甘紅霞，趙慶華

(1.崇州市人民醫(yī)院 護(hù)理部，四川 成都 611230；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部，重慶 400016)

病區(qū)臨床護(hù)理崗位工作任務(wù)指標(biāo)體系的構(gòu)建

甘紅霞1，趙慶華2

(1.崇州市人民醫(yī)院 護(hù)理部，四川 成都 611230；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部，重慶 400016)

目的 初步構(gòu)建一套較為科學(xué)、全面、客觀的病區(qū)臨床護(hù)理崗位工作任務(wù)指標(biāo)體系。方法 根據(jù)崗位分析原理，通過資料分析法、實(shí)地觀察法初步擬定病區(qū)臨床護(hù)理崗位工作任務(wù)指標(biāo)體系，采用Delphi專家函詢法和層次分析法篩選指標(biāo)并確定指標(biāo)權(quán)重。結(jié)果 兩輪專家函詢的問卷回收率分別為79.1%和95.0%，權(quán)威系數(shù)分別為0.868、0.875，專家對各條目評分的變異系數(shù)均<0.25，專家協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)χ2檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；構(gòu)建包含4項(xiàng)一級指標(biāo)(臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育、護(hù)理科研)、15項(xiàng)二級指標(biāo)和64項(xiàng)三級指標(biāo)的病區(qū)臨床護(hù)理崗位工作任務(wù)指標(biāo)體系。結(jié)論 構(gòu)建的病區(qū)臨床護(hù)理崗位工作任務(wù)指標(biāo)體系具有較高的科學(xué)性和實(shí)用性，為病區(qū)臨床護(hù)士的工作提供具體明確的指導(dǎo)，為護(hù)理管理者進(jìn)行崗位職責(zé)界定、人員培訓(xùn)、考核等提供依據(jù)。

崗位管理；臨床護(hù)理；工作任務(wù)；指標(biāo)體系；Delphi法

【 Abstract 】 Objective To preliminary construct a scientific,objective and comprehensive indicator system for clinical care tasks in wards.Methods Draw up an indicator system for clinical care tasks in wards through data analysis and field observation according to the principles of job analysis,and screen the indicators and decide on the weight by adopting Delphi method and analytic hierarchy process.Results In the expert inquiry,the effective response rate of the questionnaire in two rounds were 79.1% and 95%,with authority coefficient of 0.868 and 0.875 respectively.The variable coefficients were both less than 0.25,and expert coordinate coefficient has statistical significance through χ2test (P<0.01).An indicator system was constructed for clinical care tasks in wards that consists of 4 first-level indicators (clinical care, nursing management,nursing education and nursing research),15 second-level indicators and 64 third-level indicators.Conclusion The indicator system for clinical care tasks in wards have high scientific and practical value.It provides concrete and clear guidance for nurses working in wards, as well as theoretical basis for the nursing manager to define job responsibilities, and to train and evaluate employees.

【 Key words 】 post management for nurses;clinical care;job task;indicator system;Delphi method

[Nurs J Chin PLA,2015，32(24)：12-16]

護(hù)士崗位管理是以醫(yī)院護(hù)理崗位為對象，科學(xué)地進(jìn)行崗位設(shè)置、崗位分析、崗位描述、崗位監(jiān)控和崗位評估等一系列活動的管理過程[1]。在崗位管理活動中，崗位分析作為崗位管理工作的基礎(chǔ)，主要通過對一系列有關(guān)崗位的信息進(jìn)行收集、分析，說明工作的任務(wù)、要求及責(zé)任等。崗位分析的第一步是通過工作調(diào)查，對崗位工作任務(wù)進(jìn)行梳理，了解特定崗位的具體工作任務(wù)及工作特點(diǎn)。臨床護(hù)理崗位是護(hù)士為患者提供直接護(hù)理服務(wù)的崗位[2]，對臨床護(hù)理崗位工作任務(wù)的梳理是護(hù)士崗位管理和精細(xì)化管理的基礎(chǔ)性工作。本研究根據(jù)崗位分析原理，結(jié)合Delphi專家函詢法和層次分析法構(gòu)建病區(qū)臨床護(hù)理崗位工作任務(wù)指標(biāo)體系，以期為護(hù)士崗位管理工作的推進(jìn)提供參考，為護(hù)理管理者進(jìn)行崗位職責(zé)界定、人員培訓(xùn)、考核等提供依據(jù)，也為臨床護(hù)士的工作提供清晰明確的指導(dǎo)。

1 研究方法

1.1 指標(biāo)的初步擬定 在查閱文獻(xiàn)[3-5]的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國臨床護(hù)理實(shí)踐，首先界定出病區(qū)臨床護(hù)理崗位工作任務(wù)一級指標(biāo)(包括臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育、護(hù)理科研4個維度)。根據(jù)一級指標(biāo)，采用描述性觀察法進(jìn)行實(shí)地觀察，研究者直接進(jìn)入病區(qū)參與臨床護(hù)理工作，進(jìn)行為期1個月的觀察，詳細(xì)記錄臨床護(hù)士的各項(xiàng)工作內(nèi)容，并根據(jù)指標(biāo)制定的原則，歸納總結(jié)出二、三級工作任務(wù)指標(biāo)條目。初稿形成后，征詢3位護(hù)理管理專家、2位臨床護(hù)理專家和1位統(tǒng)計(jì)學(xué)專家的意見和建議，對條目進(jìn)行反復(fù)修改和補(bǔ)充，初步擬定病區(qū)臨床護(hù)理崗位工作任務(wù)指標(biāo)體系草案，包括一級指標(biāo)4項(xiàng)、二級指標(biāo)11項(xiàng)、三級指標(biāo)40項(xiàng)。本研究中的病區(qū)臨床護(hù)理崗位指普通臨床科室護(hù)理崗位，包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、普通兒科、五官科等，不包括急診科、ICU、血液凈化室、產(chǎn)房以及門診、醫(yī)技科室等崗位。

1.2 Delphi法篩選指標(biāo)

1.2.1 函詢專家的選擇 根據(jù)研究目的及Delphi法的要求[6]，本研究選取來自護(hù)理管理及臨床護(hù)理領(lǐng)域的專家作為函詢對象。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本科及以上學(xué)歷；(2)副高及以上職稱；(3)在三級醫(yī)院從事臨床護(hù)理工作10年以上及護(hù)理管理工作5年以上；(4)對本研究具有較高積極性，能持續(xù)參加本課題的專家咨詢并解答實(shí)施過程中的疑難問題。完成函詢的專家共19名，分別來自北京、浙江、上海、廣州、江蘇、遼寧、河南、四川、重慶等省市。專家基本情況：(1)博士1名(5.3%)，碩士9名(47.4%)，本科9名(47.4%)，其中博士生導(dǎo)師2名(10.5%)、碩士生導(dǎo)師9名(47.4%)；(2)正高職稱10名(52.6%)，副高職稱9名(47.4%)；(3)護(hù)理部主任及副主任12名(63.2%)，科護(hù)士長3名(15.8%)，護(hù)士長4名(21.0%)；(4)工作年限≥30年12名(63.2%)，20～29年5名(26.3%)，15～19年2名(10.5%)；(5)年齡≥50歲7名(36.8%)，40～49歲10名(52.6%)，35～40歲2名(10.5%)。

1.2.2 函詢問卷的設(shè)計(jì) 專家函詢問卷包括4個部分：(1)本研究的背景介紹；(2)病區(qū)臨床護(hù)理崗位工作任務(wù)指標(biāo)體系咨詢的主體內(nèi)容；(3)專家的基本信息；(4)專家對研究內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)。專家咨詢表的主體內(nèi)容采用Likert 5級賦分法，從“不重要”到“很重要”分別賦1～5分，請專家對表中所列條目進(jìn)行評分及提出修改意見，并將條目修改原因及修正方案填寫在問卷上。

1.2.3 Delphi法的具體實(shí)施 以電子郵件或面對面的形式向各位專家發(fā)放問卷，請專家在2周內(nèi)回復(fù)。采用界值法篩選指標(biāo)[7]，根據(jù)各指標(biāo)的重要性得分計(jì)算均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)，對同時(shí)滿足均數(shù)>3.5分、變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)<0.25的條目予以保留；為防止重要的條目被剔除，對不合要求的指標(biāo)，經(jīng)課題組小組討論后決定取舍。在兩輪咨詢后，專家意見出現(xiàn)較好的集中趨勢時(shí)停止。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以Excel 2007錄入數(shù)據(jù)，SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、CV、百分比等進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)算專家積極性指標(biāo)、權(quán)威系數(shù)(Cr)和專家協(xié)調(diào)系數(shù)(W)分析專家函詢結(jié)果的可信度。將第2輪專家賦值數(shù)據(jù)輸入層次分析法(analytical hierarchy process，AHP)軟件V7.5，建立層次結(jié)構(gòu)模型，對各指標(biāo)重要性評分均值進(jìn)行兩兩比較，利用分值高低確定Saaty標(biāo)度，構(gòu)建判斷矩陣計(jì)算各級指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，并采用一致性比率(consistency ration，CR)檢驗(yàn)各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)是否合乎邏輯一致性要求。以P<0.05或P<0.0l表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極性 兩輪函詢問卷回收率分別為79.1%、95.0%，有效率均為100%；第1輪函詢中提出意見的專家有10名(占52.6%)，第2輪有5名(占26.3%)，說明專家對本研究有較高的積極性。

2.2 專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度表示專家咨詢的可信程度，由兩個因素決定，即專家對各級指標(biāo)的判斷系數(shù)(Ca)和對研究內(nèi)容的熟悉程度(Cs)，Cr=(Ca+Cs)/2[7]。第1輪咨詢中，Ca=0.851、Cs=0.884、Cr=0.868；第2輪咨詢中，Ca=0.854、Cs=0.895、Cr=0.875。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 本研究中第1輪一級指標(biāo)均數(shù)為3.95～4.95，CV為0.046～0.198；二級指標(biāo)均數(shù)為3.63～4.58，CV為0.113～0.266；三級指標(biāo)均數(shù)為3.32～4.74，CV為0.095～0.297。第2輪一級指標(biāo)均數(shù)為3.95～4.95，CV為0.046～0.198；二級指標(biāo)均數(shù)為4.21～5.00，CV為0～0.173；三級指標(biāo)均數(shù)為3.42～5.00，CV為0～0.234，說明兩輪咨詢后專家意見一致性較高。兩輪咨詢后，W均接近0.5(表1)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明兩輪專家咨詢后評分具有一致性。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 病區(qū)臨床護(hù)理崗位工作任務(wù)指標(biāo)體系及權(quán)重 將兩輪專家咨詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，確定病區(qū)臨床護(hù)理崗位工作任務(wù)指標(biāo)體系包括一級指標(biāo)4項(xiàng)、二級指標(biāo)15項(xiàng)、三級指標(biāo)64項(xiàng)(表2)。采用AHP法計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，一級指標(biāo)中各指標(biāo)CR為0.099，二級指標(biāo)中臨床護(hù)理各指標(biāo)CR為0.017、護(hù)理管理各指標(biāo)CR為0.035、護(hù)理教育和科研CR<0.01。

表2 病區(qū)臨床護(hù)理崗位工作任務(wù)指標(biāo)體系

續(xù)表2

一級指標(biāo)(權(quán)重)二級指標(biāo)(權(quán)重)三級指標(biāo)(權(quán)重)2護(hù)理管理(0.24)2.4護(hù)理安全管理(0.24)2.4.1患者安全評估與預(yù)防(0.28)2.4.2護(hù)理不良事件處理及上報(bào)(0.28)2.4.3護(hù)理不良事件評價(jià)及追蹤(0.28)2.4.4護(hù)士職業(yè)防護(hù)(0.16)2.5醫(yī)院感染預(yù)防與控制(0.20)2.5.1手衛(wèi)生消毒(0.26)2.5.2無菌技術(shù)操作(0.30)2.5.3隔離技術(shù)(0.22)2.5.4標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防(0.22)3護(hù)理教育(0.14)3.1護(hù)理教學(xué)(0.54)3.1.1制定教學(xué)計(jì)劃(0.16)3.1.2臨床護(hù)理技能帶教(0.36)3.1.3臨床護(hù)理理論教學(xué)(0.30)3.1.4臨床教學(xué)考核與評價(jià)(0.18)3.2護(hù)士繼續(xù)教育(0.46)3.2.1護(hù)理查房(0.26)3.2.2護(hù)理病例討論(0.26)3.2.3完成護(hù)士培訓(xùn)學(xué)時(shí)(0.35)3.2.4申報(bào)及舉辦繼教項(xiàng)目(0.13)4護(hù)理科研(0.06)4.1臨床護(hù)理研究(0.45)4.1.1申報(bào)和開展科研項(xiàng)目(0.36)4.1.2論文撰寫和發(fā)表(0.48)4.1.3科研成果申報(bào)(0.16)4.2新業(yè)務(wù)、新技術(shù)(0.55)4.2.1開展和推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)(0.88)4.2.2專利發(fā)明(0.12)

3 討論

3.1 研究結(jié)果的可靠性 專家的選擇是Delphi法預(yù)測成敗的關(guān)鍵[8]。本研究中選擇的專家均在三級醫(yī)院從事臨床護(hù)理工作10年以上及護(hù)理管理工作5年以上，其中碩士以上學(xué)歷10名，博士及碩士研究生導(dǎo)師11名，有12名為三級甲等醫(yī)院現(xiàn)任的護(hù)理部主任或副主任，熟悉本研究的相關(guān)理論知識并有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出的意見具有很好的代表性和說服力。本研究采用專家積極性、專家意見的權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度等指標(biāo)對專家函詢的可靠性進(jìn)行檢驗(yàn)[9]。專家的積極性由問卷的應(yīng)答率來反映[7]，研究結(jié)果顯示，兩輪專家咨詢的積極系數(shù)均>70%，表明了專家對本研究的支持。Cr≥0.70為可接受信度，且Cr值越大，權(quán)威性越高[10]，兩輪咨詢的Cr值均在0.80以上，提示具有較好的權(quán)威性。專家意見協(xié)調(diào)程度用CV和W來反映，CV值越小表示專家協(xié)調(diào)程度越高；W值越大表示專家協(xié)調(diào)程度越好。兩輪咨詢后，專家對各條目評分的CV值均<0.25，W值經(jīng)χ2檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明研究結(jié)果具有一致性，咨詢結(jié)果可信。指標(biāo)權(quán)重采用AHP法計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，CR值均<0.1，表明指標(biāo)權(quán)重分配合理，所得權(quán)重結(jié)果具有較高的科學(xué)性和客觀性。

3.2 指標(biāo)體系構(gòu)建的結(jié)果分析 本研究將臨床護(hù)理崗位工作任務(wù)從臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育及護(hù)理科研等4個方面進(jìn)行梳理，與吳欣娟等[3]的研究結(jié)果一致。根據(jù)整體化、系統(tǒng)化和簡單、高效、可測等原則進(jìn)行指標(biāo)體系的構(gòu)建，4個維度能全面反映臨床護(hù)理崗位工作任務(wù)的內(nèi)容及特點(diǎn)，且在設(shè)置指標(biāo)權(quán)重中，臨床護(hù)理的權(quán)重最高，突出了臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)。

臨床護(hù)理維度中，本著以患者需求為導(dǎo)向、整體護(hù)理為基礎(chǔ)的理念構(gòu)建二、三級指標(biāo)，二級指標(biāo)條目涵蓋基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、危重患者急救與護(hù)理、健康教育、心理護(hù)理及護(hù)理文件書寫等6個方面，從臨床實(shí)際出發(fā)，指標(biāo)體系注重系統(tǒng)性、完整性和實(shí)用性。由于臨床護(hù)理服務(wù)對象的特殊性及護(hù)理工作的復(fù)雜繁瑣，三級指標(biāo)條目的構(gòu)建遵循獨(dú)立性和穩(wěn)定性原則，對于各條目的命名力求簡潔、突出重點(diǎn)。第1輪函詢中，有專家提出，臨床護(hù)理中各條目與條目之間應(yīng)無包含關(guān)系，并做到各任務(wù)條目的粗細(xì)程度相同，課題組予以采納并進(jìn)行修改。

護(hù)理管理維度中，借鑒現(xiàn)代國際護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中以質(zhì)量促進(jìn)為特點(diǎn)的觀念，指標(biāo)體系的構(gòu)建注重體現(xiàn)過程質(zhì)量控制[11]。由于在第1輪函詢中未對臨床護(hù)理崗位中護(hù)理管理工作的定義進(jìn)行說明，有專家提出，護(hù)理管理工作應(yīng)屬于護(hù)理管理崗位工作任務(wù)，且護(hù)理管理維度中各指標(biāo)得分較低。課題組在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，將臨床護(hù)理崗位中的護(hù)理管理定義為臨床護(hù)士在工作過程中，有效利用人力和物力資源為患者提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的過程[12]；從管理的屬性及參與管理等角度與專家進(jìn)行溝通[13]，并在第2輪函詢中明確界定了一級指標(biāo)的概念，第2輪函詢中護(hù)理管理維度各條目得分及專家一致性明顯提高。護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理工作過程中形成的客觀結(jié)果，提高護(hù)理質(zhì)量的根本在于控制臨床護(hù)士對患者護(hù)理過程中的每一個步驟及每一項(xiàng)工作任務(wù)。臨床護(hù)士作為護(hù)理質(zhì)量促進(jìn)的主體，是提高護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)。因此，本研究從人員管理、病房管理、護(hù)理質(zhì)量控制、護(hù)理安全管理、醫(yī)院感染預(yù)防與控制等方面進(jìn)行臨床護(hù)理管理工作任務(wù)指標(biāo)體系的構(gòu)建，明確了臨床護(hù)士所需承擔(dān)的護(hù)理管理工作任務(wù)，為臨床護(hù)士今后的工作指明方向，使其能真正參與到護(hù)理管理中，從根本上保證臨床護(hù)理工作質(zhì)量，保障患者安全；也為護(hù)理質(zhì)量的管理從傳統(tǒng)的以結(jié)果為導(dǎo)向評價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅剡^程質(zhì)量的控制提供依據(jù)。

護(hù)理教育維度中，圍繞護(hù)理教學(xué)和護(hù)士繼續(xù)教育兩方面構(gòu)建指標(biāo)體系。第1輪函詢中，有專家提出臨床護(hù)士不僅要有臨床帶教能力，還應(yīng)具備授課、講學(xué)的能力，課題組予以采納。有專家建議護(hù)士教育應(yīng)結(jié)合學(xué)科輪轉(zhuǎn)情況、完成繼續(xù)教育學(xué)分與培訓(xùn)情況，使指標(biāo)具有可測性，課題組予以采納。經(jīng)過兩輪函詢，該指標(biāo)涵蓋了制定教學(xué)計(jì)劃、護(hù)理理論教學(xué)、護(hù)理臨床帶教、教學(xué)考核評價(jià)及護(hù)理查房、病例討論、新技術(shù)新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)、完成繼續(xù)教育學(xué)分與培訓(xùn)等方面。護(hù)理教育貫穿于臨床護(hù)士的整個職業(yè)生涯，是提高護(hù)士素質(zhì)和增強(qiáng)護(hù)理競爭力的關(guān)鍵，構(gòu)建全面的護(hù)理教育工作任務(wù)指標(biāo)，可為臨床護(hù)士的成長和職業(yè)生涯發(fā)展提供明確的方向。

護(hù)理科研維度中，從臨床護(hù)理研究和新業(yè)務(wù)新技術(shù)方面進(jìn)行指標(biāo)體系的構(gòu)建。有專家提出，由于從事臨床護(hù)理科研的人員必須具備豐富的臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、良好的科研意識及評判性思維并掌握科研方法，不能要求每位臨床護(hù)士都必須承擔(dān)護(hù)理科研工作任務(wù)，課題組經(jīng)討論后對此觀點(diǎn)予以認(rèn)同。但由于護(hù)理科研工作任務(wù)的客觀存在，本指標(biāo)體系中仍予以保留，在臨床實(shí)際應(yīng)用中，可根據(jù)護(hù)士層級、能力和特長來進(jìn)行工作任務(wù)的分配。

4 小結(jié)

本研究基于工作分析的原理，結(jié)合Delphi專家函詢法和層次分析法，以患者的需求為導(dǎo)向，以整體護(hù)理為基礎(chǔ)，以系統(tǒng)化和整體化原則來構(gòu)建病區(qū)臨床護(hù)理崗位工作任務(wù)指標(biāo)體系，為病區(qū)臨床護(hù)士尤其是新入職護(hù)士的工作提供明確清晰的指導(dǎo)；同時(shí)，工作任務(wù)指標(biāo)體系作為管理工作中的基礎(chǔ)性研究，在護(hù)士崗位管理和精細(xì)化管理中具有實(shí)用價(jià)值，可為護(hù)理管理者進(jìn)行不同層級護(hù)士工作職責(zé)的界定、建立臨床護(hù)士的分層培訓(xùn)體系、制定護(hù)士的晉級標(biāo)準(zhǔn)及績效考核標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

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(本文編輯：仇瑤琴)

Construction of Indicator System for Clinical Care Tasks in Wards

Gan Hongxia1,Zhao Qinghua2

(1.Nursing Department,People’ s Hospital of Chongzhou,Chengdu 611230,Szechuan Province,China;2.Department of Nursing,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China)

Zhao Qinghua,E-mail:qh20063@163.com

2015-02-02

2015-07-28

甘紅霞，碩士，主管護(hù)師，研究方向?yàn)樽o(hù)理管理

趙慶華，E-mail:qh20063@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.24.003

R197.323

A

1008-9993(2015)24-0012-05