張 軍，肖越勝，范前東，王月萍，董玉穎，徐 勤＊

（1.揚(yáng)州市疾病預(yù)防控制中心，江蘇揚(yáng)州 225001；2.邗江區(qū)疾病預(yù)防控制中心，江蘇邗江 225100；3.江都區(qū)疾病預(yù)防控制中心，江蘇江都 225200）

戊型肝炎是由戊型肝炎病毒（Hepatitis E virus，HEV）感染引發(fā)的一種急性病毒性肝炎，主要通過消化道傳播。近年來，戊型肝炎發(fā)病呈明顯上升趨勢，揚(yáng)州市2004年-2012年疫情資料統(tǒng)計(jì)顯示，全市累計(jì)報(bào)告報(bào)告戊型肝炎2 580例，年均發(fā)病率6.23／10萬。年均增長速度達(dá)24.22%；2012年戊型肝炎占肝炎發(fā)病人數(shù)的30%。越來越多的證據(jù)表明，自然界中戊型肝炎病毒在多種動物中廣泛分布與傳播，但目前仍缺乏動物HEV與人群HEV感染之間有關(guān)聯(lián)的有說服力的流行病學(xué)證據(jù)。本研究旨在通過對近年來揚(yáng)州市戊型肝炎病例調(diào)查及家畜感染狀況、家畜排泄物、環(huán)境病毒污染狀況調(diào)查，探討動物戊型肝炎在人感染HEV中的流行病學(xué)地位和在進(jìn)化上的相關(guān)性，完善對該病傳播過程的認(rèn)識，為戊型肝炎的防控工作提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 試驗(yàn)品來源 統(tǒng)計(jì)分析來源于揚(yáng)州市地區(qū)邗江、江都兩地2012年6月1日～2013年5月31日首次報(bào)告的全部戊型肝炎患者，合計(jì)134名病例；血清樣品來源于當(dāng)?shù)?例住院病例，動物和環(huán)境標(biāo)本來源于同期研究現(xiàn)場。

1.1.2 主要試劑和儀器 病毒采樣管為友康基業(yè)生物科技（北京）有限公司產(chǎn)品；戊型肝炎病毒RNA檢測試劑盒（FQ-PCR法）為北京金豪制藥股份有限公司產(chǎn)品；High Pure Viral RNA Kit為Roche公司產(chǎn)品；QIAGEN One Step RT-PCR Kit為QIAGEN公司產(chǎn)品；TaKaRa ExTaq（Hot Start Version）為寶生物工程（大連）有限公司產(chǎn)品；LightCycler 2.0熒光定量PCR儀為Roche公司產(chǎn)品；普通PCR儀和電泳儀為美國BIO-RAD公司產(chǎn)品；GelDoc-It Imaging System為UVP公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 病例對照研究 病例為揚(yáng)州市地區(qū)邗江、江都兩地2012年6月1日～2013年5月31日醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的全部戊型肝炎患者，對照選擇原則為性別相同、年齡相近、職業(yè)、文化、經(jīng)濟(jì)、居住條件相似的健康人，按1∶2配對，調(diào)查表采用自制《戊型肝炎人群相關(guān)行為調(diào)查表》。調(diào)查內(nèi)容包括個(gè)人衛(wèi)生行為、飲食習(xí)慣、動物飼養(yǎng)情況等。

1.2.2 動物感染情況調(diào)查 采集研究現(xiàn)場的家養(yǎng)豬、雞糞便進(jìn)行HEV感染狀況調(diào)查，采集當(dāng)?shù)赝涝讏鲳B(yǎng)殖的豬、雞等肝臟、膽囊進(jìn)行HEV感染陽性率的調(diào)查；采用有SFDA批準(zhǔn)文號的戊型肝炎實(shí)時(shí)熒光PCR檢測試劑盒，對上述采集標(biāo)本進(jìn)行核酸檢測。

1.2.3 環(huán)境污染狀況檢測 采集病例居住地附近、動物屠宰場及養(yǎng)殖戶周邊的水源開展HEV污染狀況調(diào)查，采用實(shí)時(shí)熒光PCR法進(jìn)行核酸檢測。

1.2.4 基因特征分析 采用Real-time法篩選人抗HEV抗體IgM陽性血清和豬肝組織樣品，套式PCR擴(kuò)增HEV RNA ORF2片段基因并測序。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)分析 流行病學(xué)調(diào)查資料使用Epidata 3.1錄入戊型肝炎病例問卷調(diào)查表和健康人群問卷調(diào)查表建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)數(shù)據(jù)的性質(zhì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對于配對變量，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析；感染的影響因素分析采用多因素COX回歸進(jìn)行分析，計(jì)算P值、OR值及其95%可信區(qū)間，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 危險(xiǎn)因素分析

2.1.1 病例組與對照組基本情況 病例組134人，對照組268人。病例和對照組在年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況及生活衛(wèi)生狀況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.2 多因素COX回歸分析 采用多因素COX回歸分析，既往肝炎史、生豬接觸史、生食瓜果蔬菜史、醫(yī)療史可能是戊型肝炎的危險(xiǎn)因素，詳見表1。肝炎病人接觸史、家禽接觸史、豬肉食用史、食用涼拌菜史及外出旅游就餐史無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 戊型肝炎危險(xiǎn)因素COX回歸多因素分析結(jié)果Table 1 The result of multivariate analysis for risk factors of hepatitis E

2.2 樣本HEV核酸檢測結(jié)果

豬糞49份，HEV核酸檢測陽性5份，陽性率10.2%；豬肝26份，陽性8份，陽性率30.8%；豬膽囊51份，陽性12份，陽性率23.5%；雞糞11份，環(huán)境水樣55份，均為陰性。

2.3 基因特征分析結(jié)果

采用戊型肝炎病毒RNA檢測試劑盒對采集的樣品進(jìn)行篩選，得到3份豬肝和3份人血清HEV RNA陽性樣本，篩查6株均為基因4型HEV，核苷酸同源性為89.9%～99.3%，與基因4型參考株的同源性為85.8%～94.6%，與其他基因型的同源性為79.1%～89.2%，3株人源和豬源的同源性分別為94.6%～99.3%、95.3%～98.0%，人源與豬源的同源性為89.9%～98.6%。

3 討論

揚(yáng)州市的戊型肝炎發(fā)病率逐年上升，這與國內(nèi)諸多地區(qū)的報(bào)道基本一致［1］。分析原因：①戊型肝炎疫苗尚未得以很好的推廣，人群缺乏免疫力；②HEV感染在國內(nèi)外的豬、雞等群中普遍存在，豬、雞等感染病毒后一般不表現(xiàn)臨床癥狀，常易被忽視，但豬、雞等又是與人生活接觸較密切動物；③群眾對戊型肝炎的防控知識和意識缺乏。

多因素分析證實(shí)既往肝炎史、生豬接觸史、生食瓜果蔬菜史、醫(yī)療史可能是戊型肝炎的危險(xiǎn)因素；病例有既往肝炎史可能是肝炎史對肝臟造成器質(zhì)性損傷，造成HEV更易侵襲，與何義林等研究結(jié)果相同［2］，汪向紅等［3］對南京市239例戊型肝炎病例分析后發(fā)現(xiàn)，戊型肝炎重疊乙肝感染占17.2%。生豬接觸史是人群戊型肝炎致病因素，這在不少研究中都有證實(shí)，國內(nèi)外都有報(bào)道，豬HEV可能是當(dāng)?shù)匚煨透窝谆颊吒腥镜闹饕獊碓矗?-5］，與豬相關(guān)的職業(yè)人群是戊型肝炎發(fā)病的高危人群。人類可能在飼養(yǎng)、加工、屠宰過程中被感染［6］。病例發(fā)病前有多次醫(yī)療史是戊型肝炎發(fā)病的危險(xiǎn)因素，如果排除醫(yī)療過程中感染HEV的可能性，多次醫(yī)療史可能表明病例身體抵抗力差而更易感染HEV。生食瓜果蔬菜史在不少研究中有證實(shí)是HEV感染的危險(xiǎn)因素。家禽接觸史、肝炎病人接觸史、豬肉食用史、食用涼拌菜史及外出旅游就餐史在分析中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

我國的豬戊型肝炎流行普遍，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道有關(guān)豬等動物戊型肝炎感染狀況多是通過戊型肝炎抗體檢測結(jié)果表明來論述，證明豬戊型肝炎抗體檢測陽性率普遍在80%左右，我市是通過核酸檢測方法來進(jìn)一步探討，結(jié)果證實(shí)我市病例所在地豬肝、膽囊HEV核酸陽性檢出率在20%以上，這與國內(nèi)有研究結(jié)果的核酸陽性檢出率相符。豬戊型肝炎在世界各地豬群中均有發(fā)現(xiàn)，而我國的豬HEV感染率較高，人可以通過直接食入被HEV污染的食物而感染，國內(nèi)許多學(xué)者從血清學(xué)等方面對不同地區(qū)的豬HEV感染情況進(jìn)行了調(diào)查［7-10］與豬密切接觸的人群明顯比其他對照人群HEV抗體陽性率更高，豬傳播的戊型肝炎已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。Mizuo H等［11］報(bào)道日本一些地區(qū)吃生豬肉與內(nèi)臟的人戊型肝炎發(fā)病率高于其他地方。因而加強(qiáng)對豬HEV的關(guān)注是十分必要的。本次檢測中豬糞陽性率達(dá)10.2%，這是非常值得視的問題，說明豬不但通過食用、宰殺過程感染人群，完全可通過排糞便后污染瓜果菜類甚至水源，造成HEV在環(huán)境和豬中反復(fù)循環(huán)，循環(huán)過程中感染人類，這也證實(shí)了生豬接觸史、生食瓜果蔬菜史有流行病學(xué)意義的調(diào)查結(jié)果。雞中未檢出陽性有待進(jìn)一步研究。污染的水源中無陽性檢出可能與水中病毒含量低有關(guān)。

本研究表明，揚(yáng)州市豬HEV與人HEV同源性很高。趙晨燕等［12］對我國的豬與人的同源HEV研究發(fā)現(xiàn)，我國豬與人的同源性在89%～100%，且均為基因4型。有試驗(yàn)表明，將人類HEV株與豬HEV株混合后通過試驗(yàn)可以分別移植給豬與非人類的靈長類動物，說明這種毒株可以跨越物種傳播。越來越多的證據(jù)表明戊型肝炎是一種人獸共患病，豬是人群戊型肝炎感染的宿主動物［13-14］。

戊型肝炎發(fā)病數(shù)逐年增加，且由于流行廣泛、發(fā)病癥狀較重和死亡率高，已凸現(xiàn)為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題，這在中國及發(fā)展中國家是一個(gè)普遍存在的現(xiàn)象。對于我國戊型肝炎疫苗尚未大面積推廣的情況下，只能采取綜合防控措施進(jìn)行控制，現(xiàn)階段應(yīng)采取控制傳染源、切斷傳播途徑為主的措施加強(qiáng)戊型肝炎防控，加強(qiáng)人群和豬的HEV監(jiān)測，努力控制戊型肝炎病例的發(fā)生。針對豬是宿主動物，應(yīng)推廣豬戊型肝炎疫苗的研究［15］，加強(qiáng)接觸豬的人群的防護(hù)意識，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生和整治工作。同時(shí)應(yīng)對戊型肝炎傳播方式、防控措施進(jìn)一步研究并廣泛開展宣傳。

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