尹 君 彭小蓮 張春朝 張 韜

上海市浦東新區(qū)惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海浦東新區(qū) 201399

居家老年失眠患者對(duì)全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)的利用狀況調(diào)查

尹 君 彭小蓮 張春朝 張 韜

上海市浦東新區(qū)惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海浦東新區(qū) 201399

目的了解上海市浦東新區(qū)惠南鎮(zhèn)老年失眠患者對(duì)全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)項(xiàng)目的利用情況。方法通過(guò)文獻(xiàn)檢索、咨詢(xún)專(zhuān)家及結(jié)合當(dāng)?shù)氐那闆r的編制全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)的利用狀況調(diào)查表。隨機(jī)抽取社區(qū)內(nèi)65歲以上老年人200人，進(jìn)行全科醫(yī)生家庭責(zé)任制的利用情況入戶(hù)調(diào)查。結(jié)果 對(duì)診療性服務(wù)利用166例，對(duì)藥物指導(dǎo)利用59例，對(duì)健康教育利用33例，對(duì)居家護(hù)理利用8例，對(duì)心理護(hù)理利用0例；影響服務(wù)利用的因素主要包括：政策宣傳力度，患者自身素質(zhì)，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力。結(jié)論 大多數(shù)社區(qū)失眠患者缺乏對(duì)全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)的認(rèn)識(shí)和利用，對(duì)社區(qū)失眠患者推廣全科醫(yī)生家庭責(zé)任制的服務(wù)內(nèi)容成為必要當(dāng)務(wù)之急，全科醫(yī)生應(yīng)依照患者需求著手，關(guān)注失眠患者的心理健康，深入家庭，主動(dòng)服務(wù)。

居家；失眠患者；全科醫(yī)生家庭責(zé)任制；服務(wù)利用

老年人由于合并多種慢性疾病，長(zhǎng)期失眠減弱精神和體力的恢復(fù)，造成精神活動(dòng)效率的下降和社會(huì)功能的降低，影響了老年人的生活質(zhì)量。老年人的健康狀況從一定意義上反應(yīng)了整個(gè)社會(huì)的健康狀況[1]。大多數(shù)老人選擇居家養(yǎng)老的方式，家庭是老年人生活的主要場(chǎng)所，養(yǎng)老是傳統(tǒng)的家庭服務(wù)功能[2]，俗話(huà)說(shuō)：“家有一老，好比一寶”。目前，全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的一項(xiàng)重要實(shí)踐和探索，以慢性病患者、殘疾人、社區(qū)高齡老人和失能老年人等為重點(diǎn)［3］。我中心護(hù)理部針對(duì)居家養(yǎng)老失眠患者的全科醫(yī)生家庭責(zé)任制的服務(wù)利用情況，自2013年1月開(kāi)始成立調(diào)查小組，采取問(wèn)卷調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2013年1月至12月在社區(qū)門(mén)診健康信息管理軟件中按照隨機(jī)抽樣的原則，抽取年齡≥65歲的失眠癥病人200人為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①65歲以上被診斷為失眠癥患者；②社會(huì)心理因素較穩(wěn)定，無(wú)顯著人格障礙；③有良好的溝通能力；④排除精神疾病引發(fā)失眠；⑤調(diào)查對(duì)象對(duì)調(diào)查內(nèi)容知情同意。

1.2 調(diào)查方法

問(wèn)卷的內(nèi)容在文獻(xiàn)檢索、咨詢(xún)專(zhuān)家及結(jié)合當(dāng)?shù)氐那闆r的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)，正式使用前隨機(jī)選取了惠南鎮(zhèn)20名65歲以上的老年人失眠患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，D量表信度系數(shù)Cronbach=0.90,經(jīng)四名副主任醫(yī)師及四名主管護(hù)師討論修改而成。服務(wù)利用調(diào)查問(wèn)卷包括：對(duì)診療性服務(wù)的利用、對(duì)居家護(hù)理的利用、對(duì)用藥指導(dǎo)的利用、對(duì)健康教育的利用、對(duì)心理護(hù)理的利用，答案采用有/無(wú)兩種組成，便于老年人回答，所有問(wèn)卷由二名主管護(hù)師入戶(hù)面對(duì)面交流法進(jìn)行調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel2003進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

共發(fā)放問(wèn)卷200份，回收200份，總回收率為100%，總有效率100%(200/200)。

2.1 一般資料

200名失眠居民中，男120例，女80例，年齡64-85歲，平均74.5歲。學(xué)歷：高中及以上42例，初中48例，初中以下110例。病程3個(gè)月-20年，平均10.125年。失眠程度：輕度失眠61例(30.5%)，中度失眠83例(41.5%)，重度失眠56例(28%)。居住情況：獨(dú)居者74例(37%)，夫妻相伴54例(27%)，與子女居住72例(36%)。與家庭醫(yī)生簽約情況：簽約114例(57%)，未簽約86例(43%)。收入水平情況：農(nóng)村低保110例(55%)，小城鎮(zhèn)保險(xiǎn)44例(22%)，城鎮(zhèn)職工退休46例(23%)。

2.2 利用結(jié)果

本調(diào)查中診療性服務(wù)有166例，藥物指導(dǎo)59例，健康教育33例，居家護(hù)理8例，心理護(hù)理0例，見(jiàn)表1。

表1 家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)利用分布

2.3 對(duì)七項(xiàng)優(yōu)惠措施利用分布

由表2可以看出利用位于前三位的分別是免費(fèi)健康體檢169例(35.4%)，優(yōu)先雙向轉(zhuǎn)診88例(18.4%)及居家電話(huà)健康咨詢(xún)66例(13.8%)，而優(yōu)先建立家庭病床僅為4例(0.8%)。

表2 對(duì)家庭責(zé)任制七項(xiàng)優(yōu)惠措施利用分布

3 討論

因生理代謝功能特點(diǎn)決定了老年人和青年人精神思想因素不同［4］,所以家庭醫(yī)生對(duì)老年失眠人群的服務(wù)要更加有針對(duì)性，為居民就診提供便利、實(shí)惠，真正的建立家庭醫(yī)生-居民之間的信任。有調(diào)查研究［5］，居民不愿意簽約的主要原因還是“對(duì)社區(qū)家庭醫(yī)生不信任”，所以作為提供服務(wù)的全科醫(yī)生應(yīng)該從以下幾方面著手：

3.1 增加宣傳力度

本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)社區(qū)失眠老年患者100%合并慢性疾病。有研究表明睡眠障礙問(wèn)題以及慢性睡眠不足可增加慢性病的風(fēng)險(xiǎn)。而調(diào)查人群中86例未簽約人群中有66人對(duì)全科醫(yī)師家庭責(zé)任制政策不知曉，而另外20人是因?yàn)閷?duì)服務(wù)內(nèi)容不了解而拒絕簽約，所以加強(qiáng)對(duì)政策和服務(wù)內(nèi)容的宣講是提高利用率的有效手段。對(duì)居家養(yǎng)老的失眠患者，發(fā)放家庭醫(yī)生大頭貼(內(nèi)容包括姓名、電話(huà)、門(mén)診時(shí)間、服務(wù)項(xiàng)目)，提高家庭醫(yī)生知曉度，使失眠患者在日常保健和疾病診療時(shí)，能及時(shí)與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)聯(lián)系。

3.2 依照患者需求著手

從收入水平來(lái)看，收入越高的失眠老人的利用率越高，因?yàn)槭杖氲母叩蜎Q定了個(gè)人的支付能力，低收入者限制了利用需求，所以要關(guān)注低收入人群的健康需求并給予提供經(jīng)濟(jì)合理的服務(wù)。從文化程度上看，文化程度越高的老年人對(duì)全科醫(yī)師家庭責(zé)任制服務(wù)利用率越高，因?yàn)槲幕潭鹊母叩蜎Q定了對(duì)政策的理解度和健康管理意識(shí)，低文化程度則限制了老年人對(duì)其全科醫(yī)師家庭責(zé)任制服務(wù)的利用。對(duì)于居家養(yǎng)老失眠患者，由于每個(gè)人的生活習(xí)慣、收入水平和身體狀態(tài)都大不相同，所以全科醫(yī)生應(yīng)從失眠患者的健康需求出發(fā)，指導(dǎo)居民對(duì)現(xiàn)有的全科醫(yī)師家庭責(zé)任制服務(wù)合理利用，真正做到健康和醫(yī)療基金的雙重守門(mén)人。

3.3 深入家庭，主動(dòng)服務(wù)

調(diào)查中，獨(dú)居的失眠老人有37%，夫妻相伴的有27%，在日常生活中缺少家庭護(hù)理，老年人在無(wú)法得到身心照顧和滿(mǎn)足時(shí)，會(huì)增加心理負(fù)擔(dān)和焦慮情緒，加重失眠的發(fā)展。在當(dāng)前，衛(wèi)生部醫(yī)改辦針對(duì)全科醫(yī)生如何做好家庭醫(yī)生制服務(wù)，提出了“4R戰(zhàn)略”［6］即關(guān)系(relationship)、節(jié)省(retrenchment)、關(guān)聯(lián)(relevancy)、回報(bào)(reward)，這是全科醫(yī)生實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變的指導(dǎo)原則。所以全科醫(yī)生應(yīng)采用“4+1”的工作模式[7]，即4d全科門(mén)診(中心、站點(diǎn))+1 d社區(qū)綜合服務(wù)，整個(gè)團(tuán)隊(duì)要對(duì)失眠患者的家庭睡眠環(huán)境、照顧者信息、健康情況、及心理需求等進(jìn)行全面評(píng)估，完善居民健康檔案，制定個(gè)體化、針對(duì)化健康管理方案，再根據(jù)老年人的特殊性制訂護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、心理輔導(dǎo)等針對(duì)性護(hù)理[8]。本調(diào)查中的診療性服務(wù)、藥物指導(dǎo)、健康教育全是在全科門(mén)診實(shí)施的，全科醫(yī)生開(kāi)展居家服務(wù)幾乎為零。享受居家護(hù)理的只有8人，也是因?yàn)榻⒘思彝ゲ〈驳幕颊?，而服?wù)內(nèi)容限于上門(mén)送藥、抽血、測(cè)量血壓和血糖。鄧躍輝、周琳認(rèn)為以社區(qū)為基礎(chǔ)、以護(hù)士為主導(dǎo)的社區(qū)老年人健康護(hù)理干預(yù)對(duì)提高老年人生活質(zhì)量及樹(shù)立正確的生活方式觀念有積極作用[9],加快社區(qū)護(hù)理在全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的的建設(shè)很有必要。

3.4 關(guān)注心理健康

由于獨(dú)居老人的生活依靠較少，心理孤獨(dú)，渴望得到全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的照顧，本研究中獨(dú)居失眠老人對(duì)全科醫(yī)師家庭責(zé)任制的利用率最高，所以要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)獨(dú)居失眠老人的健康管理和心理護(hù)理。本次調(diào)查對(duì)居家護(hù)理、用藥指導(dǎo)、健康教育、心理護(hù)理的利用很底。其中心理護(hù)理的利用為零，突出了全科醫(yī)生的服務(wù)模式的不全面性。居家養(yǎng)老除了需要家庭照料外，還需要來(lái)自社會(huì)的幫助，主要是來(lái)自社區(qū)的照顧[10]。在利用項(xiàng)目中優(yōu)先建立家庭病床的僅有0.8%，明顯服務(wù)利用不足。李敏[11]建議養(yǎng)老資源更多地向社區(qū)配置，促進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的快速發(fā)展。

但是目前家庭醫(yī)生服務(wù)的規(guī)范內(nèi)容尚沒(méi)有出臺(tái)，鑒于全科醫(yī)生人力資源配置，全人群服務(wù)模式在服務(wù)內(nèi)容上還無(wú)法保證服務(wù)內(nèi)容的覆蓋和質(zhì)量[12]。上海是我國(guó)首先進(jìn)入老年社會(huì)的城市，家庭醫(yī)生如何為社區(qū)失眠患者提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性的綜合醫(yī)療保健服務(wù)模式，促使居民主動(dòng)與全科醫(yī)生簽訂契約，并積極參與到家庭醫(yī)生的健康管理，是醫(yī)改新形勢(shì)下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的創(chuàng)新和內(nèi)涵的提高探索方向。

[1] 耿瀅.關(guān)于家庭醫(yī)生式服務(wù)維護(hù)老年人健康的調(diào)查報(bào)告[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2013 ，31(7):126-127.

[2] 敬乂嘉, 陳若靜.從協(xié)作角度看我國(guó)居家養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展與管理創(chuàng)新[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2004:133-140.

[3] 余澐，張?zhí)鞎?，劉紅煒等. 上海市社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的可行性探討[J]. 中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2011，25(10)：7-11.

[4] 金哲順，金明龍. 老年人失眠的基本特征及其治療[J]. 醫(yī)療前沿，2014年第3期：116-117.

[5] 張波.上海浦東新區(qū)全科醫(yī)生家庭責(zé)任制認(rèn)同度的實(shí)證研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究2013 年8 月第6 卷第8 期：53-57.

[6] 梁萬(wàn)年．“4R戰(zhàn)略”讓全科醫(yī)生走向家庭醫(yī)生．健康報(bào)，2011，6 月16日第007 版．

[7] 杜兆輝．全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)在社區(qū)健康管理中決策原則的思考[J].中華全科醫(yī)師雜志,2013,12(5)：346-347.

[8] 劉俊超 社區(qū)居家老人護(hù)理需求調(diào)查研究[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2011，8(17)：166-167.

[9] 鄧躍輝，周琳. 社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)老年人生活方式和生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(7)：17.

[10] 李玉玲. 社區(qū)居家養(yǎng)老.文獻(xiàn)綜述[J]. 江海縱橫，2008(1)：29.

[11] 李敏.社區(qū)居家養(yǎng)老意愿的影響因素研究[J].人口與發(fā)展，2014,20(2)：102-106.

[12] 鮑勇，梁穎，張安.上海市不同地區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)認(rèn)知分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(6):839-841

ObjectiveTo study the utilization of General Practitioner Family Responsibility Service Project for the elderly patients with insomnia in HuiNan town of Shanghai Pudong new area.MethodsThrough literature search, consulting specialists and combined with local conditions to prepare questionnaire for the utilization of General Practitioner Family Responsibility Service Project. Randomly select 200 elderly people aged 65 or over in the com munity and visit their home to survey the utilization of General Practitioner Family Responsibility Service Project.Results166 cases of clinical service use, 59 cases to utilize guide to use drugs, 33 cases use the health education, 8 cases use home care, and 0 case use psychological care; The main factors that affect the service utilization includes: policy propaganda intensity, the patient’s own quality, the service ability of General Practitioner team.ConclusionMost of the community patients with insomnia lack of the understanding and utilization of General Practitioner Family Responsibility Service, It is the first imperative to promote the service content of General Practitioner Family Responsibility Service Project to the community patients with insomnia. General Practitioner should proceed in accordance with the requirements of patients, and pay close attention to the mental health of patients with insomnia, go to the families, and provide active service.

Home care; Patients with insomnia; General Practitioner Family Responsibility Service Project; Service utilization

R19[文獻(xiàn)表示碼]A

1672-5654(2015)2(C)-0000-00