付逸超，黃萍

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 急診科，江蘇 南京 210008)

·護(hù)理管理·

五種院前創(chuàng)傷評(píng)分方法在急危重癥創(chuàng)傷患者識(shí)別中的應(yīng)用效果

付逸超，黃萍

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 急診科，江蘇 南京 210008)

目的 探討創(chuàng)傷評(píng)分(trauma score,TS)、修正創(chuàng)傷評(píng)分(revised trauma score,RTS)、循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言(circulation,respiration,abdomen,motor and speech, CRAMS)評(píng)分、院前分類指數(shù)(prehospital index,PHI)和創(chuàng)傷指數(shù)(trauma index,TI)等五種院前創(chuàng)傷評(píng)分方法在急危重癥創(chuàng)傷患者識(shí)別中的應(yīng)用效果。方法 將五種院前創(chuàng)傷評(píng)分方法設(shè)計(jì)插入急診預(yù)檢分診信息系統(tǒng)之中，便利抽樣法選擇南京鼓樓醫(yī)院急診科2014年1-6月符合條件的外傷患者共107例進(jìn)行評(píng)分，并將評(píng)分結(jié)果加以比較分析。結(jié)果 TS、RTS、CRAMS、PHI、TI等五種創(chuàng)傷評(píng)分ROC曲線下面積分別為0.808、0.774、0.785、0.765、0.818，TI評(píng)分在五種評(píng)分方法中對(duì)急危重傷員的識(shí)別性能最好，但靈敏度不高(0.517)，易造成預(yù)測(cè)結(jié)果的假陽(yáng)性。結(jié)論 院前創(chuàng)傷評(píng)分方法用于急診預(yù)檢分診能夠幫助急診護(hù)士早期識(shí)別急危重癥創(chuàng)傷患者，有利于提高創(chuàng)傷患者的救治成功率，但每種評(píng)分均有其局限性，不完全適合急診分診，應(yīng)結(jié)合實(shí)際工作加以選擇和改良研究。

創(chuàng)傷評(píng)價(jià)；急診；分診；急危重癥患者

[Nurs J Chin PLA,2015，32(22)：57-58，64]

隨著交通意外、自然災(zāi)害等突發(fā)事故逐年增多，創(chuàng)傷成為現(xiàn)代社會(huì)中的一個(gè)突出問題。急危重傷員如能在入院后第一時(shí)間即被識(shí)別，并給予準(zhǔn)確及時(shí)的急救和處理措施，對(duì)于提高重癥傷員的預(yù)后具有極其重要的臨床價(jià)值。創(chuàng)傷評(píng)分是將患者的生理指標(biāo)、解剖指標(biāo)和診斷名稱等作為參數(shù)，并予以量化和權(quán)重處理，再經(jīng)數(shù)學(xué)公式計(jì)算得出分值，以顯示患者全面?zhèn)閲?yán)重程度，從而為選擇各種治療方案提供依據(jù)的總稱[1]。各種評(píng)分系統(tǒng)各有所長(zhǎng)，揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短，可用于傷員入院時(shí)的早期評(píng)估、病情平穩(wěn)后的病情監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防及預(yù)測(cè)預(yù)后等[2]。為了進(jìn)一步評(píng)估不同創(chuàng)傷評(píng)分用于急診分診中識(shí)別危重癥傷員的優(yōu)勢(shì)和不足，我院急診科將目前常用的五種院前創(chuàng)傷評(píng)分法設(shè)計(jì)插入急診預(yù)檢分診信息系統(tǒng)之中，通過(guò)預(yù)診護(hù)士錄入信息，電腦自動(dòng)計(jì)算各種創(chuàng)傷評(píng)分結(jié)果，并將所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 創(chuàng)傷評(píng)分法的選擇 通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)，選擇目前常用的五種院前創(chuàng)傷評(píng)分方法。五種院前創(chuàng)傷評(píng)分法評(píng)分指標(biāo)易于觀察，可用于快速評(píng)分、早期識(shí)別急危重癥創(chuàng)傷患者。具體包括創(chuàng)傷評(píng)分(trauma score,TS),修正創(chuàng)傷評(píng)分(revised trauma score,RTS),循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言(circulation,respiration,abdomen,motor and speech, CRAMS)評(píng)分,院前分類指數(shù)(prehospital index,PHI),創(chuàng)傷指數(shù)(trauma index,TI)[3]。

1.2 創(chuàng)傷評(píng)分法在急診分診信息系統(tǒng)中的建立

1.2.1 急診分診信息系統(tǒng)概述 我院急診科為了改進(jìn)急診預(yù)檢分診的管理辦法，于2012年底研究制定了一套標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)、高效的急診預(yù)檢分診信息化管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)以我院構(gòu)建的符合衛(wèi)生部《急診病人病情分級(jí)指導(dǎo)原則》的4級(jí)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)體系為核心，基于SQL Server數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)，采用Delphi 6.0開發(fā)，基于COM+組建設(shè)為組建負(fù)載均衡，具備強(qiáng)大的二次開發(fā)功能，可根據(jù)臨床需要添加模塊，不斷完善軟件系統(tǒng)。該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了電腦人工分級(jí)相結(jié)合，具備信息錄入及匯總、查詢、檢索、修改、統(tǒng)計(jì)分析等功能。

1.2.2 增設(shè)創(chuàng)傷評(píng)分模塊 通過(guò)Delphi 6.0語(yǔ)言開發(fā)，將五種創(chuàng)傷評(píng)分計(jì)算公式編寫入系統(tǒng)。評(píng)分者通過(guò)簡(jiǎn)單評(píng)估患者，在下拉菜單選擇符合患者的各項(xiàng)生理、解剖等參數(shù)的選項(xiàng)，然后由電腦自動(dòng)計(jì)算出各項(xiàng)評(píng)分的結(jié)果。同時(shí)，可通過(guò)系統(tǒng)附加報(bào)表功能，自行設(shè)定時(shí)間，生成相應(yīng)急診預(yù)檢創(chuàng)傷評(píng)分統(tǒng)計(jì)表。

1.3 病例選擇 便利抽樣法選擇南京鼓樓醫(yī)院急診科2014年1-6月符合以下條件的外傷患者。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：(1)由機(jī)械性創(chuàng)傷因子造成機(jī)體的結(jié)構(gòu)完整性破壞的創(chuàng)傷患者；(2)由“120”送入并符合急診入院(即受傷后24 h內(nèi))入院的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)外院初步處置后轉(zhuǎn)入我院的患者；(2)入院時(shí)已發(fā)生心跳、呼吸驟停的患者。符合條件者由預(yù)診護(hù)士在傷者入院時(shí)即通過(guò)預(yù)檢分診信息系統(tǒng)給予創(chuàng)傷評(píng)分，收集患者五項(xiàng)創(chuàng)傷評(píng)分?jǐn)?shù)值。將預(yù)診護(hù)士分診后直接進(jìn)入搶救室及經(jīng)急診醫(yī)生初步查體后即轉(zhuǎn)入搶救室的傷員擬為急危重癥傷員。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，制作TS、RTS、CRAMS、PHI、TI評(píng)分的受試者工作特征(ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(AUC)及約登指數(shù)，并計(jì)算五種評(píng)分系統(tǒng)的最佳截?cái)嘀禈O其敏感性和特異性等指標(biāo)，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2014年1-6月符合要求的傷員共107例，其中腦外傷51例(47.66%)、四肢傷13例(12.15%)、胸及腹部傷14例(13.09%)、脊柱傷7例(6.54%)、多發(fā)傷22例(20.56%)。針對(duì)五種創(chuàng)傷評(píng)分結(jié)果的ROC分析顯示，TS、RTS、CRAMS、PHI、TI五種創(chuàng)傷評(píng)分的AUC分別為0.808、0.774、0.785、0.765、0.818。根據(jù)約登指數(shù)計(jì)算出各評(píng)分的最佳截?cái)嘀捣謩e為15.5、11.5、9.5、0.5、13.5。在此基礎(chǔ)上，分別計(jì)算這五種創(chuàng)傷評(píng)分方法識(shí)別出重癥患者的靈敏度、特異度等指標(biāo)，見表1。

表1 TS、RTS、CRAMS、PHI、TI評(píng)分識(shí)別重癥傷員性能指標(biāo)比較

3 討論

3.1 急診分診系統(tǒng)中運(yùn)用創(chuàng)傷評(píng)分可提高對(duì)創(chuàng)傷病員病情判斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性 眾所周知，及時(shí)將急診入院的急危重癥傷員合理分流至搶救室，既保證第一時(shí)間給予緊急救護(hù)，又避免有限的急危重癥醫(yī)護(hù)資源被誤用和濫用，是醫(yī)院急診科高效處置和合理救護(hù)創(chuàng)傷患者的關(guān)鍵。創(chuàng)傷評(píng)分法在急診分診信息系統(tǒng)中的建立和應(yīng)用，一方面避免了傳統(tǒng)手工計(jì)算創(chuàng)傷評(píng)分的繁瑣過(guò)程，使評(píng)估時(shí)間大大縮短。另一方面，相當(dāng)一部分的急危重癥傷員在入院時(shí)并未表現(xiàn)出明顯的神志改變或生命體征方面的異常，護(hù)士對(duì)其可能發(fā)生的嚴(yán)重后果的預(yù)見能力存在偏差，筆者希望能通過(guò)合理地運(yùn)用創(chuàng)傷評(píng)分這一客觀指標(biāo)來(lái)提高護(hù)士對(duì)急危重癥傷員病情判斷的準(zhǔn)確性。表1中五種創(chuàng)傷評(píng)分的AUC均為0.7～0.9，說(shuō)明在急診分診中運(yùn)用五種創(chuàng)傷評(píng)分對(duì)重癥創(chuàng)傷患者均具有一定的預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值。急診護(hù)士尤其是年輕護(hù)士在分診中應(yīng)用這一方法進(jìn)行創(chuàng)傷患者的病情判斷，可以在一定程度上避免因經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的分診錯(cuò)誤。

3.2 五種評(píng)分方法在預(yù)檢分診中識(shí)別急危重癥傷員的性能比較 ROC曲線離機(jī)會(huì)對(duì)角線越遠(yuǎn)，AUC越大，表明該評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)價(jià)性能越好。TS、RTS、CRAMS、PHI、TI五種創(chuàng)傷評(píng)分ROC曲線下面積分別為0.808、0.774、0.785、0.765、0.818，說(shuō)明TI評(píng)分在五種評(píng)分方法中對(duì)急危重傷員的識(shí)別性能最好。分析其原因，可能為本研究中病例中腦外傷占很大比例(0.48)，而五種創(chuàng)傷評(píng)分中TI賦予顱腦損傷的相關(guān)指標(biāo)分值最高。此外，TS、RTS評(píng)分法的評(píng)價(jià)指標(biāo)均屬于生理學(xué)范疇，生理學(xué)指標(biāo)可變性較強(qiáng)，與時(shí)間關(guān)系較密切，而該研究的評(píng)分時(shí)間均為患者入院后第一時(shí)間，某些重癥傷員短時(shí)間內(nèi)并未表現(xiàn)出生理指標(biāo)的異常，容易造成對(duì)急危重傷員的漏診，如顱腦損傷、脊柱損傷等等。修正后的CRAMS評(píng)分法及PHI評(píng)分法雖然賦予“胸腹部傷”一定的分值，但缺乏對(duì)脊柱損傷、顱腦損傷等高危險(xiǎn)受傷機(jī)制的評(píng)判，故在評(píng)估傷員重癥傷員的危急程度時(shí)任存在不足。TI評(píng)分的優(yōu)勢(shì)在于各參數(shù)結(jié)果簡(jiǎn)單易得，操作簡(jiǎn)便，適用于快速評(píng)估急診創(chuàng)傷患者，同時(shí)引入了創(chuàng)傷部位及創(chuàng)傷類型兩類指標(biāo)作為評(píng)分依據(jù)，強(qiáng)調(diào)了解剖學(xué)指標(biāo)對(duì)受傷嚴(yán)重程度的影響，增加了評(píng)分結(jié)果的穩(wěn)定性。因此，在識(shí)別急危重癥傷員方面，TI具有較好的靈敏度和特異度。

3.3 單一使用任一種創(chuàng)傷評(píng)分進(jìn)行急危重癥傷員的篩出均存在局限性 ROC曲線下面積可反映診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性大小，當(dāng)ROC曲線下面積0.7～0.9時(shí)，表示診斷準(zhǔn)確性為中等，達(dá)到0.9以上時(shí)表示準(zhǔn)確性較高[4]。本研究中，五種評(píng)分方法均不具備較好的危重癥創(chuàng)傷患者的識(shí)別能力(AUC均為0.7～0.9)。TI評(píng)分雖具有較大的曲線下面積，但其靈敏度不高，陰性似然比較大，存在造成結(jié)果假陽(yáng)性的比例較大，排除疾病的能力不足的缺點(diǎn)，單獨(dú)使用容易造成分診過(guò)度。因此，合理利用各種創(chuàng)傷評(píng)分方法的利弊，加以改良和創(chuàng)新，從而設(shè)計(jì)并尋找出更加適合用于分診急危重癥創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷評(píng)分方法是我們下一步的研究?jī)?nèi)容。

[1] 郭小微,李開南.創(chuàng)傷評(píng)分的研究進(jìn)展[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(4):399-400.

[2] 唐月紅,王新.創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)在急救護(hù)理評(píng)估中的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2013,27(11):3718-3719.

[3] 田凌云,李映蘭.危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)在急診分診中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(10):956-960.

[4] 余松林.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:172.

(本文編輯：郁曉路)

Application Effect of Five Pre-hospital Trauma Scoring Methods in Emergency Triage System

Fu Yichao,Huang Ping

(Emergency Department,the Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing 210008,Jiangsu Province,China)

Huang Pin,E-mail:hp2256@126.com

Objective To investigate the application effect of five pre-hospital trauma scoring methods.They are trauma score (TS),revised trauma score(RTS),circulation,respiration,abdomen,motor and speech(CRAMS),pre-hospital index (PHI) and trauma index (TI).Methods Five pre-hospital trauma scoring methods were integrated into emergency triage system.A total of 107 cases were randomly selected and the results were analyzed and compared.Results The areas under ROC curve of TS,RTS,CRAMS,PHI and TI were 0.808,0.774,0.785,0.765 and 0.818 respectively,which indicated that the recognition of TI was the best,while TI easily led to false positive prediction caused by its low sensitivity (0.517).Conclusion Pre-hospital trauma scoring methods can improve early recognition of critical trauma patients in emergency triage and increase the success rate of rescue,however,each scoring method has its limitations which cannot be entirely applied to emergency triage system and modification combined with the actual situation of emergency is needed.【Key words】 trauma scoring;emergency;triage;emergency and critical

2015-01-17

2015-07-20

南京市衛(wèi)生局2011年科研課題(YKK11103)

付逸超，本科，護(hù)師，研究方向?yàn)榧痹\科護(hù)理

黃萍， E-mail:hp2256@126.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.22.020

R472.2

A

1008-9993(2015)22-0057-03