王運中，季正華，陶云珍，黃莉莉，杜嬈，邵雪君

(蘇州大學附屬兒童醫(yī)院 1.檢驗科；2.藥劑科，蘇州 215003)

兒童銅綠假單胞菌感染的臨床分布及耐藥性

王運中1，季正華1，陶云珍1，黃莉莉1，杜嬈2，邵雪君1

(蘇州大學附屬兒童醫(yī)院 1.檢驗科；2.藥劑科，蘇州 215003)

目的 了解兒童銅綠假單胞菌感染的特點及對常用抗菌藥物的耐藥情況。方法 依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》對臨床送檢標本進行細菌培養(yǎng)、分離，采用法國生物梅里埃VITEK32配套板條進行鑒定和藥敏試驗，部分菌株藥敏試驗采用紙片擴散法。結果 共分離銅綠假單胞菌563株，主要分離自低年齡患兒，其中<1歲占52.0%，其主要來源于下呼吸道標本，占68.4%，臨床科室分布以呼吸科和重癥監(jiān)護室(ICU)為主，分別占31.1%和25.2%。該菌對檢測的抗菌藥物均有耐藥出現(xiàn)。對第3代頭孢菌素如頭孢曲松和頭孢噻肟耐藥最嚴重，3年間頭孢曲松的耐藥率為30.80%～86.58%，頭孢噻肟的耐藥率為30.20%～58.43%，3年間耐藥差異有統(tǒng)計學意義(χ2=58.315，21.985，P<0.01)。對慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等藥物敏感性較好，耐藥率均<10%，但耐藥率也有逐年增加的趨勢。ICU患兒對銅綠假單胞菌耐藥最為嚴重，除了慶大霉素及環(huán)丙沙星外，其他抗菌藥物的耐藥率均顯著高于其他病房(χ2=6.444～97.238，P<0.05)。結論 銅綠假單胞菌是醫(yī)院感染常見致病菌，臨床應加強耐藥監(jiān)測，根據(jù)兒童用藥特點，合理使用抗菌藥物。

銅綠假單胞菌；兒童； 臨床分布； 耐藥性

銅綠假單胞菌(pseudomonasaeruginosa，PAE)是醫(yī)院感染的主要病原菌，近年來一直居于我院分離的非發(fā)酵革蘭陰性(G-)桿菌之首。該菌耐藥機制復雜，對多種抗菌藥物天然耐藥，且容易經(jīng)抗菌藥物誘導產(chǎn)生獲得性耐藥。特別是近年來耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌的不斷增加，使臨床治療很棘手，故筆者對我院3年間銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性特征進行分析，以協(xié)助臨床合理使用抗菌藥物，對多重耐藥菌及耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌采取隔離措施，控制耐藥菌傳播，減少院內感染的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2009年1月—2011年12月，由臨床送檢合格的下呼吸道分泌物(負壓抽取)、血液、尿液及其他各種標本中分離而得，剔除同一患者相同標本分離菌株。

1.2 細菌鑒定及藥敏試驗 采用法國生物梅里埃VITEK32配套板條進行鑒定及藥敏試驗，部分菌株藥敏試驗采用紙片擴散法，測試的藥物紙片來自英國OXOID公司。藥敏試驗使用的抗菌藥物主要為：阿米卡星、環(huán)丙沙星、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶、亞胺培南、左氧氟沙星、美羅培南。

1.3 質控菌株 銅綠假單胞菌標準菌株ATCC27853由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0版統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料，用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 銅綠假單胞菌感染在患者各年齡段分布 3年間共分離銅綠假單胞菌563株，其中2009年—2011年分別為171，219和173株，居非發(fā)酵革蘭陰性桿菌分離之首，占39.3%(563/1 431)，在各年齡段分布分別為：<1歲293株(52.0%)、1～3歲121株(21.5%)、>3歲149株(26.5%)。

2.2 標本來源構成比 563株銅綠假單胞菌主要分離自痰、膿液、中段尿和血液標本，其中痰標本所占比例最高，構成比達68.4%。具體標本來源及構成比見表1。

表1 銅綠假單胞菌標本來源分布

2.3 銅綠假單胞菌在兒童醫(yī)院臨床各科室的分布 563株銅綠假單胞菌在臨床各科均有分離，其中分離前5位的科室有：呼吸科175株，占31.1%；重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)142株，占25.2%；外科93株，占16.5%；新生兒科41株，占7.3%；血液科30株，占5.3%。

2.4 銅綠假單胞菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥情況 從時間分布看，銅綠假單胞菌對慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、頭孢曲松、頭孢噻肟等抗菌藥物的耐藥率有逐年增加的趨勢；從總體看，2010年耐藥最為嚴重，除了阿米卡星和左氧氟沙星外，其他抗菌藥物3年間耐藥率均有統(tǒng)計學差異(χ2=8.085～58.315，P<0.05)。從各科室的耐藥情況看，ICU病房耐藥率高于其他病房，除了慶大霉素、環(huán)丙沙星外，其他藥物的耐藥率在ICU病房明顯高于其他病房，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.444～97.238，P<0.05)。具體耐藥情況見表2，3。

2.5 耐藥株檢測 2009年—2011年分別有21，60，28株多重耐藥株，未檢測到泛耐藥株。

2.6 我院患兒抗菌藥物使用情況及常用的β-內酰胺類藥物 2009年—2011年我院住院患兒抗菌藥物使用率分別為87.55%，87.26%和86.73%；常用的β-內酰胺類藥物有：注射用青霉素，注射用第2代頭孢菌素如頭孢呋辛，注射用第3代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢他啶，第4代頭孢菌素如頭孢吡肟，注射用亞胺培南、美羅培南等。

3 討論

PAE是一種非發(fā)酵的G-桿菌，是引起醫(yī)院感染的重要條件致病菌，在機體抵抗力下降時可引起各種感染性疾病，特別是低年齡兒童因其免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未健全，免疫力相對較低，更易感染。銅綠假單胞菌引起感染的類型以呼吸道感染為主，但也可引起泌尿道感染、手術切口和創(chuàng)面感染，甚至引起侵襲性感染如血流感染和腦脊液感染，其病死率較高。本統(tǒng)計結果表明，563株PAE主要分布在呼吸科和ICU，標本主要來源于呼吸道，這與文獻報道一致[1-2]。這主要因為呼吸道是一個開放的腔道，特別是大量廣譜抗菌藥物和侵入性診療手段的應用破壞呼吸道黏膜的御防保護機制，使得PAE成為呼吸道感染的重要病原菌[1，3-4]。因此醫(yī)務人員應重視消毒隔離工作，加強病房空氣消毒，保持室內空氣流通，同時加強對呼吸機、吸痰管、霧化吸入等操作的消毒管理，防止院內感染的發(fā)生。

表2 2009年—2011年銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥情況

表3 ICU病房及其他病房銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥情況

*1其他病區(qū)主要指呼吸科、外科、新生兒科、血液科

抗菌藥物的出現(xiàn)使臨床感染性疾病病死率下降，人類的壽命得以延長，但隨著廣譜抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，導致菌群失調，耐藥菌增加，銅綠假單胞菌的耐藥率也在不斷上升，已出現(xiàn)對第3代、第4代頭孢菌素和亞胺培南耐藥株。其耐藥機制主要有[5]：①外膜中存在著獨特的主動外排系統(tǒng)；②細菌產(chǎn)生多種水解酶如金屬β-內酰胺酶、產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶、頭孢菌素酶；③細菌生物被膜形成及藥物作用靶位的改變等；④銅綠假單胞菌可通過質粒、整合子、噬菌體等獲得外源性耐藥基因，其中Ⅰ類整合子在多重耐藥銅綠假單胞菌中最常見。正因其具有復雜的耐藥機制，銅綠假單胞菌可對多種藥物天然耐藥，如對我院常用的β-內酰胺類抗生素如氨芐西林，阿莫西林，第1代、第2代頭孢菌素等。藥敏結果顯示，563株銅綠假單胞菌對檢測的抗菌藥物均有耐藥株出現(xiàn)，并有不斷上升的趨勢。結果表明，第3代頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢曲松耐藥最為嚴重，總體耐藥率約50%，但其敏感性均<10%，敏感性低于王維鵬等[4]和徐衛(wèi)等[6]報道的結果。氨基苷類如慶大霉素、阿米卡星及喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率較低，約為10%，但因其影響骨骼生長，具有耳及腎毒性，限制其在兒童中的使用。其他藥物如哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南等對銅綠假單胞菌均具有較好的抗菌活性，但其耐藥率也有不斷增加的趨勢，臨床應根據(jù)藥敏結果合理選擇使用。從各科室銅綠假單胞菌的耐藥情況看，ICU檢出的耐藥率明顯高于其他病房，這與ICU收治對象及診療措施的特殊性有關，如病情重、廣譜藥物使用多、住院時間長、免疫力低以及侵入性診療措施如機械通氣、氣管插管使用較多等，使細菌耐藥性也顯著增加。

值得關注的是，碳青酶烯類抗生素如亞胺培南、美羅培南對G-桿菌有強大的抗菌活性，因其對大多數(shù)β-內酰胺酶(含產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶和頭孢菌素酶)高度穩(wěn)定，被認為是目前控制G-桿菌感染性疾病較為有效的藥物。該藥主要用于G-桿菌引起的重癥感染，但隨著在臨床的使用以及β-內酰胺類抗生素的誘導耐藥，其耐藥性較2009年均有所增加，且2010年耐藥率最高，其原因是ICU的分離株主要分布在2010年(74/142)，而ICU分離株更為耐藥所致(表3)。2009年—2011年銅綠假單胞菌對亞胺培南的平均耐藥率為8.8%，高于上海兒科醫(yī)院的7.3%[7]，低于王飛燕等[8]報道的24.2%，耐藥株主要分布在ICU病房占81.1%(43/53)，且在ICU耐藥率達30%，顯著高于其他病區(qū)的2.4%，且均為多重耐藥株。有研究證實亞胺培南等碳青酶烯類抗生素雖然對產(chǎn)β-內酰胺酶的細菌抗菌活性強，但它同時又是一種很強的β-內酰胺酶誘導劑，在治療過程中易誘導細菌產(chǎn)生β-內酰胺酶(碳青酶烯酶)，造成亞胺培南耐藥以及多重耐藥株的出現(xiàn)[9-11]。亦有文獻認為，由于基因突變銅綠假單胞菌細胞壁外膜蛋白OprD改變，使得碳青酶烯類藥物進入減少以及外排泵泵出機制在其耐藥中也產(chǎn)生重要的作用[11]。

由于兒童用藥主要局限在青霉素類、頭孢菌素類、碳青酶烯酶類等抗菌藥物，因其在臨床上的廣泛使用甚至有的地方濫用抗菌藥物，細菌耐藥性產(chǎn)生，特別是多重耐藥菌的出現(xiàn)，兒科細菌感染性疾病治療藥物選擇面越來越窄，甚至無藥可用。因此，2011年全國抗菌藥物臨床應用進行了專項整治，促進抗菌藥物合理使用，能有效控制細菌耐藥。我院從2011年起明確抗菌藥物臨床應用責任制，針對不同?？频奶攸c制定個體化抗菌藥物臨床應用控制指標，實行抗菌藥物遴選評估制度、分級管理及特殊藥物網(wǎng)上申請會診，定期進行細菌耐藥性監(jiān)測，有針對性使用抗菌藥物。但抗菌藥物的管理是一個長期的過程，要建立長效機制，加強培訓，嚴格抗菌藥物使用適應證，減少細菌耐藥性的發(fā)生，以期能有效地控制細菌感染性疾病。

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DOI 10.3870/yydb.2015.08.031

2014-05-12

2014-10-13

王運中(1972-)，男，江蘇沐陽人，副主任技師，學士，研究方向：細菌耐藥性監(jiān)測。電話：(0)13962518922，E-mail：wyzh2007@126.com。

R978.1；R969.3

B

1004-0781(2015)08-1102-04