胡嘉祿 黎音亮 顏 彥 葛均波

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科 上海 200032)

51例急性心肌梗死(AMI)合并心臟破裂(CR)的臨床特征及預(yù)后

胡嘉祿▲黎音亮▲顏 彥△葛均波

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科 上海 200032)

目的 分析急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)后心臟破裂(cardiac rupture,CR)的臨床特征、發(fā)病危險因素和預(yù)后因素。方法 回顧性分析2004年1月至2014年1月我科收治并確診為AMI合并CR的51例患者的住院資料,以及204例對照組AMI患者的資料。結(jié)果 CR組死亡34例(67%),平均胸痛到死亡時間為17.4天。CR組行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)22例(43%),其中死亡11例(50%);保守藥物治療21例(41%),其中死亡20例(95.2%);擇期外科搭橋8例(15.7%),其中死亡3例(37.5%)。行外科修補(bǔ)術(shù)11例,其中死亡4例。CR組平均年齡、女性及高血壓占比、NT-proBNP、肌酐、血糖、心率均顯著高于對照組,左室射血分?jǐn)?shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積水平均顯著低于對照組(P<0.05)。CR組β-blocker、ACEI/ARB和欣維寧的使用比例均低于對照組(P<0.05),低分子肝素和機(jī)械通氣使用率顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 本研究發(fā)現(xiàn)AMI合并CR患者死亡率極高,高齡、快心室率、高血壓、貧血、低紅細(xì)胞壓積是AMI患者急性期出現(xiàn)CR的獨(dú)立危險因素。女性、左室游離壁破裂、左室射血分?jǐn)?shù)低、NT-proBNP水平高、高血糖、腎功能不全與CR患者近期死亡(60天內(nèi))顯著相關(guān),是AMI合并CR患者近期死亡的獨(dú)立危險因素。

急性心肌梗死(AMI); 心臟破裂(CR); 臨床特征; 危險因素; 預(yù)后因素

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)后心臟破裂(cardiac rupture,CR)是急性心梗常見并且極其危重的并發(fā)癥,包括左室游離壁破裂(free wall rupture,FWR)、室間隔穿孔(ventricular septal rupture,VSR)和乳頭肌斷裂(papillary muscle rupture,PMR)。FWR通常會導(dǎo)致急性心包填塞或電機(jī)械分離,現(xiàn)有的搶救技術(shù)常常難以挽救患者生命,而VSR和PMR則常常導(dǎo)致突發(fā)并且難以糾正的急性心衰,這些都造成了AMI合并CR患者的高死亡率,即便是有機(jī)會進(jìn)行外科修補(bǔ)手術(shù)的患者死亡率仍超過50%[1]。

隨著急性心梗再血管化治療技術(shù)的發(fā)展,急診溶栓以及急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)得以廣泛應(yīng)用,使得AMI后CR的發(fā)病率已逐步下降[2],但CR仍然是近20% AMI患者院內(nèi)死亡的直接原因[3]。在沒有更加安全有效的CR治療方式出現(xiàn)的狀況下,如何識別CR高?；颊?并采取最佳的治療措施以預(yù)防CR的出現(xiàn),是進(jìn)一步改善AMI患者預(yù)后的重要內(nèi)容。

近十年來,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院AMI住院總病例數(shù)達(dá)10 387例,本研究希望通過回顧性研究,分析中國人群AMI患者CR的發(fā)病狀況及特點(diǎn),并驗(yàn)證既往國外研究提出的CR高危因素及預(yù)后危險因素,對探索新的中國人群CR高危因素及預(yù)后危險因素具有重要意義。

資 料 和 方 法

研究對象 所有資料為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2004年1月至2014年1月確診為AMI的住院病例,共10 387 例。其中ST段抬高的AMI(STEMI)患者6 576例(男5 173例,女1 403例),其中行急診PCI治療2 215例,平均年齡64歲(男1 771例,平均62歲;女444例,平均72歲);非ST段抬高的AMI(NSTEMI)患者3 811例(男2 711例,女1 100例)。10 387例AMI患者住院期間共診斷出CR 51例,作為本研究最終研究對象。我們?yōu)镃R病例按照1∶4的比例選取了204例非CR的同期非復(fù)雜AMI病例作為對照組。同期表示相同年月;非復(fù)雜病例表示住院期間未發(fā)生主要心臟不良事件且無急性心衰。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 按2012年全球心肌梗死定義,AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:檢測到心肌壞死的生化標(biāo)志物(首選cTn)升高超過參考值上限99百分位值并有動態(tài)變化,同時伴有以下任一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù):缺血性癥狀、ECG提示新發(fā)的缺血性改變(新發(fā)的ST變化或左束支傳導(dǎo)阻滯)、心電圖提示病理性Q波形成或影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)的節(jié)段性室壁運(yùn)動異?；虼婊钚募G失。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)為前述AMI診斷基礎(chǔ)上,心電圖存在≥2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段在肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥1 mm,或在胸壁導(dǎo)聯(lián)≥1～3 mm。不滿足STEMI心電圖標(biāo)準(zhǔn)AMI患者診斷為NSTEMI。

FWR診斷標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)心包填塞的癥狀和體征,心音聽不清或消失,血壓測不出,脈搏摸不到,ECG出現(xiàn)竇性心動過緩、交界性心律、室性逸搏、室顫出現(xiàn)電機(jī)械分離現(xiàn)象,并且心臟超聲提示新出現(xiàn)的心包壓塞、心包穿刺可抽出可凝固血。

PMR診斷標(biāo)準(zhǔn) 心尖部出現(xiàn)響亮、粗糙收縮期雜音,向腋部傳導(dǎo),伴有急性左心衰竭,并且心臟超聲可見二尖瓣大量反流或直接觀察到乳頭肌斷裂。

VSR診斷標(biāo)準(zhǔn) 胸骨左緣4～5肋間出現(xiàn)粗糙的全收縮期雜音,傳導(dǎo)廣泛,伴收縮期震顫或出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn),ECG 可見房室傳導(dǎo)阻滯,并且心臟超聲可見通過室間隔的血流束。部分病例外科術(shù)中進(jìn)一步得以證實(shí)。

結(jié) 果

CR發(fā)生率及死亡率 我院近十年10 387例AMI患者住院期間有51例發(fā)生CR,發(fā)病率為0.33%,均為STEMI患者,其中男性29例,女性22例。CR患者中,FWR 17例(33.3%),VSR 15例(29.4%),PMR 19例(37.3%)。胸痛到CR出現(xiàn)平均時間為5.7天,各類型CR發(fā)病時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外,不同部位心梗統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),前壁AMI最易出現(xiàn)FWR,27例(53%)中PMR、VSR、FWR分別為6、10、11例;側(cè)壁AMI則無FWR出現(xiàn),4例(8%)中PMR、VSR、FWR分別為2、2、0例;下壁AMI最易出現(xiàn)PMR,20例(39%)中PMR、VSR、FWR,分別為11、3、6例。51例CR患者住院期間死亡34例,死亡比例為67%。其中17例FWR全部死亡(100%),15例VSR中死亡11例(73%);19例PMR中死亡6例(32%)。胸痛到死亡平均時間為17.4天,其中FWR為 5.9天,顯著短于VSR(24.1天)或PMR(37.8天)。

CR患者臨床特征 與對照組相比,合并CR的病例具有以下臨床特征(表1):CR組平均年齡(68歲)顯著高于對照組(63歲);CR組中女性占43.1%,高于對照組的25.6%(P<0.05);CR組中高血壓占比75%,顯著高于對照組的56%。另外CR組LVEF、Hb、HCT水平均顯著低于對照組,同時NT-proBNP、肌酐、血糖、HR均顯著高于對照組。

表1 AMI合并CR患者臨床特征Tab 1 The clinical characteristics of the CR patient after AMI

(1)Compared with control group,P<0.05;(2)Compared with FWR group,P<0.05.CR:Cardiac rupture;FWR:Free wall rupture;VSR:Ventricular septal rupture;PMR:Papillary muscle rupture;HBP:High blood pressure;DM:Diabetes mellitus;HR:Heart rate;SBP:Systolic pressure;DBP:Diastolic pressure;LVEF:Left ventricular ejection fraction.a1 mmHg=0.133 kPa.

CR患者的治療 CR患者中行急診PCI術(shù)22例(43%),其中術(shù)后近期(60天內(nèi))死亡11例,死亡率50%。保守藥物治療患者21例(41%),近期(60天內(nèi))死亡20例,死亡率95.2%。擇期外科搭橋并行修補(bǔ)術(shù)8例(15.7%),近期(60天內(nèi))死亡3例,死亡率37.5%。51例CR患者共有11例(22%,3例急診PCI和8例擇期搭橋患者)行外科修補(bǔ)術(shù),其中死亡4例(1例急診PCI和3例擇期搭橋),術(shù)后死亡率36%。除此以外CR組倍他樂克、ACEI/ARB以及欣維寧使用比例均低于對照組(P<0.05),同時低分子肝素和機(jī)械通氣使用率顯著高于對照組,其余藥物使用率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 AMI合并CR患者治療措施Tab 2 The therapeutic measures of the CR patient after AMI [n (%)]

LMWH:Low molecular weight heparin;IABP:Intra-aortic balloon pump;PCI:Percutaneous coronary intervention;CABG:Coronary artery bypass graft.

CR發(fā)生及近期預(yù)后的獨(dú)立危險因素 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,高齡、心率快、血壓高、貧血、低紅細(xì)胞壓積是STEMI患者急性期出現(xiàn)CR并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素(表3)。女性、FWR、LVEF低、NT-proBNP水平高、高血糖、腎功能不全與CR患者近期死亡(60天內(nèi))顯著相關(guān),是AMI合并CR患者近期死亡的獨(dú)立危險因素(表4)。

表3 CR患者的高危因素Tab 3 The risk factors of CR patients

表4 影響CR患者近期(60天)預(yù)后的危險因素Tab 4 The risk factors of prognosis in CR patients

FWR:Free wall rupture;LVEF:Left ventricular ejection fraction.

討 論

CR是AMI患者急性期非常嚴(yán)重的機(jī)械并發(fā)癥,包括FWR、VSR和PMR。CR多見于首次發(fā)生AMI患者,由于缺少心肌缺血的預(yù)適應(yīng),不能提前建立有效的側(cè)枝循環(huán),一旦血管閉塞,在短時間無血運(yùn)重建情況下,梗死區(qū)域心肌壞死,血液壓力使之?dāng)U張變薄,不僅無收縮力,還失去了彈性而脆性增加,同時非梗死區(qū)心肌良好的收縮力與之形成了剪切作用,從而造成了CR的發(fā)生。在AMI患者中CR是繼泵衰竭后第2位的致死原因,一旦發(fā)生則死亡率極高[1,3]。本研究顯示CR患者60天內(nèi)死亡率高達(dá)67%。我們總結(jié)AMI患者CR的發(fā)病狀況及特點(diǎn)如下。

CR發(fā)生率及發(fā)生時間 我院AMI患者CR發(fā)生率約為0.33%,與既往研究報道的0.3%～0.9%基本接近[2],但發(fā)生率偏低,可能原因是我院作為長三角地區(qū)的心臟治療中心,相當(dāng)部分患者是從外地轉(zhuǎn)診而來,但很多外地早期發(fā)生CR的重癥AMI患者沒有機(jī)會轉(zhuǎn)診至我院。我院AMI合并CR患者平均胸痛到CR出現(xiàn)時間為5.7天,約50% CR出現(xiàn)在2天內(nèi),90%出現(xiàn)在1周內(nèi),1周后出現(xiàn)CR者僅占約10%,這與既往研究報道一致[4]。

CR發(fā)生的危險因素 任何原因使非梗死區(qū)域心肌收縮力代償性增強(qiáng),心腔內(nèi)壓增加,均可引發(fā)CR。既往報道常見誘因有情緒激動、疼痛煩躁、用力排便、血壓升高及不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用正性肌力藥物等[5]。這些表面誘因可通過宣教、護(hù)理及治療避免。既往的研究還發(fā)現(xiàn),除了這些可避免的誘因,還有一些獨(dú)立危險因素可以幫助我們發(fā)現(xiàn)高危CR患者,包括女性、高齡、心率快、高血漿肌鈣蛋白水平、高白細(xì)胞水平、接受溶栓治療等[6]。

我們的研究證實(shí)了上述部分CR獨(dú)立危險因素,包括高齡、心率快,還發(fā)現(xiàn)了高血壓、貧血、低紅細(xì)胞壓積也是STEMI患者急性期出現(xiàn)CR并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素,同時女性、高血漿肌鈣蛋白水平、高白細(xì)胞水平顯示了相關(guān)性但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。高齡心梗患者除罪犯血管,常合并多支冠脈病變,使得受累心肌更廣泛;同時老年人心室壁薄,脂肪浸潤多,心室壁脆性大,心室順應(yīng)性降低,心肌梗死后組織纖維再生修復(fù)能力差,所以更易發(fā)生機(jī)械性并發(fā)癥[7]。較高的血壓水平代表著較重的心臟后負(fù)荷,以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮,更強(qiáng)的心肌收縮力可能是誘發(fā)CR的原因[8]。所以積極控制AMI患者血壓以及拮抗過度的交感神經(jīng)系統(tǒng)活性,可能是降低CR發(fā)生的重要措施。另外貧血、低紅細(xì)胞壓積都說明血液質(zhì)量差,在同等缺血程度下,心肌缺氧狀況勢必更加惡劣。提示我們保證AMI患者血液足夠的攜氧能力以及適當(dāng)?shù)难h(huán)血量也是可能降低CR的有效措施。

影響CR預(yù)后的因素 本研究發(fā)現(xiàn),女性、左室游離壁破裂(FWR)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低、NT-proBNP水平高、高血糖、腎功能不全與CR患者近期死亡(60天內(nèi))顯著相關(guān),是AMI合并CR患者近期死亡的獨(dú)立危險因素(表4)。

FWR死亡率高達(dá)100%,而且平均生存期不到1天,一旦游離壁破裂,迅速的心包壓塞往往導(dǎo)致迅速的循環(huán)衰竭以致死亡,極少數(shù)情況下,破裂面積較小且迅速心包穿刺引流或急診外科手術(shù)或許能挽救患者生命。更低的LVEF低意味著心肌收縮乏力,或者心臟早期明顯重構(gòu)擴(kuò)大、心肌變薄,使得CR更易發(fā)生。NT-proBNP水平不僅可以預(yù)測普通HF患者預(yù)后,本研究表明它同樣可以用來評估CR患者的近期預(yù)后。血糖水平較高的CR患者心肌細(xì)胞能量代謝可能較差、并且與活躍的炎性反應(yīng)相關(guān)、同時也與內(nèi)環(huán)境紊亂尤其是電解質(zhì)水平異常相關(guān)[9],這些都將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。更高的肌酐水平表明心腎綜合征的啟動,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的互相激活使得循環(huán)系統(tǒng)功能進(jìn)行性惡化,從而導(dǎo)致不良預(yù)后。

雖然差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,我們還是從描述性統(tǒng)計(jì)中觀察到,行急診PCI術(shù)患者60天死亡率要低于藥物保守治療患者(50%vs. 95.2%),行外科修補(bǔ)術(shù)的患者(CR發(fā)生至修補(bǔ)術(shù)平均時間為31天)60天內(nèi)死亡率最低(36%)。早期血運(yùn)重建可以縮小心肌壞死損傷面積,而梗死面積的大小與預(yù)后直接相關(guān)[10-11]。當(dāng)然,有機(jī)會行PCI術(shù)和行外科修補(bǔ)的患者可能存在本身病情較輕的影響因素,不能完全歸因于血運(yùn)重建和修補(bǔ)術(shù)的治療作用,但由于病例數(shù)量較少,無法進(jìn)行分層分析,有待更大規(guī)模的研究進(jìn)行探討。另外對于機(jī)械通氣、IABP的使用是否能夠降低CR患者近期死亡率,同樣由于樣本量限制未能得出有意義結(jié)論。

綜上所述,AMI合并CR患者死亡率極高,本研究發(fā)現(xiàn)高齡、快心室率、高血壓、貧血、低紅細(xì)胞壓積是STEMI患者急性期出現(xiàn)CR并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素。同時,女性、FWR、LVEF低、NT-proBNP水平高、血糖高、腎功能不全與CR患者近期死亡(60天內(nèi))顯著相關(guān),是AMI合并CR患者近期死亡的獨(dú)立危險因素。本研究局限性為回顧性研究,總例數(shù)偏少;本研究回顧的病例有10余年的跨度,近10余年臨床各項(xiàng)診療手段、藥物及輔助設(shè)備技術(shù)明顯改進(jìn),使患者的預(yù)后得到改善。故目前尚需大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床研究來進(jìn)一步研究論證。

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Clinical characteristics and prognosis of 51 cases of cardiac rupture (CR) after acute myocardial infarction (AMI)

HU Jia-lu▲, LI Yin-liang▲, YAN Yan△, GE Jun-bo

(DepartmentofCardiology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

Objective To analyze the clinical characteristics,risk factors and prognosticfactors of 51 cases of cardiac rupture (CR) after acute myocardial infarction (AMI). Methods We retrospectively reviewed the medical records of 51 patients who were diagnosed as CR after AMI and 204 patients who were chosen as a control group,between Jan.2004 and Jan.2014,at the Department of Cardiology,Zhongshan Hospital,Fudan University. Results The mortality rate of CR was 67% (34 cases).The average time from chest pain to death was 17.4 days.Twenty-two cases (43%) of CR patients underwent emergency PCI and 11 died,21 cases (41%) of CR patients underwentconservative therapy,in which 20 (95.2%) died, and 8 cases (15.7%) of CR patients underwent elective coronary artery bypass grafting,in which 3 (37.5%) died.A total of 11 cases of CR patients reviewed underwent surgical repair.The average age,the proportion of women and hypertension,plasma NT-pro BNP,creatinine levels,glucose levels,and heart rate of the CR group were all significantly higher than the control group (P<0.05),while left ventricular ejection fraction (LVEF),hemoglobin,and hematocrit of the CR group were significantly lower than the control group (P<0.05).In addition,the administration rates of β-blocker,ACEIs/ARBs,and Tirofiban of CR group were lower than that of the control group (P<0.05).Meanwhile,low molecular weight heparin and mechanical ventilation administration rates were higher than that of the control group (P<0.05). Conclusions The study found high mortality rate in patients with CR after AMI.Advanced age,rapid heart rate,high blood pressure,anemia,and low hematocrit levels were found as independent risk factors of the occurrence of CR.Meanwhile,female gender,left ventricular free wall rupture (FWR),low LVEF,high NT-proBNP levels,high blood sugar levels,and renal dysfunction were significantly associated with recent deaths (in 60 days),and were independent risk factors of CR after AMI.

acute myocardial infarction (AMI); cardiac rupture (CR); clinical characteristics; risk factors; prognostic factors

R 542.2+2

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.02.009

2014-06-17;編輯:王蔚)

▲Co-first authors

△Corresponding author E-mail:yan.yan@zs-hospital.sh.cn