李雙

摘要：目的 探討對(duì)骨骺損傷患者的臨床醫(yī)療。方法 選擇骨骺損傷患兒47例，分別采用解剖復(fù)位治療（觀察組）和切開(kāi)復(fù)位手術(shù)治療（對(duì)照組），比較兩組的療效。對(duì)患者做出正確的診斷并采取科學(xué)合理的治療措施。結(jié)果觀察組骨折愈合時(shí)間平均（21.33±2.06）d，腕部功能Gartland 評(píng)分（1.07±0.25）d，總優(yōu)良率92%，無(wú)移位重新復(fù)位者，與對(duì)照組比較，觀察組優(yōu)勢(shì)更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 損傷的骨骺愈合速度很快，通常只需要骨干骨折愈合所需一半的時(shí)間，故應(yīng)盡早復(fù)位。對(duì)于Salter Ⅰ、Ⅱ型損傷，超過(guò)7～10日復(fù)位就有困難，如果強(qiáng)行復(fù)位，就有可能損傷軟骨性骺板和破壞早期的骨痂，進(jìn)而引起生長(zhǎng)障礙[1]。在這種情況下，最好讓其自行愈合，殘余的畸形以后采用適當(dāng)?shù)慕毓切g(shù)矯正，畸形較輕的在生長(zhǎng)發(fā)育中會(huì)自行塑形。但是對(duì)于Salter Ⅲ、Ⅳ型損傷，為了恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系，也應(yīng)該進(jìn)行復(fù)位。

關(guān)鍵詞：骨骺損傷；患者；治療

兒童全部骨折中約15%累及骺板，且遠(yuǎn)端骺板損傷比近端更多見(jiàn)[2]。骺板的肥大細(xì)胞層與干骺端的連接最為薄弱，故損傷后的骨骺分離，多發(fā)生在這一部位。目前，臨床上骨骺損傷的分類方法較多，僅就最常用的分類方法簡(jiǎn)介如下。骨骺損傷是兒童時(shí)期常見(jiàn)的損傷，有文獻(xiàn)報(bào)道，該損傷占兒童長(zhǎng)骨骨折的6%～l5%，這是因?yàn)閮和P(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)部位的韌帶機(jī)械度比骨骺板大2～5倍，所以外力作用于關(guān)節(jié)首先引起骨骺損傷而非關(guān)節(jié)囊韌帶損傷而導(dǎo)致的脫位。

第一型（Ⅰ型） 骨骺分離，分離一般發(fā)生在生長(zhǎng)板的肥大層，故軟骨的生長(zhǎng)帶留在骨骺一側(cè)，所以多不引起生長(zhǎng)障礙；嬰幼兒骺板軟骨層較寬，容易發(fā)生骨骺分離，據(jù)統(tǒng)計(jì)，占骨骺損傷的15.9%；唯一的x線征象是骨化中心移位，該型復(fù)位容易，預(yù)后良好；而股骨頭骨骺分離由于骨骺動(dòng)脈多被破壞，預(yù)后不佳。該型也可見(jiàn)于壞血病、佝僂病、骨髓炎和內(nèi)分泌疾病所致的病理性損傷。

第二型（Ⅱ型） 骨骺分離伴干骺端骨折。該型損傷最多見(jiàn)，占骨骺損傷的48.2%，好發(fā)部位在橈骨遠(yuǎn)端、肱骨近端及脛骨遠(yuǎn)端。多發(fā)生在10一16歲的兒童，骨折線通過(guò)肥大并累及干骺端的一部分，骨折片呈三角形，在骨折端成角之凸側(cè)有骨膜撕裂，而凹側(cè)骨膜完整、復(fù)位容易，預(yù)后良好。

第三型（Ⅲ型） 骨骺骨折。屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線從關(guān)節(jié)面開(kāi)始穿過(guò)骨骺，再平行橫越部分骺板的肥大層。該型占骨骺損傷的4%。多發(fā)生在脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)或外側(cè)和肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)。無(wú)移位關(guān)節(jié)面平整者預(yù)后良好，有移位者需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，—般移位超過(guò)2mm者既是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證。

第四型（Ⅳ型） 骨骺和干骺端骨折。該型也較多見(jiàn)，僅次于第二型，占30.2%；骨折線呈斜形貫穿骨骺、骺板及干骺端，由于骨折線同過(guò)生長(zhǎng)板全層，所以容易引起生長(zhǎng)發(fā)育障礙和關(guān)節(jié)畸形，多見(jiàn)者為魚(yú)尾狀畸形。此型多見(jiàn)于10歲以下小兒的肱骨外髁及年齡較大兒童的脛骨遠(yuǎn)端，此型必須切開(kāi)復(fù)位及內(nèi)固定。

1.1一般資料 選擇2012年6月-2013年6月，骨骺損傷的兒童患者47例，年齡6-14歲，平均10.3歲；男33例，女14例；所有患者有明顯的外傷史，經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端明顯移位和有清晰骨折線，其中伸直型41例，屈曲型 6例。受傷到就診時(shí)間6-46h，平均26.3h；其中左側(cè)16例，右側(cè)26例，雙側(cè)5例；合并尺骨遠(yuǎn)端骨折3例，尺骨莖突骨折4例，1例陳舊骨折。臨床表現(xiàn)是患部腫脹、畸形，功能障礙。將兩組患者按照家屬選擇術(shù)式分為兩組，兩組患兒的年齡、性別、骨折類型等無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2方法

1.2.1解剖復(fù)位 Salter Ⅰ、Ⅱ型損傷是一種關(guān)節(jié)外骨折，沒(méi)有骺板的斷裂，對(duì)肢體的生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)嚴(yán)重影響[3] 。通常采用閉合手法復(fù)位及外固定，就能起到很好治療效果。當(dāng)然，能夠達(dá)到解剖復(fù)位最好，但不強(qiáng)求解剖對(duì)位，以免因多次反復(fù)的整復(fù)而加重骨骺的損傷。因?yàn)橛行┹p度的成角畸形或側(cè)移位，在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中可自行矯正，但應(yīng)盡量避免旋轉(zhuǎn)畸形。Salter Ⅲ、Ⅳ型骨骺損傷一定要采取慎重態(tài)度，應(yīng)嚴(yán)格解剖復(fù)位。多數(shù)情況下閉合復(fù)位和外固定很難達(dá)到預(yù)期的效果，即使閉合復(fù)位滿意，也應(yīng)在骨折愈合前，多次拍照X線平片，發(fā)現(xiàn)再移位即應(yīng)切開(kāi)復(fù)位。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨髓損傷，超過(guò)2 mm的移位、就應(yīng)該切開(kāi)復(fù)位，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和減少發(fā)育畸形。

1.2.2切開(kāi)復(fù)位手術(shù) 對(duì)于傷后時(shí)間較短的關(guān)節(jié)內(nèi)骨骺損傷，需采取切開(kāi)復(fù)位的方法予以治療。但這時(shí)損傷部位可能已有骨痂生長(zhǎng)，正確對(duì)位有一定困難，且軟組織有一定的攣縮，影響復(fù)位。臨床上常常見(jiàn)到為了解剖復(fù)位而軟組織剝離過(guò)多，甚至造成骨塊游離，而日后因血運(yùn)障礙而壞死，或骨痂切除過(guò)多無(wú)法正確復(fù)位，或者手術(shù)時(shí)看上去對(duì)位滿意，術(shù)后拍片時(shí)仍和術(shù)前相差無(wú)幾。避免的方法是凡復(fù)位困難者多為附著肌肉的牽拉，攣縮部分多為附著部的瘢痕組織，將周圍瘢痕組織切除，而肌肉具很大的彈性便可以將骨塊牽回復(fù)位。切除骨痂時(shí)不可過(guò)多，能夠看到骺板或關(guān)節(jié)軟骨為止，復(fù)位時(shí)一定要將關(guān)節(jié)的軟骨面對(duì)齊、光滑，這樣就能達(dá)到解剖對(duì)位。術(shù)后一定要在手術(shù)臺(tái)上攝X線平片以觀察復(fù)位情況，決不能掉以輕心。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)本文所得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，所得計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，所得計(jì)數(shù)資料采用χ?檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果觀察組骨折愈合時(shí)間平均（21.33±2.06）d，腕部功能Gartland 評(píng)分（1.07±0.25）d，總優(yōu)良率92%，無(wú)移位重新復(fù)位者，與對(duì)照組比較，觀察組優(yōu)勢(shì)更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論兒童關(guān)節(jié)部位的損傷首先考慮骨骺損傷 由兒童關(guān)節(jié)部位的生理解剖特點(diǎn)決定的，遇到兒童關(guān)節(jié)部位的損傷，首先要想到骨骺損傷。X線平片影像的異常 骨化中心的周圍是軟骨成分，而骨骺板也由軟骨組成，在普通的X線攝影中均不顯影，因而增加了診斷上的困難[4] 。不同年齡兒童骨骺骨化中心出現(xiàn)的數(shù)目、大小均不相同，且兒童身體狀況、性別、種族差異、個(gè)體差異和某些疾病等情況下都可能影響骨化中心出現(xiàn)的時(shí)間和數(shù)目。

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