馬蓉,孫正偉,馬杰,趙衛(wèi)東

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230001)

·論著·

婦科惡性腫瘤術(shù)后行盆腔引流管置入效果的Meta分析

馬蓉,孫正偉,馬杰,趙衛(wèi)東

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230001)

目的 比較婦科惡性腫瘤術(shù)后有無放置盆腔引流管的臨床轉(zhuǎn)歸。方法 全面檢索2014年12月31日前在Medline、EMBASE、Science Direct、Springer link、CBM、中國知網(wǎng)、PUBMED、萬方以及維普數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表關(guān)于婦科惡性腫瘤術(shù)后無引流管與置引流管患者比較的文獻(xiàn),按納入排除標(biāo)準(zhǔn)由2位研究者獨立進行文獻(xiàn)篩選、資料提取和方法學(xué)質(zhì)量評價后,采用RevMan 5.2.7軟件進行Meta分析。結(jié)果 共納入10篇研究,其中包含6篇英文文獻(xiàn),4篇中文文獻(xiàn),共包含婦科惡性腫瘤術(shù)后患者1238例,Meta分析結(jié)果顯示: 術(shù)后無引流管組腸鳴音恢復(fù)時間較置引流管管組明顯縮短(P<0.01)，術(shù)后無引流管組和置引流管組的術(shù)后發(fā)熱率、淋巴囊腫形成率均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。婦科惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃術(shù)后，盆腔引流管的放置不能減少發(fā)熱發(fā)病率、淋巴囊腫形成率，反而延長胃腸功能恢復(fù)時間。結(jié)論 手術(shù)后腹膜沒有關(guān)閉的前提下，手術(shù)沒有大量出血或滲液時，可以不需要引流。

生殖器腫瘤,女(雌)性 ；手術(shù)后醫(yī)護; 引流術(shù) ; Meta分析

A comparison of outcomes without drainage tube and drainage following gynecological malignant tumor operation:a Meta analysis

婦科惡性腫瘤主要包括卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌，手術(shù)范圍廣，損傷大，常需行根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)(RHPL)[1]。傳統(tǒng)方法是術(shù)后行盆腔引流，腹腔滲出可充分引流，促進胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥[2-3]；但近年來認(rèn)為腹膜有強大的吸收功能，術(shù)后不需盆腔引流[4]，認(rèn)為術(shù)后行盆腔引流不能改善患者預(yù)后，反而增加并發(fā)癥發(fā)病率。本研究根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價的方法，對國內(nèi)外現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果進行系統(tǒng)評價，比較婦科惡性腫瘤術(shù)后有無行盆腔引流管的臨床轉(zhuǎn)歸,以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 計算機檢索2014年12月31日前在Medline、EMBASE、Science Direct、Springer link、CBM、中國知網(wǎng)、PUBMED、萬方以及維普數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn),并手工檢索國內(nèi)相關(guān)醫(yī)學(xué)雜志。嚴(yán)格按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)手工手冊[5]要求制定檢索策略,中文檢索詞“婦科惡性腫瘤術(shù)后”、“卵巢癌術(shù)后”、“宮頸癌根治術(shù)后”、“子宮內(nèi)膜癌術(shù)后”、“引流管”以及英文檢索詞“drainage ”、 “retroperitoneal drainage tube”、 “ gynecologic malignant tumor”、 “gynecologic malignant neoplasms”、“ gynecologic cancer”、“ovarian cancer”、“cervical cancer”、“carcinoma of endometrium”、“ endometrial cancer”。 并對以上檢索詞采用不同策略檢索,并追查已經(jīng)納入文獻(xiàn)或者綜述文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以盡可能全面收集資料。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1) 將2014年12月31日前中英文公開發(fā)表的隨機對照試驗,研究對象必須是明確診斷為宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌并且行手術(shù)治療(淋巴結(jié)清掃)的患者；(2)納入文獻(xiàn)應(yīng)涉及婦科惡性腫瘤術(shù)后有無盆腔引流及術(shù)后盆腔引流并發(fā)癥(如：發(fā)熱率、淋巴囊腫形成率、尿瘺、尿潴留等)及術(shù)后恢復(fù)(如：腸鳴音恢復(fù)、住院天數(shù)等)情況的比較； (3) 納入文獻(xiàn)應(yīng)提供能分析婦科惡性腫瘤術(shù)后有無盆腔引流術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)的原始數(shù)據(jù)(或可計算出)如發(fā)熱率、淋巴囊腫形成率、腸鳴音恢復(fù)時間，連續(xù)性變量應(yīng)給出均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差; (4)對相同單位或者有重復(fù)研究對象的文獻(xiàn),則選取質(zhì)量較高或內(nèi)容更詳實的文獻(xiàn)納入。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)隨訪時間未交代或失訪例數(shù)過多; (2)研究的方法學(xué)交代不詳細(xì)或資料不全；(3)文獻(xiàn)中給出的相關(guān)變量或指標(biāo)不能說明或評價術(shù)后有無置引流管相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)情況; (4)缺乏嚴(yán)格對照設(shè)計的研究文獻(xiàn)、綜述文獻(xiàn)、個案報道等不予以納入。

1.2.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 先由2位研究者采用盲法獨立閱讀文獻(xiàn)初步篩選。先獨立閱讀文獻(xiàn)的題目及摘要,剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),再對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文,確定該文獻(xiàn)是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)。對篩選過程中有分歧而難以確定是否納入的文獻(xiàn)通過討論或由第3位研究者決定其是否納入。2位研究人員獨立地對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗進行資料提取,并交叉核對提取的資料,缺乏的資料與文章作者聯(lián)系予以補充。

1.2.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評估 由兩名評價員各自獨立的根據(jù)Newcastle-Ottawa Scale (NOS)文獻(xiàn)質(zhì)量評價量表對每篇文獻(xiàn)質(zhì)量進行評分：①研究人群選擇：病例確定是否恰當(dāng)(1分)；病例的代表性(1分)；對照的選擇(1分)；對照的確定(1分)；②組間可比性：設(shè)計和統(tǒng)計分析時考慮病例和對照的可比性(2分)；③暴露因素的測量：暴露因素的確定(1分)；用相同的方法確定病例和對照組暴露因素(1分)；無應(yīng)答率(1分)。NOS對文獻(xiàn)質(zhì)量的評價用星級系統(tǒng)的半量化原則，滿分為9顆“★”[5]。獨立評價文獻(xiàn)質(zhì)量后，兩人根據(jù)上述評價標(biāo)準(zhǔn)對每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進行討論，達(dá)成共識后形成最終納入還是剔除該文獻(xiàn)的決定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 本文采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2.7軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。顯著性水平設(shè)定為P=0.05,用I2評估異質(zhì)性大小,若存在異質(zhì)性則進行亞組分析或者敏感性分析。二項分類資料計算相對危險度(RR)為合并統(tǒng)計量,連續(xù)變量資料計算加權(quán)均數(shù)差(WMD)為合并統(tǒng)計量。統(tǒng)計結(jié)果用95%可信區(qū)間(CI)表示,以漏斗圖判斷發(fā)表偏倚。納入研究進行異質(zhì)性檢驗，異質(zhì)性檢驗P>0.05時表示各研究間無明顯異質(zhì)性，此時合并分析采用固定效應(yīng)模型，否則采用隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選及納入文獻(xiàn)特點 檢索后經(jīng)過篩選最終納入文獻(xiàn)共10篇[6-15]。其中婦科惡性腫瘤術(shù)后患者1238例,術(shù)后無盆腔引流組587例,行常規(guī)術(shù)后盆腔引流患者651例。見表1。

2.2 婦科惡性腫瘤根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)術(shù)后引流管放置與否的預(yù)后比較

2.2.1 無引流管組與有引流管組術(shù)后發(fā)熱情況的比較 共納入有5篇文獻(xiàn),其中無引流管組343例,有引流管組348例。Meta分析結(jié)果表明: 各納入研究的異質(zhì)性很小(I2=0%,P=0.66),計算相對危險度為合并統(tǒng)計量，結(jié)果表明:RR=0.54(95%CI: 0.27～1.07。術(shù)后無引流管組和置引流管)組的術(shù)后發(fā)熱率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.08)，但無引流管組的發(fā)熱率較置引流管組發(fā)熱率有減少的趨勢。見圖1。

表1 納入研究的文獻(xiàn)一般情況

注：表格中腸鳴音恢復(fù)時間、發(fā)熱例數(shù)、淋巴囊腫形成例數(shù)系按照“無置管組/置管組”統(tǒng)計

2.2.2 無引流管組與有引流管組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)的比較 共納入有2篇文獻(xiàn),其中無引流管組98例,有引流管組107例。各納入研究有一定的異質(zhì)性(I2=46%,P=0.18),結(jié)果表明:RR=-0.30(95%CI: -0.38～-0.22)。術(shù)后無引流管組和置引流管組的腸鳴音恢復(fù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，無引流管組腸鳴音恢復(fù)時間較置引流管組時間短。見圖2。

2.2.3 無引流管組與有引流管組術(shù)后淋巴囊腫形成的比較 共納入10篇文獻(xiàn),其中無引流管組587人,有引流管組651例,各納入研究有一定異質(zhì)性(I2=72%,P=0.02)。分析結(jié)果表明:OR=0.99( 95%CI:0.72～1.37)。術(shù)后無引流管組和置引流管組的淋巴囊腫形成率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.97)，無引流管組淋巴囊腫形成率較置引流管有減少的趨勢。見圖3。

圖1 無引流管組與有引流管組術(shù)后發(fā)熱率比較的森林圖

圖2 無引流管組與有引流管組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)比較的森林圖

圖3 無引流管組與有引流管組術(shù)后淋巴囊腫比較的森林圖

3 討論

無引流管組和置引流管組的術(shù)后發(fā)熱發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.08)。有研究表明[16]術(shù)后預(yù)防性使用抗生素可以明顯減少發(fā)熱率；術(shù)后置引流管是異物可能刺激炎性反應(yīng)。術(shù)后無引流管組和置引流管組的腸鳴音恢復(fù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，無引流管組腸鳴音恢復(fù)時間較置引流管組時間短。這可能因為腹腔引流管放置,因其特有路徑走過腹腔,縫合固定牽拉導(dǎo)致疼痛,影響患者術(shù)后早期下床活動,從而延遲腸功能的恢復(fù)。術(shù)后無引流管組和置引流管組的淋巴囊腫形成率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.97)，這符合既往的研究發(fā)現(xiàn)，即淋巴囊腫形成主要與盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)有關(guān)，特別是淋巴結(jié)清掃數(shù)目>14枚時，清掃數(shù)目越多，術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率越高。

總之,婦科惡性腫瘤行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后，盆腔引流管的放置不能減少發(fā)熱發(fā)生率、淋巴囊腫形成率，反而延長胃腸道恢復(fù)時間。因此，手術(shù)后腹膜沒有關(guān)閉的前提下，手術(shù)沒有大量出血或滲液時,可以不需要進行盆腔引流。

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MaRong,SunZhengwei,MaJie,ZhaoWeidong

(DepartmentofGynecologicOncology,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

ZhaoWeidong,Email:victorzhao@163.comAcomparisonofoutcomeswithoutdrainagetubeanddrainagefollowinggynecologicalmalignanttumoroperation:aMetaanalysisMaRong,MaJie,ZhaoWeidong

Objective To systematically evaluate the outcomes of retroperitoneal drainage versus no drainage after pelvic lymphadenectomy in gynaecological cancer patients.Methods Databases such as Medline,EMBASE,Science Direct,Springer link,CBM,CNKI,PUBMED、Wan fang and VIP databases were searched comprehensively.We retrieval the articles which reporting outcomes compared no drainage with drainage following lymphadeneetomy，the latest searches were performed on 31 December 2014.Based on the including and excluding criteria,literatures that were eligible were screened and data were retrieved.RevMan 5.2.7 software was applied to perform the Meta-analysis.Results A total of 10 articles were eligible for the Meta-analysis,involving 1238 patients ,including 6 English articles and 4 Chinese article.The meta-analysis showed that the patients postoperative with drainage tube bearing longer of bowel sounds recovery (P<0.01),but there were no statistically significant differences in the febrile morbidity and lymphcyst formation. After the eradicative resection of gynecological malignant tumor,drainage tube,s placement donnot reduce febrile morbidity,lymphcyst formation,but prolong the recovery time of gastrointestinal tract.Conclusion When the pelvic peritoneum was left open,and surgery without a lot of bleeding or exudation ,drainage is not needed.

Genital neoplasms,female；Postoperative care; Drainage;Treatment outcome;Meta-analysis

安徽省科技攻關(guān)計劃項目(08010302101)

馬蓉，碩士在讀，Email:1553150183@qq.com

趙衛(wèi)東，主任醫(yī)師，Email: victorzhao@163.com

R737.3

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.009

2015-05-28)