陳 勇

(四川省樂(lè)山市市中區(qū)人民醫(yī)院，四川 樂(lè)山 614000)

瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式對(duì)母嬰預(yù)后的影響

陳 勇

(四川省樂(lè)山市市中區(qū)人民醫(yī)院，四川 樂(lè)山 614000)

目的 對(duì)比分析瘢痕子宮妊娠不同分娩方式對(duì)母嬰預(yù)后的影響。方法 選擇我院176例瘢痕子宮妊娠孕婦，其中88例陰道試產(chǎn)(陰道試產(chǎn)組)，88例剖宮產(chǎn)(剖宮產(chǎn)組)，比較兩組產(chǎn)后24小時(shí)出血量、子宮破裂發(fā)生率、產(chǎn)褥感染發(fā)生率、新生兒窒息率。結(jié)果 陰道試產(chǎn)組中68例分娩成功，產(chǎn)后24小時(shí)出血量、產(chǎn)褥感染發(fā)生率及住院時(shí)間均少于剖宮產(chǎn)組(P< 0.05)。兩組新生兒5 min Apgar 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論 瘢痕子宮妊娠行陰道試產(chǎn)出血量少，母嬰并發(fā)癥少，臨床上可在嚴(yán)格掌握瘢痕子宮陰道試產(chǎn)相關(guān)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，在產(chǎn)程嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行陰道試產(chǎn)。

瘢痕子宮再次妊娠；陰道試產(chǎn)；剖宮產(chǎn)

世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查研究顯示，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46%，居全球第一[1]，瘢痕子宮再次妊娠的孕婦數(shù)量逐漸增加。瘢痕子宮再次妊娠后選擇何種分娩方式一直是產(chǎn)科大夫面臨的巨大挑戰(zhàn)。再次妊娠的瘢痕子宮陰道分娩有子宮破裂、出血等風(fēng)險(xiǎn)，故多主張?jiān)俅涡衅蕦m產(chǎn)[2]。但瘢痕子宮妊娠再次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥及安全風(fēng)險(xiǎn)亦逐漸升高，瘢痕子宮妊娠也不再是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征。本文分析我院176例瘢痕子宮妊娠孕婦采取不同分娩方式的母嬰預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院產(chǎn)科2008年1月至2013年12月收治的176例瘢痕子宮妊娠孕婦，年齡25～38歲[(31.4±3.5)歲]；孕周35～41周[(37.6±1.5)周]，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間均在2年以上。所有病例符合下列條件：①前次剖宮產(chǎn)部位位于子宮下段，切口為橫切口，且無(wú)切口愈合不良及晚期產(chǎn)后出血史；②本次妊娠經(jīng)超聲檢查示子宮下段無(wú)異常，肌壁完整，子宮瘢痕厚度>3 mm，無(wú)頭盆不稱及胎位異常，估計(jì)胎兒體重為2500～4000 g[3]。其中陰道試產(chǎn)88例(陰道試產(chǎn)組)，剖宮產(chǎn)術(shù)88例(剖宮產(chǎn)組)，兩組年齡、孕周、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法 分析瘢痕子宮妊娠不同分娩方式對(duì)母嬰預(yù)后的影響。88例選擇陰道試產(chǎn)(陰道試產(chǎn)組)，其中78例自然進(jìn)入產(chǎn)程，10例靜滴縮宮素引產(chǎn)進(jìn)入產(chǎn)程。如試產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)胎兒窘迫、頭盆不稱或先兆子宮破裂等手術(shù)指征則及時(shí)改行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。另88例直接選擇經(jīng)腹子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)(剖宮產(chǎn)組)。比較兩組產(chǎn)后24小時(shí)出血量、子宮破裂發(fā)生率、產(chǎn)褥感染發(fā)生率、新生兒預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

88例陰道試產(chǎn)組中，68例(77.2%)分娩成功。產(chǎn)后24小時(shí)出血量、產(chǎn)褥感染發(fā)生率、住院天數(shù)短均少于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表1。兩組新生兒5 min Apgar 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表2。陰道試產(chǎn)組中轉(zhuǎn)手術(shù)20例，其中頭盆不稱13例，胎兒窘迫5例，先兆子宮破裂2例，均為試產(chǎn)過(guò)程中宮縮較強(qiáng)，呈強(qiáng)直性收縮，腹部病理性縮復(fù)環(huán)，胎心增快，及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕菲薄，但未破裂。母兒預(yù)后均較好。

表1 不同分娩方式對(duì)孕產(chǎn)婦預(yù)后的影響對(duì)比分析

表2 兩組新生兒5 min Apgar 評(píng)分比較 [n(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)使子宮壁上形成了細(xì)小的裂隙與竇道，對(duì)子宮壁造成了一定程度的破壞。當(dāng)再次妊娠時(shí)，受精卵可能通過(guò)竇道落入疤痕處的肌層內(nèi)種植，胚胎絨毛侵入子宮肌層，若子宮疤痕無(wú)內(nèi)膜覆蓋，孕卵或胎盤則會(huì)進(jìn)入子宮疤痕深處的肌肉層過(guò)度種植，誘發(fā)胎盤黏連，并穿透子宮壁而引起子宮破裂、大出血等并發(fā)癥，因而成為產(chǎn)科常見(jiàn)的危險(xiǎn)妊娠類型之一[4]。近年來(lái)瘢痕子宮妊娠的比例逐漸上升，如何選擇合理的分娩方式至關(guān)重要。目前較多臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)所承擔(dān)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并不低于陰道試產(chǎn)。盆腔粘連導(dǎo)致術(shù)者臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。繼發(fā)性子宮收縮乏力導(dǎo)致術(shù)中出血或產(chǎn)后出血、羊水栓塞等風(fēng)險(xiǎn)亦增加。因此，瘢痕子宮再次分娩選擇的分娩方式受到臨床重視。2004 年，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院(ACOG)確認(rèn)并公布了陰道試產(chǎn)的臨床適應(yīng)證，為陰道試產(chǎn)在瘢痕子宮妊娠中的應(yīng)用及提高陰道試產(chǎn)的成功率起到了極大的指導(dǎo)性作用[5]。

本文對(duì)比分析了剖宮產(chǎn)及陰道試產(chǎn)在瘢痕子宮妊娠中的應(yīng)用及對(duì)母嬰預(yù)后的影響。結(jié)果顯示：①瘢痕子宮妊娠行陰道試產(chǎn)具有一定的安全性和可行性。與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。陳旭軍[7]在東帝汶做醫(yī)療支援期間收集了大樣本的資料，觀察了820例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦(此次分娩時(shí)間距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間最短13個(gè)月，最長(zhǎng)3年)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道分娩成功率為94.64%，且無(wú)子宮破裂發(fā)生。而且認(rèn)為前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時(shí)間小于2年并不是剖宮產(chǎn)指征。②陰道試產(chǎn)更利于母嬰獲得良好預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后24小時(shí)出血量、產(chǎn)褥感染發(fā)生率均少于剖宮產(chǎn)組，住院天數(shù)短于剖宮產(chǎn)組，而新生兒窒息率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明陰道試產(chǎn)更利于母嬰獲得良好預(yù)后。③瘢痕子宮陰道試產(chǎn)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。選擇分娩方式前，予以孕婦子宮瘢痕超聲檢查，并通過(guò)對(duì)此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、前次剖宮產(chǎn)切口、有無(wú)切口愈合不良及晚期產(chǎn)后出血史等情況的綜合分析后，根據(jù)適應(yīng)證來(lái)選擇合理的分娩方式。在陰道試產(chǎn)中，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展的密切監(jiān)測(cè)，合理評(píng)估各種風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生可能性，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即終止陰道試產(chǎn)，改行剖宮產(chǎn)，以改善孕產(chǎn)婦和新生兒的結(jié)局。

綜上，瘢痕子宮妊娠行陰道試產(chǎn)具有出血量少，母嬰并發(fā)癥少等顯著優(yōu)點(diǎn)，臨床上可在嚴(yán)格掌握瘢痕子宮陰道試產(chǎn)相關(guān)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，在產(chǎn)程嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行陰道試產(chǎn)。

[1] 鄭翠華，陳惠君.剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式對(duì)孕產(chǎn)婦及新生兒的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35(15)：2276-2277.

[2] 石書霞.瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式對(duì)孕產(chǎn)婦及新生兒的影響研究[J].中國(guó)婦幼保健，2014，29(19)：3059-3060.

[3] 姜百靈，張方芳.瘢痕子宮再次妊娠前置胎盤危險(xiǎn)程度分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15(9)：1429-1430.

[4] 聶愛(ài)宏，楊春蓮，饒曉艷，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠分娩方式及結(jié)局分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(1)：97-98.

[5] 花茂方.150 例瘢痕子宮再度妊娠自然分娩的產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[J].中國(guó)婦幼保健，2013，28(8)：1246-1248.

[6] 王國(guó)芬，農(nóng)紅映，韋湛影，等.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，28(5)：752-754.

[7] 陳旭軍.東帝汶820例經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式探討[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(3)：112-113.

The effect of different delivery ways of re-pregnancy of scar uterus on maternal and infant prognosis

CHEN Yong

(The People’s Hospital of Leshan Central District，Leshan 614000，China)

Objective To contrastively analyze the effect of different delivery ways for re-pregnant women after cesarean section on mothers and infants.Methods One hundred and seventy six re-pregnant women after cesarean section were chose for the study.Of these pregnant women，88 cases chose vaginal delivery(vaginal delivery group)，while another 88 chose cesarean delivery(cesarean delivery group).The 24 hours post-partum hemorrhage，the incidence of uterine rupture，the incidence of puerperal infection，and neonatal asphyxia were compared.Results In the vaginal delivery group，68 cases were successful.The 24 hours postpartum hemorrhage，the incidence of puerperal infection and the length of hospital stay in the vaginal delivery group were significantly less than that in the cesarean delivery group(allP< 0.05).However，the difference of 5 min Apgar score was not statistically significant between the two groups(P> 0.05).Conclusion Vaginal delivery of re-pregnant women after cesarean section has less bleeding and maternal complications and other significant advantages.Therefore，vaginal delivery can be performed under the strict labor monitoring as long as strictly knowing well about the indications for scar uterus.

Re-pregnancy after cesarean section；Vaginal delivery；Cesarean section

R714.151

A

1672-6170(2015)05-0132-02

2015-04-17；

2015-06-05)