石峰

(東平縣人民醫(yī)院，山東東平271500)

不同靶濃度瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注用于腹腔鏡手術(shù)的效果及對血流動(dòng)力學(xué)的影響

石峰

(東平縣人民醫(yī)院，山東東平271500)

目的 研究不同靶濃度瑞芬太尼符合異丙酚靶控輸注用于腹腔鏡手術(shù)的臨床效果及對患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 將90例腹腔鏡手術(shù)患者隨機(jī)分成R4組、R6組和R8組各30例，在麻醉維持中分別維持瑞芬太尼血漿靶濃度在4.0、6.0和8.0 μg/L，異丙酚血漿靶濃度均為3.0 μg/L，觀察各組麻醉前(T0)、切皮即刻(T1)、氣腹后即刻(T2)、氣腹后30 min(T3)、氣腹后1 h(T4)和氣腹結(jié)束時(shí)(T5)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化。結(jié)果 三組意識消失時(shí)間、麻醉時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔出氣管插管時(shí)間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。三組T1～5時(shí)腦電雙頻指數(shù)(BIS)均較T0顯著降低(P<0.05)。R8組T1～3時(shí)BIS、T1～5時(shí)心率(HR)、T1～5時(shí)平均動(dòng)脈壓(MAP)均顯著低于R4和R6組(P<0.05)。R6組T3～5時(shí)BIS、T1～5時(shí)HR、T1～5時(shí)MAP均顯著低于R4組(P<0.05)。三組各時(shí)點(diǎn)心輸出量、中心靜脈壓比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 在腹腔鏡手術(shù)中，瑞芬太尼8.0 μg/L復(fù)合異丙酚麻醉較4.0 μg/L和6.0 μg/L能夠顯著抑制手術(shù)刺激引起的BIS，且能維持術(shù)中穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，獲得滿意的麻醉效果。

丙泊酚；瑞芬太尼；血流動(dòng)力學(xué)；腹腔鏡手術(shù)

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)[1]，但同時(shí)也給術(shù)中麻醉提出了更高的要求，如在人工氣腹過程中如何維持循患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和麻醉效果等[2]。瑞芬太尼是μ阿片受體激動(dòng)藥物，與異丙酚復(fù)合是目前腹腔鏡手術(shù)常用的麻醉方法[3,4]。目前關(guān)于不同濃度瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注對腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)影響的研究較少，為此我們進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月～2013年6月在我院接受腹腔鏡手術(shù)治療的患者90例，男55例、女35例，年齡22～72(45.4±7.5)歲，身高156～185 cm，體質(zhì)量48～78 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。將患者按數(shù)字法分為R4組、R6組和R8組各30例。三組性別、年齡、體質(zhì)量具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 應(yīng)用SLGO CP 600 TCI型注射泵輸注瑞芬太尼和異丙酚，麻醉誘導(dǎo)時(shí)異丙酚初始濃度為1.0 g/L，當(dāng)效應(yīng)室與靶濃度平衡時(shí)再以0.5 g/L遞增，控制腦電雙頻指數(shù)(BIS)在50左右，瑞芬太尼初始濃度控制在3.5 μg/L，根據(jù)心率、MAP水平調(diào)整濃度，按照0.2 μg/L遞增。當(dāng)患者意識消失時(shí)，行氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)維持患者呼吸10～14次/min，潮氣量8～10 mL，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術(shù)中麻醉維持方案：三組術(shù)中維持瑞芬太尼血漿靶濃度分別為4.0、6.0和8.0 μg/L，異丙酚血漿靶濃度均為3.0 μg/L，維庫溴銨0.05 mg/kg維持肌肉松弛。術(shù)中可微調(diào)麻醉維持方案以確保手術(shù)順利完成。術(shù)中氣道壓力均小于30 mmHg，氣腹壓力維持在10～12 mmHg。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察患者意識消失時(shí)間、麻醉時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔出氣管插管時(shí)間；患者麻醉前(T0)、切皮即刻(T1)、氣腹后即刻(T2)、氣腹后30 min(T3)、氣腹后1 h(T4)和氣腹結(jié)束時(shí)(T5)6個(gè)時(shí)點(diǎn)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心輸出量(CO)、中心動(dòng)脈壓(CVP)變化；應(yīng)用A2000TMXPTM麻醉深度監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測BIS。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)中情況比較 三組意識消失時(shí)間、麻醉時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔出氣管插管時(shí)間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 三組術(shù)中情況比較

2.2 三組各時(shí)點(diǎn)BIS比較 三組T1～5時(shí)BIS均較T0顯著降低(P<0.05)。R8組T1～3時(shí)BIS顯著低于R4和R6組(P<0.05)。R6組T3～5時(shí)BIS顯著低于R4組(P<0.05)。見表2。

表2 三組各時(shí)點(diǎn)BIS比較

注：與R4組比較，*P<0.05，**P<0.01；與R6組比較,ΔP<0.05。

2.3 三組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 R8組T1～5時(shí)HR、T1～5時(shí)MAP均顯著低于R4和R6組(P<0.05)。R6組T1～5時(shí)HR、T1～5時(shí)MAP均顯著低于R4組(P<0.05)。三組各時(shí)點(diǎn)CO、CVP比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

3 討論

由于腹腔鏡手術(shù)需要用CO2建立人工氣腹，使膈肌抬高，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，潮氣量減少，影響患者呼吸功能，同時(shí)腹腔內(nèi)CO2形成的高壓可以壓迫腹腔內(nèi)血管和臟器，導(dǎo)致心輸出量和回心血量降低，影響循環(huán)功能[5]，因此腹腔鏡手術(shù)對麻醉的要求較高。瑞芬太尼靶控輸注是目前腹腔鏡手術(shù)常用的麻醉方法，但由于術(shù)中常常發(fā)生兩種藥物一起調(diào)整，使得靶濃度控制成為麻醉的重要問題[6，7]。目前各醫(yī)院對瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控濃度的差異也較大。Tao等[8]報(bào)道，采用靶控輸注效應(yīng)室靶濃度3.0 μg/L的異丙酚和4.0 μg/L的瑞芬太尼可以提高較好的氣管插管條件。Sharma等[9]報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)中

表3 三組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

組別nMAP(mmHg)T0T1T2T3T4T5R4組3096.7±6.892.8±6.5106.8±7.295.4±5.895.6±6.395.2±5.5R6組3097.2±5.789.2±5.5*Δ95.8±6.1*Δ90.2±5.5*Δ91.4±5.7*Δ90.1±5.6*ΔR8組3097.1±5.485.8±5.7**90.4±5.9**82.3±5.5**84.2±5.9**84.8±5.9**

組別nCO(L/min)T0T1T2T3T4T5R4組304.45±0.484.73±0.514.55±0.514.56±0.484.52±0.454.49±0.53R6組304.58±0.554.54±0.584.57±0.484.60±0.514.55±0.524.38±0.55R8組304.61±0.444.82±0.414.75±0.384.63±0.384.48±0.424.57±0.43

組別nCVP(mmHg)T0T1T2T3T4T5R4組304.5±2.46.7±2.19.8±2.410.2±2.59.5±2.26.7±2.4R6組304.7±2.36.8±2.59.4±2.410.8±1.89.8±2.36.8±2.2R8組304.5±2.76.5±2.310.2±2.810.3±1.99.3±2.46.5±2.4

注：與R4組比較，*P<0.05，**P<0.01；與R6組比較，ΔP<0.05。

應(yīng)用4.0～8.0 μg/L的瑞芬太尼復(fù)合異丙酚進(jìn)行麻醉均可以取得較好的麻醉效果。本研究對腹腔鏡手術(shù)患者在麻醉維持中分別維持瑞芬太尼血漿靶濃度在4.0、6.0和8.0 μg/L，異丙酚血漿靶濃度為3.0 μg/L，觀察各組麻醉效果和血流動(dòng)力學(xué)變化。結(jié)果顯示，三組意識消失時(shí)間、麻醉時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔出氣管插管時(shí)間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用4.0～8.0 μg/L的瑞芬太尼復(fù)合異丙酚進(jìn)行麻醉均可達(dá)到麻醉?xiàng)l件。但R8組T1～3時(shí)BIS顯著低于R4和R6組，R6組T3～5時(shí)BIS顯著低于R4組，提示8.0 μg/L瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注能夠抑制手術(shù)刺激引起的BIS上升，效果優(yōu)于4.0、6.0 μg/L瑞芬太尼。由于瑞芬太尼和異丙酚具有協(xié)同效應(yīng)，因此在手術(shù)刺激情況下，較高濃度的瑞芬太尼可以維持有效的麻醉深度，保證手術(shù)進(jìn)行[10]。從各組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來看，R8組T1～5時(shí)心率、T1～5時(shí)MAP均顯著低于R4和R6組。R6組T1～5時(shí)HR、T1～5時(shí)MAP均顯著低于R4組。三組各時(shí)點(diǎn)CO、CVP比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明8.0 μg/L瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注能夠有效抑制手術(shù)刺激和人工氣腹引起的應(yīng)激反應(yīng)，患者術(shù)中心率和MAP變化不大，較好地維持了血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，更有利于腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)行。

綜上所述，在腹腔鏡手術(shù)中，瑞芬太尼8.0 μg/L復(fù)合異丙酚麻醉較4.0、6.0 μg/L能夠顯著抑制手術(shù)刺激引起的BIS，且能維持術(shù)中穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，獲得滿意的麻醉效果。

[1] 陳曉宇,王大明.老年患者腹腔鏡下直腸癌手術(shù)時(shí)異丙酚復(fù)合舒芬太尼或瑞芬太尼的對比觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,29(9):689-692.

[2] 肖義榮,宋元清,范昌桂.不同劑量丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在經(jīng)鼻纖維支氣管鏡插管中的應(yīng)用[J].臨床軍醫(yī)雜志,2012,40(2):295-297.

[3] Agrawal A, Sharma BC, Sharma P, et al. Randomized controlled trial for endoscopy with propofol versus midazolam on psychometric tests and critical flicker frequency in people with cirrhosis[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2012,27(11):1726-1732.

[4] 張祥鈺.異丙酚和瑞芬太尼靶控靜脈麻醉的誘導(dǎo)和術(shù)后蘇醒過程評價(jià)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(2):90-92.

[5] 韓進(jìn).異丙酚復(fù)合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉的效果分析[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(36):30-31.

[6] 鄭豐平,黎嘉妍,郭云蔚,等.丙泊酚聯(lián)合芬太尼作為肝硬化患者無痛胃鏡檢查鎮(zhèn)靜劑的臨床效果觀察[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(6):311-315.

[7] 詹新華.異丙酚和瑞芬太尼不同輸注方式在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療中的應(yīng)用效果比較[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2014,22(4):79-80.

[8] Tao KM, Yang LQ, Liu YT, et al. Volatile anesthetics might be more beneficial than propofol for postoperative liver function in cirrhotic patients receiving hepatectomy[J]. Med Hypotheses, 2010,75(6):555-557.

[9] Sharma P, Singh S, Sharma BC, et al. Propofol in patients with cirrhosis and minimal hepatic encephalopathy[J]. J Hepatol, 2011,54(6):1321-1322.

[10] 田國平,崔劍,甯交琳,等.右美托咪定對丙泊酚—瑞芬太尼麻醉下脊柱側(cè)彎矯形術(shù)術(shù)中喚醒效果的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(6):674-675.

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.028

R614

B

1002-266X(2015)01-0066-03

2014-09-10)