療法的遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011， 10（23）：1836-1837.

[9] 葉麗萍，張玉，毛鑫禮，等. 乳頭切開術(shù)治療膽總管結(jié)石遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其與膽囊結(jié)石關(guān)系的研究[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27（7）： 350-352.

[10] 王亞明. 腹腔鏡與十二指腸鏡聯(lián)合在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中的療效觀察[J]. 河北醫(yī)藥，2014，36（17）：2631-2632.

[11] 臧文義. 雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效比較[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（19）：110-111.

[12] 沈衛(wèi)星，崔恒官，潘申，等. 腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)，2011， 18（6）：814-815.

（收稿日期：2015-01-26）