王艷華 薛峰 金開基 付中國 張殿英

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·病例報(bào)告·

肘關(guān)節(jié)術(shù)后感染伴骨缺損1例

王艷華 薛峰 金開基 付中國 張殿英

感染性骨缺損多繼發(fā)于高能量損傷或污染嚴(yán)重的開放性骨折，由于創(chuàng)口部位的軟組織缺損、骨質(zhì)外露、感染等同時存在，常易導(dǎo)致傷口長期不愈合，進(jìn)而出現(xiàn)患肢局部肌肉萎縮、瘢痕組織形成，斷端患肢功能活動受限甚至截肢，是臨床上較為棘手的難題之一。該疾病治療方法文獻(xiàn)報(bào)道有多種，但對于不同治療方法的療效報(bào)道不一。目前尚無一種可廣泛接受的感染性骨缺損的手術(shù)治療方法[1-2]。我科于近期收治肘關(guān)節(jié)術(shù)后感染伴骨缺損患者1例，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

患者女性，62歲，主因“左肘部外傷術(shù)后感染伴骨缺損1年余”于2015年3月14日經(jīng)門診以“左肘關(guān)節(jié)術(shù)后感染、骨不連”收入我院?；颊?年前在家中擦玻璃時不慎從三樓墜下致全身多處損傷，急診被送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“左肱骨髁間開放性、粉碎性骨折”。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以急診清創(chuàng)和左肱骨髁間骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)(圖1)。術(shù)后兩周患者繼發(fā)切口感染，持續(xù)滲液不愈合。于當(dāng)?shù)胤磸?fù)清創(chuàng)換藥加抗感染治療，創(chuàng)面仍不愈合伴局部竇道形成。術(shù)后8個月復(fù)查X線片見骨折端骨質(zhì)吸收，內(nèi)固定松動(圖2)。遂于2個月后在該院行內(nèi)固定取出術(shù)(圖3)，并繼續(xù)給予抗炎對癥治療，術(shù)后傷口仍持續(xù)不愈合，并逐步出現(xiàn)骨質(zhì)外露?；颊邽檫M(jìn)一步治療就診于我院?；颊卟〕讨袩o高熱、寒戰(zhàn)、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心慌。既往身體健康。查體左肘關(guān)節(jié)后方可見約2 cm×3 cm大小創(chuàng)面，局部骨質(zhì)外露，可見膿性及壞死組織黏附，肘關(guān)節(jié)后上方可見一竇道，按壓有滲液(圖4)。肘關(guān)節(jié)活動范圍：伸直0°，屈曲70°，左腕關(guān)節(jié)及左手各指活動良好，末梢血運(yùn)及感覺正常。余肢體關(guān)節(jié)未見明顯異常。結(jié)合患者病史及影像學(xué)檢查，診斷左肱骨遠(yuǎn)端骨不連伴感染?；颊甙橛芯植抗峭饴都案]道形成，局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，軟組織條件差。為徹底清創(chuàng)，術(shù)前行核素骨掃描、肘關(guān)節(jié)三維CT(圖5)、全身核素掃描以明確感染及骨缺損范圍。術(shù)前準(zhǔn)備完善后于2015年3月18日行清創(chuàng)加外固定架固定術(shù)，清創(chuàng)前首先行竇道造影(圖6)。明確竇道軌跡。取原手術(shù)切口，逐層切開皮膚皮下，見皮下組織嚴(yán)重瘢痕化，去除部分瘢痕組織，顯露尺骨鷹嘴及肱骨遠(yuǎn)端，見尺骨鷹嘴部分骨質(zhì)硬化，以咬骨鉗咬除硬化骨質(zhì)直至出現(xiàn)新鮮滲血面。肱骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)明顯缺損，肱骨內(nèi)髁骨與尺骨鷹嘴粘連融合，咬除部分無活性硬化骨。繼續(xù)向近端分離，顯露近端肱骨，見近端肱骨骨質(zhì)明顯硬化，髓腔閉塞。清理粘連瘢痕組織，咬除硬化骨，打通骨髓腔。探查清理過程中未見明確膿腔或膿液形成。取出無活力組織后，以雙氧水、碘伏、生理鹽水順序沖洗傷口，臨時縫合傷口。更換無菌布單，重新鋪單。分別于近端肱骨和遠(yuǎn)端尺骨鉆孔，于近端肱骨擰入2枚5 mm外固定針，于遠(yuǎn)端尺骨擰入2枚3 mm外固定針，安裝連接桿，使肘關(guān)節(jié)屈曲約30°位固定。再次打開切口，再次沖洗后以負(fù)壓引流海綿填塞傷口，無菌薄膜覆蓋后連接負(fù)壓引流裝置。接負(fù)壓見海綿撮起良好(圖7)。術(shù)畢，將術(shù)中減除的壞死污染組織送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。術(shù)后患者帶負(fù)壓引流送回病房。2 d后細(xì)菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染，根據(jù)藥敏結(jié)果建議使用萬古霉素抗感染治療，同時考慮到患者腎功能輕度損害，給予萬古霉素500 mg，1次/8 h，并每周監(jiān)測腎功能1～2次。2015年3月25日，患者再次行清創(chuàng)術(shù)，拆除左肘負(fù)壓引流裝置，見創(chuàng)面肉芽組織新鮮，無流膿及壞死(圖8)，清洗傷口，碘伏消毒后鋪無菌巾，肱骨近端外固定架螺釘松動，予以取出，另打入2枚固定針，修剪創(chuàng)面皮緣，探查深部無感染跡象，保持屈肘45°，前臂旋前90°位，固定外架(圖9)。肱骨缺損處放置抗生素骨水泥spacer(圖10)。創(chuàng)面遠(yuǎn)端向尺側(cè)擴(kuò)大切口，行減張縫合。留置引流管后關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后繼續(xù)予以萬古霉素抗感染、補(bǔ)液、止痛等對癥支持治療。術(shù)后患者體溫不高，觀察傷口切口未見異常分泌物，局部無紅腫熱痛等感染跡象。2周后傷口愈合良好，予以拆除縫線。囑患者定期返院復(fù)診，待感染完全控制3個月后行終末性治療。

圖1 肱骨髁間骨折急診行切開復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定

圖2 術(shù)后8個月出現(xiàn)內(nèi)固定松動

圖3 術(shù)后10個月拆除內(nèi)固定

討論：開放性骨折的最大危險(xiǎn)是由于創(chuàng)口被污染，大量細(xì)菌侵入，并在局部迅速繁殖，導(dǎo)致骨感染。因此對于開放性骨折的治療，首要的任務(wù)是要盡早徹底清創(chuàng)，減少細(xì)菌污染創(chuàng)面的機(jī)會。首診醫(yī)師在接診時應(yīng)立即用無菌輔料包扎傷口，不宜多次打開敷料檢查傷口。盡早進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)，清創(chuàng)時應(yīng)徹底清除壞死肌肉、皮膚和血腫，以徹底清除利于細(xì)菌生長、生存的微環(huán)境。在徹底清創(chuàng)的前提下，術(shù)中應(yīng)盡量減少對局部血運(yùn)的破壞。清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)充分引流并閉合創(chuàng)面。負(fù)壓吸引技術(shù)既可以充分引流創(chuàng)面分泌物，又可對創(chuàng)面進(jìn)行封閉[1]。在本例患者治療過程中，我們在徹底清創(chuàng)后采用負(fù)壓吸引技術(shù)對創(chuàng)面進(jìn)行臨時封閉，收到了良好的治療效果。

圖4 竇道形成伴局部骨外露

圖5 肘關(guān)節(jié)三維CT掃描提示骨缺損

圖6 術(shù)中造影

圖7 一次清創(chuàng)術(shù)后VSD負(fù)壓吸引臨時關(guān)閉創(chuàng)口，外架固定

圖8 二次清創(chuàng)術(shù)中拆除VSD見創(chuàng)面清潔，新鮮肉芽組織覆蓋

圖9 二次清創(chuàng)后關(guān)閉創(chuàng)面并更換外架

骨感染不是導(dǎo)致患者發(fā)生骨缺損的唯一病因，對患者進(jìn)行早期內(nèi)固定術(shù)會促使感染的發(fā)生或感染程度的加重，使得創(chuàng)口部位的感染程度難以控制，從而導(dǎo)致骨折的不愈合[2]。王亦璁認(rèn)為在開放骨折行內(nèi)固定，會由于廣泛的骨膜及軟組織剝離以及內(nèi)植物本身的異物性刺激使感染的機(jī)會增加，甚至可導(dǎo)致骨髓炎。Gristinna認(rèn)為在污染的傷口內(nèi)放置金屬物，易使細(xì)菌形成生物膜，不利于抗身素以及自身抵抗力對其起作用，從而形成慢性感染。因此對于污染嚴(yán)重的開放性骨折，Ⅰ期盡量避免使用內(nèi)固定的方式對骨折進(jìn)行固定[1-3]，可采用外固定架進(jìn)行固定。外固定是治療伴有軟組織損傷骨折的理想方法。尤其是對于有污染的Gustilo ⅢB、Gustilo ⅢC性開放骨折和有嚴(yán)重軟組織損傷的閉合性骨折[4]。與其他固定方法相比，外固定可以在遠(yuǎn)離傷口感染灶對骨折進(jìn)行固定，避免將感染擴(kuò)散的同時，也有效的保護(hù)了骨折局部的血運(yùn)、骨膜和軟組織。此外外固定可塑性強(qiáng)，利于進(jìn)一步清創(chuàng)或調(diào)整骨折固定的方向和位置。雖然外固定可并發(fā)固定針道處的感染，但此類感染易于控制，很少會影響到骨折斷端的愈合。

圖10 二次清創(chuàng)后骨缺損區(qū)以抗生素骨水泥spacer臨時填充

國內(nèi)多位學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，在開放性骨折中引起傷口感染的病原菌以革蘭陰性菌株為主[5-7]，因此建議采用對革蘭陰性菌株敏感的抗生素進(jìn)行全身預(yù)防性用藥。對于感染性傷口，應(yīng)常規(guī)對傷口分泌物或組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行用藥。感染性骨不連的病灶處往往血液循環(huán)較差，應(yīng)用大劑量的抗生素也難以在病灶內(nèi)達(dá)到有效的抗菌濃度，不僅增加了藥物的毒副反應(yīng)，臨床療效也較差，故全身應(yīng)用抗生素目前僅作為圍手術(shù)期的輔助治療[8]。清創(chuàng)植骨技術(shù)是治療感染性骨不連的基本技術(shù)。對于大段骨缺損，可采用Ilizarov技術(shù)、自體或異體骨移植、骨搬移、人工合成骨替代物等進(jìn)行填充[9]。Kovoor等[10]報(bào)道應(yīng)用帶血管蒂的腓骨移植治療15例感染性骨不連患者，有7例患者在腓骨植入部位共發(fā)生10次應(yīng)力性骨折，故該技術(shù)的選用仍需慎重。Jain等[11]認(rèn)為對于骨缺損>4 cm的感染性骨不連患者，清創(chuàng)植骨技術(shù)效果不理想?？股刂殒湹木植繎?yīng)用使骨感染的治愈率得到明顯的提高。本例患者骨缺損區(qū)術(shù)中采用抗生素骨水泥Spacer對其進(jìn)行臨時填充，控制感染的同時維持患側(cè)肢體的長度，待感染控制后再根據(jù)患者要求綜合考慮行肘關(guān)節(jié)置換或肘關(guān)節(jié)融合。

結(jié)論:對于開放性骨折應(yīng)盡早徹底清創(chuàng)、止血。骨折斷端進(jìn)行有效固定，對于污染較重以及局部軟組織條件較差者嚴(yán)禁Ⅰ期進(jìn)行內(nèi)固定。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)可疑感染或皮膚壞死的趨勢，應(yīng)立即采取措施，力爭盡早將感染控制。待感染完全控制后再綜合患者情況行終末治療。

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(本文編輯：劉揚(yáng))

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10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.01.011

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