崔魯霞，焦裕光，賈琰

(山西長平煤業(yè)有限責(zé)任公司王臺醫(yī)院骨科，山西 晉城 048006)

關(guān)節(jié)鏡下栓-壓式縫合治療半月板層裂

崔魯霞，焦裕光，賈琰

(山西長平煤業(yè)有限責(zé)任公司王臺醫(yī)院骨科，山西 晉城 048006)

目的 探討半月板層裂在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行栓-壓式縫合的臨床療效。方法 對2009年11月至2012年12月28 例半月板層裂在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行栓-壓式縫合?；颊咝g(shù)前MuMrray征、研磨試驗(yàn)均陽性，磁共振檢查顯示半月板層裂。治療前后根據(jù)膝關(guān)節(jié)Lysholm評分進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果 全部患者獲隨訪，平均隨訪時(shí)間25個(gè)月，術(shù)后1年半14 例患者M(jìn)RI復(fù)查，半月板愈合率71.4%。檢查膝關(guān)節(jié)無腫脹、積液，關(guān)節(jié)間隙無壓痛。術(shù)后大部分患者能夠從事正常的勞動，無關(guān)節(jié)活動障礙。術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分，優(yōu)10 例，良14 例，可3 例，差1 例，優(yōu)良率為85.7%。結(jié)論 半月板層裂在關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)過栓-壓式縫合，最大限度地保留了半月板組織，相比以往的半月板切除術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。

關(guān)節(jié)鏡；半月板；層裂

半月板破裂是一種常見的膝關(guān)節(jié)疾病。大都由于外傷或慢性退變而引起，有時(shí)因?yàn)槭軅?dāng)時(shí)不嚴(yán)重或疼痛不明顯而沒有引起重視，以后逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、交鎖、活動障礙等癥狀，對人們的生活和工作帶來很大的影響。早期治療方法大多采用在關(guān)節(jié)鏡下對半月板進(jìn)行次切或全切術(shù)[1]，但是由于半月板切除后，將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的進(jìn)行性退變，最終發(fā)展為嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)活動障礙，因此，必須最大限度地保留半月板組織，對可以修復(fù)的組織進(jìn)行縫合修復(fù)。但對于半月板層裂，以往認(rèn)為是不能進(jìn)行縫合修復(fù)的，因此大多采用切除不穩(wěn)定或較薄的一層，保留穩(wěn)定的或較厚的一層，甚至完全切除半月板[2]。筆者自2009年11月至2012年12月采用關(guān)節(jié)鏡下栓-壓式縫合治療半月板層裂取得了良好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年11月至2012年12月，對28 例半月板層裂患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下栓-壓式縫合。其中男16 例，女12 例；年齡15～56 歲，平均年齡32.2 歲；左膝15 例，右膝13 例；內(nèi)側(cè)半月板破裂10 例，外側(cè)半月板破裂18 例；4 例合并前交叉韌帶斷裂；5 例是外側(cè)盤狀半月板。受傷原因：運(yùn)動損傷22 例，無明顯誘因6 例。損傷部位：后角7 例，體部11 例，廣泛損傷10 例?；颊咝g(shù)前McMurray征、研磨試驗(yàn)均陽性，磁共振檢查顯示半月板層裂(見圖1)。

圖1 MRI冠狀位及矢狀位示內(nèi)側(cè)半月板體部偏后角層裂

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，患者仰臥位，手術(shù)部位消毒鋪巾后，連接關(guān)節(jié)鏡相關(guān)器械。常規(guī)膝內(nèi)、外及髕上外側(cè)入路，放入關(guān)節(jié)鏡作常規(guī)鏡檢，明確半月板損傷為層裂后，用藍(lán)鉗及刨削器切除游離緣合并半月板退變及橫裂半月板組織，形態(tài)完整的層裂保留，層裂中央用半月板銼新鮮化處理。取患者本人靜脈血凝結(jié)成塊備用，用Fast-Fix半月板縫合器在半月板層裂兩端處滑膜緣上下方進(jìn)針的方法進(jìn)行栓縫，暫不拉緊，兩針?biāo)p中央再進(jìn)行水平縫合，暫不拉緊，將備好的血凝塊置入半月板層裂處先拉緊水平縫合處，再用探鉤牽拉栓縫的線同時(shí)拉緊縫線，避免過緊導(dǎo)致半月板的層裂上下分離，如果層裂范圍較大，可以在兩針?biāo)p的中央在做水平縫合。對于體部偏前角的層裂，我們采用外-內(nèi)縫合，用2個(gè)10號針頭自半月板上下方滑膜緣刺入關(guān)節(jié)，其中1個(gè)針頭帶線環(huán)，另一個(gè)針頭穿入PDF線，用線環(huán)將其拉出，皮下打結(jié)縫合(見圖2)。關(guān)節(jié)無需放置引流，可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，以改善術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動度?？p合皮膚。術(shù)后伸膝位可調(diào)式支具外固定6周。

圖2 縫合示意圖

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，7～10 d拆線。術(shù)后24 h后鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行股四頭肌的功能鍛煉，主動練習(xí)屈伸活動，術(shù)后第3天可拄拐下床活動，但負(fù)重時(shí)間根據(jù)半月板損傷部位決定，如為后角損傷，可以早期負(fù)重，如為體部損傷則負(fù)重時(shí)間為術(shù)后6周。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用LyshoIm膝關(guān)節(jié)功能評分表來評價(jià)膝關(guān)節(jié)的功能，大于等于90分為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為可，60分以下為差。

2 結(jié) 果

本組28 例患者中，保留半月板寬度均在0.6 cm以上；撕裂長度為10～40 mm，縫合針數(shù)3～8針。28 例患者平均隨訪時(shí)間25個(gè)月，術(shù)后1年半本組患者中有14 例患者行MRI復(fù)查，其中4 例有半月板的高信號影，結(jié)構(gòu)較紊亂，10 例半月板愈合良好(見圖3)。半月板愈合率71.4%。4 例患者中其中1 例患者左膝外側(cè)盤狀半月板層裂行半月板縫合后仍有明顯彈響絞鎖，于術(shù)后半年再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)外側(cè)半月板層裂未愈合，行外側(cè)半月板全切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。余27 例患者均復(fù)查體檢膝關(guān)節(jié)無腫脹、積液，關(guān)節(jié)間隙無壓痛。術(shù)后大部分患者能夠從事正常的勞動，無關(guān)節(jié)活動障礙。術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分，優(yōu)10 例，良14 例，可3 例，差1 例，優(yōu)良率為85.7%。

圖3 術(shù)后3年MRI冠狀位及矢狀位示內(nèi)側(cè)半月板層裂愈合

3 討 論

膝關(guān)節(jié)半月板分為內(nèi)、外側(cè)半月板，是位于股骨髁和脛骨平臺間的月牙形纖維軟骨，在穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、分散應(yīng)力、增加關(guān)節(jié)軟骨的應(yīng)力面積、潤滑關(guān)節(jié)、吸收震蕩等方面有重要作用。診斷時(shí)須從多方面綜合考慮，臨床癥狀和體征對膝關(guān)節(jié)半月板損傷的診斷有很高的價(jià)值[3]。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及器材的飛速發(fā)展，半月板修復(fù)技術(shù)逐漸提高。半月板撕裂的形態(tài)是對于評估半月板能否修復(fù)的一個(gè)非常重要的因素。Shelton認(rèn)為桶柄樣撕裂和垂直縱向式撕裂本身易于被穩(wěn)定的還原和固定，層裂、放射狀、瓣裂，復(fù)雜和退行性的撕裂都不適合修復(fù)，通常這些撕裂適合半月板部分切除來治療[4]。其中，以往我們認(rèn)為半月板層裂是面的撕裂，而縫合只能達(dá)到點(diǎn)的對合，且不宜縫合，容易翻起分離，愈合率低，縫合效果不好，我們在以往的縫合中也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)類似的問題，經(jīng)過多次研究，制定了栓-壓結(jié)合的縫合方法，對于層裂的縫合，如何達(dá)到撕裂處盡量多的接觸對合是問題的關(guān)鍵，壓縫即平常的水平縫合可以將半月板的兩層縫合到一起，但縫針達(dá)不到的游離緣可能翹起，而栓縫恰恰可以避免層裂的半月板游離緣的翻起，但如果縫合過緊容易中央空虛，這兩種縫合方法的結(jié)合應(yīng)用可以完美的將半月板層裂縫合到一起。術(shù)中縫合何時(shí)拉緊及縫線的松緊度都是能否將半月板層裂縫合的關(guān)鍵所在。同時(shí)在進(jìn)行縫合之前，要對半月板游離緣進(jìn)行小部分的切除，半月板寬度要在5～7 mm之間，而且要保證半月板外環(huán)的完整。

在本組28 例患者中，有4 例同時(shí)合并前交叉韌帶斷裂的患者同時(shí)進(jìn)行了前交叉韌帶重建手術(shù)，對于半月板撕裂縫合修復(fù)的患者，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定是半月板愈合的基本條件，尤其是層裂的患者，由于愈合概率更低，因此術(shù)前術(shù)中一定要確定關(guān)節(jié)是否合并韌帶的損傷，如有要同期處理。

盤狀半月板是一種發(fā)育異常現(xiàn)象，大多見于外側(cè)。發(fā)育異常的半月板失去了正常的半月板形態(tài)，體積較正常厚而寬，填塞大量的關(guān)節(jié)間室空間，對正常間室產(chǎn)生病理性干擾，且改變了間室的力學(xué)結(jié)構(gòu)，同時(shí)也失去了正常半月板所具有的徑向、環(huán)形排列、上下縱向交織的膠原纖維結(jié)構(gòu)，而被雜亂無序的纖維和均質(zhì)膠原結(jié)構(gòu)代替[5]。當(dāng)遇到輕微暴力時(shí)，即發(fā)生損傷，大多合并層裂。對于盤狀半月板，我們主要選擇厚度與正常半月板相近，滑膜緣較完整的半月板進(jìn)行栓-壓縫合，而對于完全型的盤狀半月板發(fā)生層裂損傷的，大多采用切除不穩(wěn)定的一層的鏡下治療方法，因?yàn)檫^于厚的半月板本身就是不穩(wěn)定的原因，如果進(jìn)行縫合，發(fā)生再撕裂或縫線斷裂的可能性將很大。

此外，我們在半月板層裂中央置入凝血塊，增加了半月板愈合的概率，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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[2]閆輝，崔國慶，敖英芳.關(guān)節(jié)鏡外側(cè)半月板下人路技術(shù)用于外側(cè)半月板前角層裂下層的切除[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(3)：263-265.

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1008-5572(2015)06-0548-03

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2014-12-10

崔魯霞(1977- )，女，主治醫(yī)師，山西長平煤業(yè)有限責(zé)任公司王臺醫(yī)院骨科，048006。