吳 波，劉衛(wèi)東，陳隆益，黃光富

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

改良硬膜下Kawase入路切除巖斜區(qū)三叉神經(jīng)鞘瘤11例效果分析

吳 波，劉衛(wèi)東，陳隆益，黃光富

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

目的 探討改良硬膜下Kawase入路切除巖斜區(qū)三叉神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)方法及療效。方法 對(duì)我科2010年1月至2014年12月收治的11例巖斜區(qū)三叉神經(jīng)鞘瘤患者采用改良硬膜下Kawase入路顯微手術(shù)切除，分析其臨床效果。結(jié)果 11 例腫瘤均全切除，其中Mp 型(中顱窩為主)4例和M=P型(中-后顱窩相當(dāng))7例，無腦脊液漏及死亡率。術(shù)后三叉神經(jīng)麻痹較術(shù)前改善1例，無明顯變化6例，加重2例，2例面部疼痛均消失。新發(fā)短暫感覺性失語1例，一過性滑車神經(jīng)麻痹2例。術(shù)后隨訪6～56月，無腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論 改良硬膜下Kawase入路可顯露中顱窩-鞍旁與后顱窩-中上斜坡廣泛區(qū)域，對(duì)于Mp型和M=P型巖斜區(qū)三叉神經(jīng)鞘瘤是一有效方法，一期腫瘤全切率高，手術(shù)并發(fā)癥低。術(shù)中保護(hù)Labbé靜脈和防止顳葉牽拉挫傷是重點(diǎn)。

三叉神經(jīng)鞘瘤；巖斜區(qū)；Kawase入路；硬膜下；顯微手術(shù)

三叉神經(jīng)鞘瘤是顱內(nèi)少見的良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的0.07%～0.33%，占顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的0.8%～8.0%，其中巖斜區(qū)橫跨中后顱窩的啞鈴狀三叉神經(jīng)鞘瘤較常見，占三叉神經(jīng)鞘瘤的27.0%～45.5%，由于毗鄰顱底重要結(jié)構(gòu)，完整手術(shù)切除困難[1～3]。2010 年1月至2014年12 月，我科顱底亞專業(yè)組采用改良硬膜下Kawase入路切除11例巖斜區(qū)三叉神經(jīng)鞘瘤，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例患者中男3例，女8例，年齡23～56歲，平均42.3歲，病程6～38月，平均20.7月。主要癥狀：面部麻木9例，咬合無力4例，面部疼痛2例，耳鳴、聽力下降2例，復(fù)視1例。術(shù)前體征：面部針刺覺減退9例，顳肌和咬肌萎縮6例，外展神經(jīng)麻痹1例。本組患者術(shù)前均行MRI、MRV及CT檢查評(píng)估病變部位及其與腦干界面關(guān)系、顳葉底面靜脈回流及巖骨尖局部骨性結(jié)構(gòu)。顱底薄層CT 掃描，11例患者巖骨尖均有不同程度的骨質(zhì)破壞和缺損。MRI檢查，腫瘤均為啞鈴型，有不同程度囊變，增強(qiáng)掃描顯示腫瘤實(shí)體部分強(qiáng)化明顯，邊界清。位于左側(cè)者5例，右側(cè)者6例，腫瘤最大直徑4.3～8.5 cm(平均6.3 cm)。根據(jù)影像學(xué)資料結(jié)合術(shù)中見，按Gwak分型[4]：Mp型(主要位于中顱窩的啞鈴型腫瘤)4例和M=P型(中-后顱窩部分大體相等的啞鈴型腫瘤)7例。

1.2 手術(shù)方法 本組病例均采用改良硬膜下Kawase入路，術(shù)中常規(guī)預(yù)置腰池引流及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)(面神經(jīng)、腦干聽覺誘發(fā)電位及體感誘發(fā)電位)。具體手術(shù)步驟：側(cè)臥位，頭略下垂，置顴弓水平于最高點(diǎn)，早期曾行顳部“∩”形切口，后期采用耳屏前向后至頂結(jié)節(jié)的弧形切口。骨窗下緣平中顱窩底，便于顯露及減輕顳葉牽拉，后方無需暴露橫竇-乙狀竇交界，以減少干擾Labbe’s靜脈。沿顳底“∩”形剪開硬膜，輕柔抬起顳葉底面，探查至環(huán)池釋放腦脊液，“十”字形切開海綿竇外側(cè)壁硬膜及腫瘤包膜，行瘤內(nèi)切除；待腫瘤體積縮小后，在海綿竇內(nèi)層硬膜與腫瘤包膜之間分離切除中顱窩腫瘤，敞開Meckel腔，游離三叉神經(jīng)半月節(jié)，為避免損傷周圍顱神經(jīng)，海綿竇止血以明膠填塞為主；由半月結(jié)向后沿三叉神經(jīng)孔方向電凝切開巖骨嵴表面硬膜和腫瘤包膜，然后在滑車神經(jīng)入小腦幕緣處后方，沿巖上竇后緣切開天幕，實(shí)現(xiàn)中-后顱窩的溝通，沿蛛網(wǎng)膜界面分離切除橋小腦角區(qū)腫瘤，全程追蹤三叉神經(jīng)走行，注意保護(hù)三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、面聽神經(jīng)、巖靜脈和小腦上動(dòng)脈。其間視巖骨侵蝕程度決定是否需硬膜下磨除巖骨尖擴(kuò)大顯露橋小腦角區(qū)，即在Kawase 三角內(nèi)磨除巖骨骨質(zhì)，內(nèi)側(cè)從三叉神經(jīng)壓跡向外側(cè)不超過1.5 cm，向后不超過巖骨嵴后緣6 mm，從巖骨表面向深處不超過8 mm[5]；最后分離切除中后顱窩交界處巖骨部腫瘤。本組1例M=P型腫瘤向內(nèi)侵犯海綿竇和頸內(nèi)動(dòng)脈，腫瘤質(zhì)軟，成功分離，海綿竇出血以明膠海綿填塞止血；若質(zhì)韌腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈及海綿竇或腦干粘連緊密者，勿強(qiáng)求全切。巖骨尖骨質(zhì)磨除面用骨臘封閉，取顳肌后生物膠覆蓋。常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后患者常規(guī)進(jìn)入ICU治療，待意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，肌力與咽反射恢復(fù)，咳嗽有力后拔除氣管插管，密切觀察病情。

1.3 隨訪 術(shù)后早期動(dòng)態(tài)CT了解顱內(nèi)情況，術(shù)后3、6個(gè)月及1年進(jìn)行門診隨訪復(fù)查，此后每年隨訪1次。每次隨訪均予神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查與MRI檢查。

2 結(jié)果

本組11 例腫瘤均全切除，其中Mp型4例和M=P型7例，無腦脊液漏及手術(shù)死亡病例。術(shù)后三叉神經(jīng)麻痹較術(shù)前改善1例，無明顯變化6例，加重2例。2例面部疼痛均消失，2例聽力減退和1例復(fù)視均好轉(zhuǎn)。1例短暫感覺性失語，1月后恢復(fù)。新發(fā)2例一過性滑車神經(jīng)麻痹3月后好轉(zhuǎn)。術(shù)后所有患者均獲得6～56月(平均33.6月)隨訪，影像學(xué)復(fù)查無腫瘤復(fù)發(fā)。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

3 討論

根據(jù)Gwak等的分型，巖斜區(qū)三叉神經(jīng)鞘瘤分為Mp型：主要位于中顱窩的啞鈴型腫瘤；M=P型：中顱窩部分和后顱窩部分大體相等的啞鈴型腫瘤；Pm型：主要位于后顱窩橋小腦角區(qū)，很少的細(xì)長部分延伸到Meckel’s 腔的啞鈴型腫瘤[4]。一期手術(shù)全切是治療三叉神經(jīng)鞘瘤這類良性腫瘤的首選方案，同時(shí)還要最大限度地保護(hù)腦神經(jīng)功能[6]。為此，手術(shù)入路的選擇至關(guān)重要。本組采用改良硬膜下Kawase入路全切11例巖斜區(qū)三叉神經(jīng)鞘瘤，包括4例Mp型和7例M=P型，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。但本組9例術(shù)前面部感覺減退者僅1例好轉(zhuǎn)，其余6例無變化，2例加重，而2例面部疼痛者均消退。故應(yīng)術(shù)前告知患者這一消息，面部疼痛在術(shù)后緩解可能很性大，但面部感覺減退多不能緩解甚至還加重[1]。我們認(rèn)為該入路有以下優(yōu)勢(shì)：操作簡(jiǎn)捷，創(chuàng)傷小，手術(shù)距離短，顯露滿意，能同時(shí)進(jìn)入海綿竇外側(cè)壁的硬膜間隙、Meckel’s腔以及后顱窩，直視下切除Meckel’s腔、海綿竇及橋小腦角腫瘤；通過打開Meckel’s腔，切開天幕、經(jīng)擴(kuò)大的三叉神經(jīng)孔及個(gè)體化磨除kawase三角內(nèi)巖骨尖進(jìn)入后顱窩，將中-后顱窩的腫瘤溝通為一個(gè)整體，全程追蹤三叉神經(jīng)走行，清楚觀察周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，以較低的傷殘率達(dá)到高的腫瘤全切率。

圖1 左側(cè)M=P型巖斜區(qū)三叉神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)前后影像學(xué)資料 a、b：術(shù)前軸位平掃M(jìn)RI-T1和T2像；c、d：術(shù)前增強(qiáng)MRI軸位-冠狀位；e：術(shù)前MRV提示未見顳底粗大引流靜脈；f、g：術(shù)前CT腦窗與骨窗示左側(cè)巖尖骨質(zhì)破壞吸收；h、i：術(shù)后1年增強(qiáng)軸位-冠狀位MRI示腫瘤全切，無復(fù)發(fā)

經(jīng)典的Kawase入路實(shí)為前方經(jīng)巖骨硬膜外入路，需要廣泛分離中顱底硬膜后在硬膜外磨除巖骨，有潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，包括面癱、頸內(nèi)動(dòng)脈損傷及腦脊液漏等。而該改良入路從硬腦膜下磨除巖骨尖，無需分離顱底硬膜，術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率低[7]，本組無腦脊液漏病例；而且硬膜下磨除巖骨尖容易操作，以三叉神經(jīng)壓跡和巖骨嵴后緣作為解剖標(biāo)識(shí)，個(gè)體化磨除需要的區(qū)域。

該入路與傳統(tǒng)的顳下經(jīng)天幕入路相比，此入路無需顯露骨窗后緣的Labbé靜脈，主要在顳葉前部操作，故對(duì)Labbé 靜脈干擾較小，本組病例無靜脈竇和引流靜脈閉塞導(dǎo)致的腦梗死和惡性腦水腫；同時(shí)通過硬膜下磨除Kawase三角巖骨尖骨質(zhì)增加后顱窩顯露，直視下處理橋小腦角區(qū)腫瘤。此外，乙狀竇前經(jīng)巖骨入路曾被認(rèn)為是巖斜區(qū)腫瘤的最佳入路，但由于其操作復(fù)雜費(fèi)時(shí)、感染、聽力損害和腦脊液漏等手術(shù)入路并發(fā)癥，在臨床上已逐漸少用[5]。

采用改良硬膜下Kawase入路切除巖斜區(qū)三叉神經(jīng)鞘瘤時(shí)，我們體會(huì)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前MRV評(píng)估顳葉底面靜脈回流，若提示顳葉底面粗大回流靜脈則需謹(jǐn)慎選擇該入路，以免造成術(shù)后顳葉靜脈回流障礙或梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥；②術(shù)前CT評(píng)估巖骨侵蝕程度，術(shù)中個(gè)體化磨除巖骨尖，有時(shí)腫瘤侵蝕巖骨可簡(jiǎn)化術(shù)中磨除巖骨的步驟，后者并非一必須的手術(shù)步驟；③術(shù)中早期開放腦池或術(shù)前預(yù)置腰大池引流管，術(shù)中緩慢釋放腦脊液以降低顱內(nèi)壓，利于無張力牽拉顳葉，保護(hù)Labbe’s靜脈；④切除腫瘤按照從前向后沿“腫瘤走廊”進(jìn)行，先中顱窩，然后后顱窩，最后巖骨部，循硬膜間隙和蛛網(wǎng)膜界面分離腫瘤，全程追蹤三叉神經(jīng)，一則避免損傷神經(jīng)血管，二則避免腫瘤遺漏；⑤在海綿竇區(qū)止血以明膠海綿壓迫為主，盡量不用電凝，以免損傷顱神經(jīng)；⑥切開天幕時(shí)，應(yīng)熟悉滑車神經(jīng)的解剖位置，避免損傷，為增加后顱窩的顯露可切除一部分天幕；⑦務(wù)必直視下切除幕下橋小腦角區(qū)腫瘤，單純切開天幕可顯露后顱窩上斜坡腳間池-環(huán)池下部區(qū)域腫瘤，但若需顯露中斜坡橋前池-橋小腦角區(qū)腫瘤，而巖骨骨質(zhì)破壞缺損又不多者，則需硬膜下磨除Kawase三角內(nèi)巖骨尖增加對(duì)腦干腹側(cè)中上間隙的顯露；⑧Meckel’s腔內(nèi)側(cè)壁的硬膜層較為菲薄，并直接與海綿竇靜脈腔隙相鄰，是腫瘤侵入海綿竇的薄弱點(diǎn)之一。本組1例M=P型腫瘤向內(nèi)侵犯海綿竇和頸內(nèi)動(dòng)脈，鑒于腫瘤質(zhì)地較軟，成功分離，但若腫瘤質(zhì)韌與重要神經(jīng)血管或腦干粘連緊密者，切勿強(qiáng)求腫瘤全切，以免造成偏癱和昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡[8]。殘余腫瘤可行立體定向放射外科治療，安全有效[9]；⑨ Meckel’s 腔下壁后方為顳骨巖尖三叉神經(jīng)壓跡，頸內(nèi)動(dòng)脈在巖舌韌帶上緣由破裂孔段移行為海綿竇段。在某些病例中，由于骨質(zhì)吸收，頸內(nèi)動(dòng)脈的巖骨段和海綿竇段可能裸露于腫瘤下方，在此處操作時(shí)應(yīng)當(dāng)小心，術(shù)中彩超多普勒對(duì)血管保護(hù)有價(jià)值；⑩勿一味追求單一入路全切腫瘤，該入路顯露上的局限性就是難以觀察內(nèi)聽道水平以下和以外側(cè)的幕下結(jié)構(gòu)[5，10，11]，故而我們不推薦其用于切除Pm型啞鈴型腫瘤，尤其后顱窩腫瘤較大者，存在視野盲區(qū)，容易引起并發(fā)癥和腫瘤殘留。該型腫瘤可選擇枕下乙狀竇后-內(nèi)聽道上入路(Samii入路)，通過從后方磨除內(nèi)聽道上嵴來進(jìn)入Meckel’s 腔[12]。

總之，改良硬膜下Kawase入路手術(shù)治療巖斜區(qū)啞鈴狀三叉神經(jīng)鞘瘤操作簡(jiǎn)捷、省時(shí)，對(duì)腦組織牽拉較輕，顯露術(shù)野良好，可提高腫瘤全切除率。但對(duì)于后顱窩為主的Pm型啞鈴型腫瘤存在顯露上的局限性。

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A modified subdural Kawase approach for removal of petroclival trigeminal neurinomas，analysis of 11 cases

WU Bo，LIU Wei-dong，CHEN Long-yi，HUANG Guang-fu

(Department of Neurosurgery，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

LIUWei-dong

Objective To investigate the surgical techniques and curative effect of a modified subdural Kawase approach for resection of petroclival trigeminal neurinomas.Methods A retrospective analysis was performed in 11 cases with petroclival trigeminal neurinomas who were micro-surgically treated via a modified subdural Kawase approach in our department between Jan.2009 and Dec.2014.The clinical effective was observed.Results Whole tumor removal was achieved in all the 11 patients including 4 cases of Mp(tumor mainly in middle fossa)and 7 cases of M=P(tumor equally distributes into both middle and posterior fossa)with no cerebrospinal fluid leakage and operative mortality.There was one case with improvement in trigeminal nerve palsy after operation，6 cases without significant changes and 2 cases with aggravation but facial pain disappearance.There were one case with temporary sensory aphasia and 2 cases with transient trochlear nerve paralysis.No tumor recurrence was found after follow-up 6～56 months.Conclusion The modified subdural Kawase approach can extensively exposure the upper and middle clivus compartment of posterior fossa as well as the parasellar region of middle cranial fossa.It is adequate for the M=P type and Mp type of petroclival trigeminal neurinomas.It has a high rate of whole tumor resection at the first stage and relatively low risk of complications.The particular concern is the intraoperative protection of the vein of Labbé and the temporal lobe.

Trigeminal neurinomas；Petroclival；Kawase approach；Subdural；Microsurgery

劉衛(wèi)東

R739.41

A

1672-6170(2015)05-0188-03

2015-07-08；

2015-07-13)