張映芹 于潔

摘 要：過度醫(yī)療是我國醫(yī)療服務市場中長期存在的一個問題，本文通過分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院對利益的追逐、患者就醫(yī)觀念的落后，制度設計的漏洞以及監(jiān)管不到位和監(jiān)督的缺失共同導致了過度醫(yī)療這一問題。因此，改變醫(yī)生薪資體系、加強醫(yī)風醫(yī)德建設、改變患者觀念、加強行政監(jiān)督并引入社會監(jiān)督等對策就成為當下解決這一問題的迫切之舉了。

關鍵詞：過度醫(yī)療；醫(yī)療服務機構；患者制度；監(jiān)督

過度醫(yī)療問題始終是醫(yī)療領域中一個熱點的問題，是老百姓關心的民生大事，而此問題長期沒有得到有效的解決不僅是因為問題本身具有的復雜性和多變性，還因為當中牽涉的主體眾多，各方利益難以協(xié)調(diào)，故而解決過度醫(yī)療問題必須多方主體共同聯(lián)動共同作用。忽略整體性而單強調(diào)當中的任何一環(huán)，都是不全面、不系統(tǒng)的，進而據(jù)其提出的對策也必然是事倍功半。

一、過度醫(yī)療的原因分析

過度醫(yī)療不僅會使患者承擔不必要的就醫(yī)支出，還會造成醫(yī)療資源的浪費并且使本就緊張的醫(yī)患關系更加惡化。研究我國過度醫(yī)療的原因，可以在分析癥結的基礎上找出相應的對策來緩解過度醫(yī)療問題，從而使我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務市場的運轉更加高效有序?？紤]到醫(yī)療服務的提供是一個動態(tài)的過程，本文認為導致過度醫(yī)療的原因主要與以下幾個主體相關。

1、醫(yī)療服務機構方面的原因

首先，醫(yī)療服務機構對自身利益的追求是過度醫(yī)療產(chǎn)生的一個重要原因。據(jù)《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，2012年，公立醫(yī)院總收入為184，468，077萬元，比2011年公立醫(yī)院總收入152，478，672萬元增加了21%。2012年公立醫(yī)院總收入中，財政收入補助為27，029，518萬元，占總收入的15%，醫(yī)療收入為15，1284，453萬元，占總收入的82%。其中，平均每所公立醫(yī)院總收入為10，9655萬元，其中財政補助收入為8928萬元，占總收入的8%，醫(yī)療收入為9，7957萬元，占總收入的89%。從以上數(shù)據(jù)可以看出，雖然我國財政對公立醫(yī)院有一定補助，但其主要收入還是來源于醫(yī)療收入，而醫(yī)療收入又直接來自于對患者提供診斷、用藥、治療等醫(yī)療服務所收取的費用，故而醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生市場當中的“效用最大化者”（McGuire and Pauly，1991）[2]，其會傾向于設法從患者那里謀取更多的貨幣收益也就變得不足為奇了。

其次，醫(yī)療衛(wèi)生服務市場是一個典型的壟斷競爭市場，在此市場中醫(yī)療服務機構較容易通過供給誘導需求獲得額外收入。醫(yī)療衛(wèi)生服務市場中信息不僅是不充分的，而且是不對稱的，例如一名患者對于應該對于自己究竟得的是什么疾病以及應該采取什么樣的診治措施的了解不如其主治醫(yī)師，這樣就使得醫(yī)患之間形成了一種委托代理關系，其中患者是委托人，醫(yī)生是代理人。也正是由于信息不對稱和代理關系的存在，使得醫(yī)生占據(jù)了信息優(yōu)勢地位，并極有可能在診療中通過實施誘導需求造成對患者的過度醫(yī)療。

2、患者方面的原因

第一，一些患者總持有這樣一種觀念，認為不論自己得的是什么疾病，縱使只是感冒、咳嗽等這些可以在中小型醫(yī)院甚至社區(qū)診所就診的疾病，也都要去大醫(yī)院看，所以我們常?？梢钥吹酱筢t(yī)院患者排長龍，而中小型醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院則門可羅雀的場景。這種“殺雞必須用牛刀”的觀念不僅降低了我國醫(yī)療資源的整體使用效率，更加為過度醫(yī)療提供了可能性，因為人們往往在去大醫(yī)院之前就已經(jīng)做好了要花一筆不小的費用的打算，加之醫(yī)院人員有限而工作量又大，節(jié)奏很快，故而對于一些不明就里的檢查和診療也不會深究而往往會說服自己接受。這固然跟民眾自己的觀念有關系，然而國家醫(yī)療資源的不均衡分配、掌握信息優(yōu)勢方的醫(yī)院也有不可逃脫的責任。

第二，還有一些患者會跟醫(yī)生串通，合作進行“奢侈性醫(yī)療”以榨取醫(yī)療保險費[3]。所謂“奢侈性醫(yī)療”就是進行一些不必要的醫(yī)療服務的過度醫(yī)療，只不過這種過度醫(yī)療是經(jīng)過患者允許的，或者說根本就是患者和醫(yī)生一起配合進行的，其目的是為了產(chǎn)生更多的醫(yī)療費用從而可以讓患者從醫(yī)療保險中報銷更多的藥費。造成這種情況的一類原因是患者對比支出之后做出的選擇；另一類原因是，領導干部等報銷不愁的人群也會傾向于選擇“奢侈性醫(yī)療”。

3、制度方面的原因

第一，依照我國《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8項之規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系，及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”，即舉證責任倒置，這一法規(guī)意味著在產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的時候，患者方只需要證明自己和這家醫(yī)院存在著診療關系，而醫(yī)療機構方則必須出示證據(jù)證明自己不存在醫(yī)療過錯，這就會導致醫(yī)生采取過度醫(yī)療來“自我防御”。美國的一項調(diào)查顯示，在300名全科醫(yī)生中，有98%的人承認自己在醫(yī)療過程中有增加各種化驗檢查、院內(nèi)院外會診，多為病人開具藥物等防御性的項目，其目的很明確，就是“避免吃官司”[2]。

第二，不合理的制度設計會增加過度醫(yī)療的可能性（EOTeisberg，2003）[2]。就我國情況而言，一方面，我國大部分地區(qū)的醫(yī)療保險機構都采取按服務項目付費的方式[1]，這意味著本應承擔起監(jiān)督責任的醫(yī)療保險機構只能在事后對醫(yī)院賬單進行查看。這種事后審查的方式使醫(yī)療保險機構處于極被動的地位，加之有限的人力、物力資源以及醫(yī)學專業(yè)知識方面的不足都可能使其不僅不能及時地發(fā)現(xiàn)過度醫(yī)療的問題，還可能反向地加重這種現(xiàn)象。另一方面，當醫(yī)生的收入和患者所接受的治療相聯(lián)系，過度醫(yī)療難以避免。[4]

4、監(jiān)管方面的原因

一方面，行政監(jiān)管無力使得過度醫(yī)療愈演愈烈。過度醫(yī)療問題由來已久，在國家如今愈發(fā)重視民生工作的背景下，政府也并不是無所作為，甚至曾經(jīng)實施了一系列多達十四條的管制措施，但結果卻事與愿違。例如，政府管制醫(yī)療服務價格，醫(yī)院就會在收取低價的掛號費之外，給患者開具高于本身所需藥價的藥品，那么患者的醫(yī)療費用沒有任何下降，只是費用從醫(yī)療服務價格變成了藥價。又例如，政府為了避免上述提高藥價的情況又出臺政策管制藥品最高零售價，然而，雖然單盒價格降低了，可醫(yī)生完全可以通過增加藥品數(shù)量以達到同管制之前持平的收入乃至更高，過度醫(yī)療便產(chǎn)生了。

另一方面，在公立醫(yī)院處于壟斷地位、醫(yī)患信息又嚴重不對稱的情況下，社會的監(jiān)督的缺位無疑會加劇過度醫(yī)療。近年來社會公眾確實對醫(yī)療行業(yè)中出現(xiàn)的很多問題給予了高度關注，醫(yī)患信任危機、醫(yī)鬧事件等常能引起社會的熱議，然而公眾卻也只是停留在關注的層次卻而并沒有上升到監(jiān)督，缺乏約束力。

二、過度醫(yī)療的治理對策

由于造成過度醫(yī)療的原因是多方面的，故而治理對策也應當從多方面下手，在醫(yī)療機構層面、患者層面、制度層面、監(jiān)管層面分別采取對策，實現(xiàn)多方聯(lián)動，以實現(xiàn)對過度醫(yī)療問題的全面治理。

1、醫(yī)療服務機構層面的治理對策

第一，加強醫(yī)生職業(yè)道德建設。我們在傳統(tǒng)的醫(yī)療改革中總是重視“形而下”的具體制度對醫(yī)療亂象的規(guī)制，卻往往對“形而上”的精神導向宣傳有所欠缺，故而會出現(xiàn)“上有政策，下有對策”、“越管越亂”的現(xiàn)象。究其原因，醫(yī)療行業(yè)是一個排他性極強的行業(yè)，作為外部監(jiān)督管理者，很難具備和醫(yī)生一樣的醫(yī)療技術，是無法從專業(yè)角度對醫(yī)生的每一個診斷和處方進行審查和管理的，因此，如果醫(yī)生不從心底里樹立良好的醫(yī)德，醫(yī)院沒有良好的醫(yī)風，而只靠外部制度及政策的強制規(guī)制是無法真正解決問題的。故而，政府應當采取措施加強對醫(yī)療從業(yè)人員的醫(yī)德教育，例如定期進行醫(yī)德醫(yī)風宣傳、將醫(yī)生的醫(yī)德水平納入醫(yī)生評價體系等。

第二，公開醫(yī)療信息，打通信息渠道。醫(yī)生之所以能對患者進行誘導需求的行為，主要原因在于醫(yī)患雙方在醫(yī)療行為過程中的信息不對稱，醫(yī)生對于患者的疾病情況、治療方案等信息具有絕對的信息優(yōu)勢地位，這使患者處于被動地位，不能跟醫(yī)生討價還價，更無法對醫(yī)生的處方進行質(zhì)疑。在此情況下，要求醫(yī)院方公開醫(yī)療信息，那么在醫(yī)療信息通暢的市場中，作為理性人的患者會更傾向于選擇治療成本更低的醫(yī)院，長此以往會促使整個醫(yī)療市場的價格趨于合理。

2、患者層面的治理對策

患者方面應當樹立科學健康的就醫(yī)觀念，加強全民健康衛(wèi)生教育。政府應當借助媒體、社區(qū)等渠道宣傳并引導公眾樹立一個健康科學的就醫(yī)觀念。一方面，鼓勵患者重視社區(qū)醫(yī)院的作用，這當然也要求政府同時要加強培養(yǎng)全科醫(yī)生以及確立轉診制度，促使醫(yī)療資源合理配置。另一方面，對于有意的“奢侈性醫(yī)療”要進行嚴格的監(jiān)管，同時可以采取對一些常見的、診療方式具有普遍性的病癥的診療費用進行規(guī)定。例如我國有些地區(qū)對膽結石手術的報銷金額就設定在2000元左右，剩下的將由患者自付，通過這種方法可以有效引導患者理性醫(yī)療。

3、制度層面的治理對策

一方面，醫(yī)患糾紛的“舉證責任倒置”原則本是為了保護處在弱勢地位的患者而制定的，然而卻促使醫(yī)生采取了消極“自我防御式”醫(yī)療行為，針對此類現(xiàn)象，政府應當介入勒令醫(yī)院對有此類行為的醫(yī)生進行嚴處，同時對醫(yī)生本人進行醫(yī)德教育，還可以考慮建立“醫(yī)生誠信檔案”以激勵醫(yī)生合理診療。同時，改變醫(yī)療保險付費方式，引入“按病種”“按人頭”“包干”等多樣化的付費方式，從治療前、治療中、治療后全階段監(jiān)督醫(yī)療費用花費情況。

另一方面，改變醫(yī)生薪資體系，提高醫(yī)生收入，對于暗地里獲取隱性收入的醫(yī)生進行懲罰。在我國醫(yī)生的基本工資其實并不高，在發(fā)達國家，醫(yī)生的收入通常是社會平均收入的三至五倍，而在我國卻遠遠沒有達到一數(shù)字，這和醫(yī)生在職業(yè)培訓過程中投入的成本以及執(zhí)業(yè)過程中付出的勞動是不相符的，這種不合理的薪資水平，自然會激勵醫(yī)生尋求灰色收入，以彌補自己的人力及資本投入。與其聽之任之，不如重新為醫(yī)生行業(yè)設立一個符合其勞動價值的工資水平，避免其過度醫(yī)療。當然，在設立了較為合理的薪資水平之后，政府和院方要加強監(jiān)督，對于仍然獲取隱形收入的醫(yī)生進行懲處，以維護公平，倡導適度醫(yī)療。

4、監(jiān)管層面的治理對策

首先，政府要想實現(xiàn)真正的監(jiān)管就必須致力于打破公立醫(yī)院的壟斷地位，使民營醫(yī)院進入醫(yī)療市場，為醫(yī)療市場引入良性的競爭機制，而非只出臺治標不治本的管制措施。其次，引入非政府機構，建立類似“醫(yī)院檔案”的社會監(jiān)督體系，為大眾對于醫(yī)院的監(jiān)督提供一個渠道，患者可以將自己就診的整個過程、效果、滿意度、評價等輸入系統(tǒng)，而后由專人進行整理評估，最終向社會公布，以此激勵醫(yī)院建立患者至上的觀念，避免過度醫(yī)療行為。

三、結語

綜上，本文分析了過度醫(yī)療問題中各方主體的原因，包括醫(yī)院方面的逐利性、患者方面落后狹隘的觀念、制度方面的舉證責任倒置所導致的醫(yī)療防御以及不合理的醫(yī)保經(jīng)辦機構付費方式和醫(yī)生薪資體系、行政監(jiān)管的無力和社會監(jiān)督的缺失，并針對此提出了加強醫(yī)風醫(yī)德建設、打通信息渠道、改變患者觀念、改變醫(yī)保經(jīng)辦機構付費方式、加強行政監(jiān)督并引入社會監(jiān)督的對策。另外，我們還應當認識到，過度醫(yī)療只是現(xiàn)今醫(yī)療資源分配不均衡這一問題在一個側面的體現(xiàn)，我們不應忽視仍有一些地區(qū)存在著“醫(yī)療不足”的問題。故而，如何在過度醫(yī)療和醫(yī)療不足間探尋平衡點以期達到適度醫(yī)療，是我們將來需要努力的方向。

參考文獻：

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[2] 胡宏偉 高敏 趙英麗 李延宇，2013《過度醫(yī)療行為研究述評》社會保障研究

[3] 鄭雄飛，2009《醫(yī)患關系的倫理透視和實踐理性》北京社會科學

[4] 邱杰，2009《醫(yī)患關系的三種表現(xiàn)形式》醫(yī)學社會學