林樹侯

隨著我國啟動實施“單獨二孩”政策，有生第二孩要求的家庭遂了心愿，當(dāng)然是喜不自禁。可是生第二孩也會遇到生理上的問題，比如有些人會問，第一胎是剖宮產(chǎn)的，現(xiàn)在想再生育有無潛在的危險，可不可以陰道分娩，要不要再剖一次……疑問頗多，尤其，我國是剖宮產(chǎn)率很高的國家，想生二孩的婦女不少生育第一孩是剖宮產(chǎn)，留下的疤痕子宮。在此，將剖宮產(chǎn)后再生育的問題作簡要的敘述。

疤痕子宮再生育有隱患

剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠 再次妊娠時，胚胎可能著床于子宮下段的剖宮產(chǎn)疤痕處，這是一種特殊部位的異位妊娠（也稱官外孕）。子宮下段剖宮產(chǎn)后疤痕處妊娠，屬于子宮體腔以外的異位妊娠，近年，發(fā)生率明顯增加，可引起子宮破裂或大出血等嚴(yán)重后果。有些不打算再生育的婦女懷孕當(dāng)作一般性妊娠而去作人流手術(shù)，如果醫(yī)生也未診斷出疤痕部位妊娠，貿(mào)然施行人工流產(chǎn)，容易發(fā)生不可控制的大出血。

子宮破裂 妊娠后胎兒逐漸增大，官腔的壓力隨之增高，肌纖維拉長，使疤痕破裂。多數(shù)發(fā)生在分娩期，少數(shù)發(fā)生在還未臨產(chǎn)的妊娠中、晚期。一旦發(fā)生子宮破裂，母兒都很危險。

評估子宮疤痕牢度

準(zhǔn)備生育第二孩要先進(jìn)行評估，依據(jù)有以下二方面：

1.對上次剖宮產(chǎn)術(shù)時、術(shù)后情況進(jìn)行分析，如果上次剖宮產(chǎn)屬于下列情況，一般切口愈合不理想，疤痕牢度不夠。

（1）急診剖宮產(chǎn)，也就是臨時決定的割宮產(chǎn)。如分娩時產(chǎn)程不順利，發(fā)生難產(chǎn)被迫改為剖宮產(chǎn)。急診剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備不充分，來不及腸道準(zhǔn)備，較易感染。

（2）子宮體部剖宮產(chǎn)，即手術(shù)切口在子宮上方的宮體部，這是分娩時子宮主動收縮部位，強烈子宮收縮時切口疤痕經(jīng)不起折騰，容易破裂。

（3）產(chǎn)褥感染使切口愈合不良，產(chǎn)后月經(jīng)淋瀝不凈，表示疤痕愈合不理想有缺陷或有瘺孔，疤痕脆弱。

（4）距上次剖宮產(chǎn)不到2～3年，疤痕還長得不牢固；如果時間過長，疤痕纖維化，彈性變差。

2.通過B超、磁共振或官腔鏡檢查，子宮下段完好無損，疤痕厚度2～4毫米以上，表示疤痕愈合良好。

疤痕子宮再次妊娠的時機選擇

妊娠間隔時間與子宮破裂相關(guān)，妊娠間隔少于6個月，認(rèn)為間隔時間過短，子宮破裂風(fēng)險高。一般認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后婦女應(yīng)嚴(yán)格避孕2年再考慮生育為宜，以降低子宮破裂的危險。

但也不是間隔時間越長越好，隨著時間的延長，剖宮產(chǎn)疤痕部位組織纖維化，肌性成分越來越少，疤痕的抗張力越來越弱，尤其是5～10年的疤痕。因此，對于疤痕子宮想再生育的婦女，在嚴(yán)格避孕2年后經(jīng)檢查無妊娠禁忌情況下盡早妊娠。

剖宮產(chǎn)后疤痕子宮能陰道分娩嗎？

一次剖宮產(chǎn)終身剖宮產(chǎn)，這一觀點始于上世紀(jì)二十年代，似乎這一觀念已根深蒂固。但自上世紀(jì)五十年代，美國及歐洲一些國家開始嘗試剖宮產(chǎn)后的陰道分娩，取得不少經(jīng)驗。如前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，也就是并不存在胎位異常、巨大兒、前置胎盤、胎盤早剝等需要剖宮產(chǎn)的指征，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的努力，約80%能爭取自然分娩成功。國內(nèi)也有小樣本嘗試，總體結(jié)果較好，但也有發(fā)生子宮破裂的報道。如果條件允許，產(chǎn)婦及家屬有強烈的陰道試產(chǎn)意愿，而就診醫(yī)院又有緊急處理的相關(guān)條件，可以考慮陰道試產(chǎn)。

這些情況容易發(fā)生子宮破裂

除剖宮產(chǎn)的疤痕子宮外，凡有子宮手術(shù)史的子宮，都有疤痕，如子宮肌瘤挖除術(shù)，畸形子宮的整形手術(shù)，子宮穿孔修補術(shù)等，都會使子宮留下疤痕，成為薄弱部位。其中以剖宮產(chǎn)的疤痕最大，破裂機會最多。下述情況更容易發(fā)生子宮破裂：

1.有多次子宮手術(shù)史。

2.有手術(shù)后愈合不良的因素，包括產(chǎn)褥感染，術(shù)后發(fā)熱，手術(shù)過程不順利，胎兒娩出困難延長切口，術(shù)時術(shù)后大出血等。

3.術(shù)后月經(jīng)不規(guī)則，淋漓不凈，超聲檢查疤痕部位有凹陷、瘺道、薄弱等。

4.位于子宮體部底部的較大疤痕，容易破裂，位于底部尤以位于后壁的疤痕較難通過超聲等影像學(xué)手段進(jìn)行評估和監(jiān)測。

5.先天子宮發(fā)育異常，如雙角子宮、雙子宮、單角子宮、鞍型子宮等，即使沒有疤痕，本身就較脆弱，若有手術(shù)史，則多了一個疤痕，更加容易破裂。還有因異位妊娠行子宮角切除術(shù)，也有較高的風(fēng)險。

疤痕子宮婦女準(zhǔn)備再生育需準(zhǔn)備哪些資料

應(yīng)準(zhǔn)備好下列資料，供醫(yī)生分析評估

生育第一孩時剖宮產(chǎn)的醫(yī)院等級、條件。

當(dāng)時剖宮產(chǎn)符合的手術(shù)指征。

剖宮產(chǎn)的子宮切口類型及縫合方式，手術(shù)是否順利，有否加做其他子宮手術(shù)（如子宮肌瘤挖出術(shù)）。

剖宮產(chǎn)距現(xiàn)在的間隔時間。

剖宮產(chǎn)時的孕周（已懷孕時間），妊娠中期或晚期。

是急診剖宮產(chǎn)還是計劃（選定時間）剖宮產(chǎn)。

剖宮產(chǎn)后有無發(fā)熱，切口愈合好不好，住院天數(shù)。

由此可見，疤痕子宮孕婦要保管好上次出院記錄，最好到上次剖宮產(chǎn)醫(yī)院待產(chǎn)，便于找到上次手術(shù)記錄及術(shù)后恢復(fù)經(jīng)過的資料。

圍產(chǎn)期保健注意事項

鑒于疤痕子宮再次妊娠有一定危險性，如果再生育應(yīng)注意以下事項：

再次妊娠前先到醫(yī)院產(chǎn)科請有關(guān)專家就疤痕進(jìn)行相應(yīng)檢查，對再次妊娠的風(fēng)險進(jìn)行評估。如風(fēng)險大，就不要再妊娠了，如果還可以妊娠但有一定風(fēng)險，一般醫(yī)生會告知如何做好孕期保健，注意什么問題等。

再次妊娠后，孕早期應(yīng)及時到醫(yī)院就診，做超聲波檢查，排除“剖宮產(chǎn)后疤痕部位妊娠”，同時了解胚胎發(fā)育情況；孕中期，再次確定是否宮內(nèi)妊娠及有無胎盤前置等情況；孕晚期，自30周開始，動態(tài)觀察疤痕的厚度，有無缺陷，有無胎盤植入。如疤痕小于2.5毫米以剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠為妥，如疤痕小于1.8毫米應(yīng)及早住院觀察。endprint