呂文艷，蔣仙紅，徐文強(qiáng)，王靖宇，張曙報(bào)

(解放軍117醫(yī)院 麻醉科，浙江 杭州 310000)

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丙泊酚與七氟烷分別聯(lián)合右美托咪定對(duì)骨腫瘤手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能、血沉及氧化應(yīng)激產(chǎn)物的影響

呂文艷，蔣仙紅，徐文強(qiáng)，王靖宇，張曙報(bào)

(解放軍117醫(yī)院 麻醉科，浙江 杭州 310000)

目的 探討丙泊酚與七氟烷分別聯(lián)合右美托咪定對(duì)骨腫瘤手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能、血沉及氧化應(yīng)激產(chǎn)物的影響及其意義。方法 選取解放軍117醫(yī)院已確診為骨腫瘤且需要手術(shù)治療的患者52例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為七氟烷組和丙泊酚組，七氟烷組在麻醉維持時(shí)同時(shí)應(yīng)用七氟烷和右美托咪定；丙泊酚組患者在麻醉維持時(shí)同時(shí)應(yīng)用丙泊酚和右美托咪定。手術(shù)結(jié)束后比較2組患者的認(rèn)知功能評(píng)分、蘇醒時(shí)間、血沉值以及氧化應(yīng)激產(chǎn)物水平。結(jié)果 與丙泊酚組同時(shí)段比較，術(shù)后6、12、24 h七氟烷組認(rèn)知功能評(píng)分較高(P<0.05)，在24 h七氟烷組認(rèn)知功能評(píng)分恢復(fù)至術(shù)前水平。七氟烷組自主呼吸、睜眼、拔除氣管插管以及定向力恢復(fù)時(shí)間均短于丙泊酚組(P<0.05)。與丙泊酚組同時(shí)段比較，術(shù)后5、10 d七氟烷組血沉值較低(P<0.05)，七氟烷組在術(shù)后10 d其血沉值恢復(fù)至術(shù)前水平。與丙泊酚組術(shù)后比較，七氟烷組患者超氧化物岐化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(methane dicarboxylic aldehyde，MDA)水平顯著降低(P<0.05)，七氟烷組總抗氧化能力(total antioxidant capacity，T-AOC)水平顯著升高(P<0.05)。結(jié)論 七氟烷聯(lián)合右美托咪定相對(duì)丙泊酚聯(lián)合右美托咪定對(duì)骨腫瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響更小，對(duì)臨床手術(shù)治療骨腫瘤具有重要意義。

骨腫瘤；七氟烷；丙泊酚；認(rèn)知功能；血沉；氧化應(yīng)激產(chǎn)物

骨腫瘤是指發(fā)生在骨內(nèi)或起源于骨各種組織成分的腫瘤[1]。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[2]，骨腫瘤的發(fā)病率女性約為1.060人/10萬(wàn)人，男性約為1.112人/10萬(wàn)人，屬于較少見(jiàn)的腫瘤類型，其中良性較惡性多發(fā)，良性發(fā)病率約為56%，而惡性僅達(dá)27%。成年人骨肉瘤占所有病例的15.6%，發(fā)病率隨年齡升高而下降[3]。臨床資料顯示[4]，骨肉瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨的干骺端，而骨骺則通常很少受到影響。臨床對(duì)于良性骨腫瘤主要以刮除植骨術(shù)以及外傷性骨腫瘤的切除等外科手術(shù)為主，惡性骨腫瘤主要以截肢術(shù)等外科手術(shù)以及化療、放療等為主，愈后較差、致殘率較高。骨腫瘤手術(shù)多應(yīng)用丙泊酚或七氟烷進(jìn)行麻醉，有學(xué)者研究指出[5]，右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一種新型高效高選擇性的α2-受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，抗交感作用，抑制應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥作用，且不抑制呼吸功能，廣泛應(yīng)用于麻醉重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域。DEX 可改善老年認(rèn)知功能，降低術(shù)后認(rèn)知障礙(post operative cognitive dysfunction，POCD)的發(fā)病率，但是臨床關(guān)于將丙泊酚或七氟烷聯(lián)合右美托咪定對(duì)骨腫瘤術(shù)后認(rèn)知功能的影響的報(bào)道較為少見(jiàn)。本研究通過(guò)對(duì)骨肉瘤手術(shù)患者分別應(yīng)用丙泊酚和七氟烷聯(lián)合右美托咪定，探討其對(duì)骨肉瘤手術(shù)患者認(rèn)知功能、血沉以及氧化應(yīng)激產(chǎn)物的影響，為骨肉瘤患者的治療提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月～2014年5月于解放軍117醫(yī)院行骨腫瘤手術(shù)治療的骨腫瘤患者52例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為丙泊酚組和七氟烷組。丙泊酚組26例，年齡15～75歲，平均(43.5±8.6)歲；病程1～3月，平均(2.17±0.43)個(gè)月；其中骨軟骨瘤10例，骨巨細(xì)胞瘤16例。七氟烷組26例，年齡14～78歲，平均(44.7±8.5)歲；病程1～3月，平均(2.02±0.33)個(gè)月；其中骨軟骨瘤11例，骨巨細(xì)胞瘤15例。2組研究對(duì)象年齡、性別、病程、疾病分型一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究得到倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

根據(jù)2010年《骨肉瘤診斷、治療、隨訪的ESMO臨床指南》[6]中關(guān)于骨腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)而擬定以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①有疼痛和壓痛等癥狀；②局部腫塊和腫脹；③X線等影像檢查提示骨與骨組織基本病變；④通過(guò)病理檢查確診為骨腫瘤患者；⑤患者需要手術(shù)治療患者或其家屬同意并自愿參與本實(shí)驗(yàn)；⑥X線、超聲等檢查無(wú)心、肝、腎等器質(zhì)性病變者；⑦患者對(duì)丙泊酚、七氟烷和右美托咪定無(wú)過(guò)敏者；

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿參與本研究或不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②患者長(zhǎng)期服用影響精神系統(tǒng)功能藥物；③既往患有腦梗死等精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④患有乙肝、艾滋病等具有傳染性較強(qiáng)疾病者；⑤合并有嚴(yán)重肝、腎功能不全疾病患者；⑥患有心肌梗死、心力衰竭、肺心病、呼吸衰竭等重大原發(fā)疾病者；⑦患有嚴(yán)重聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)障礙患者；⑧患有老年癡呆等認(rèn)知功能障礙疾病者；⑨患有精神類疾病不能配合研究者。

1.2 研究方法 各組患者均未應(yīng)用麻醉前藥物。進(jìn)入手術(shù)室后按手術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)操作，予面罩吸氧、開(kāi)放靜脈通道，術(shù)前肌注阿托品(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020766)0.5 mg。麻醉前誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025)1.5 mg、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076)1.5 μg/kg靜脈注射，待患者肌肉松弛后行氣管插管維持吸氧，潮氣量維持在10 mL/kg，維持術(shù)中SPO2>98%。

麻醉維持：丙泊酚組患者在麻醉誘導(dǎo)前予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)0.5 μg/kg，持續(xù)泵注10 min，麻醉誘導(dǎo)后繼續(xù)泵注右美托咪定維持量為0.5 μg/(kg·h)，同時(shí)持續(xù)泵入丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079)0.1 mg/(kg·h)。七氟烷組患者在麻醉誘導(dǎo)前予右美托咪定0.5 μg/kg，持續(xù)泵注10 min，麻醉誘導(dǎo)后繼續(xù)泵注右美托咪定維持量為0.5 μg/(kg·h)，同時(shí)持續(xù)吸入2.0%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172)維持麻醉直至手術(shù)結(jié)束前約20 min。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.3.1 血清指標(biāo)采集：所有研究對(duì)象均于手術(shù)前、手術(shù)后，采集空腹肘靜脈血5 mL，其中2 mL置于真空采血管中，以留備用。余血液于室溫下用水平離心機(jī)以3000 r/min轉(zhuǎn)速離心20 min，分離血清，以留備用。

1.3.2 血沉測(cè)定方法：所有研究對(duì)象均于手術(shù)前，手術(shù)后1、5、10 d采用魏氏法測(cè)定血沉，采集1.5 mL紅細(xì)胞懸液加入含1.9 mmol/L的枸櫞酸鈉溶液0.5 mL的試管中使2者混勻，然后采用“魏氏血沉管”吸取混勻后的紅細(xì)胞懸液直至0刻度處，置于垂直血沉架上放置1 h，觀察血漿高度，計(jì)算血沉值。

1.3.3 認(rèn)知功能評(píng)價(jià)：分別于患者結(jié)束手術(shù)后6、12、24 h，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)定患者認(rèn)知功能評(píng)分，并記錄患者術(shù)后蘇醒所用時(shí)間。

1.3.4 氧化應(yīng)激產(chǎn)物濃度測(cè)定方法：超氧化物歧化酶(superoxide dismutase ，SOD)測(cè)定采用黃嘌呤氧化酶法，丙二醛(methane dicarboxylic aldehyde，MDA)檢測(cè)采用硫代巴比妥酸化學(xué)比色法，總抗氧化能力(total antioxidant capacity，T-AOC)測(cè)定采用總抗氧化能力試劑盒測(cè)定(試劑盒及所用試劑均由Beckman公司提供)，以上操作均由本院實(shí)驗(yàn)室專業(yè)人員嚴(yán)格操作。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能評(píng)價(jià)比較 本研究顯示，手術(shù)前2組患者認(rèn)知功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2組患者的認(rèn)知功能評(píng)分呈逐步上升趨勢(shì)，與丙泊酚組同時(shí)段比較，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)七氟烷組認(rèn)知功能評(píng)分較高(P<0.05)，在24 h丙泊酚組認(rèn)知功能評(píng)分仍顯著低于術(shù)前(P<0.05)，而七氟烷組在術(shù)后24 h其認(rèn)知功能評(píng)分已恢復(fù)至術(shù)前水平。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能評(píng)價(jià)比較±s，分)Tab.1 Comparison of MMSE between two groups pre-and ±s,score)

*P<0.05，與同組術(shù)前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與丙泊酚組比較，compared with propofol group

2.2 2組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較 本研究顯示，手術(shù)后2組患者從停止用藥到定向力恢復(fù)時(shí)間比較，七氟烷組自主呼吸、睜眼、拔除氣管插管以及定向力恢復(fù)時(shí)間均短于丙泊酚組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較Tab.2 Comparison of postoperative recovery time between two ±s，min)

#P<0.05，與丙泊酚組比較，compared with propofol group

2.3 2組患者手術(shù)前后血沉值比較 本研究顯示，手術(shù)前2組患者血沉值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基線可比。治療后2組患者的血沉值呈逐步下降趨勢(shì)，與同組前一時(shí)段比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但丙泊酚組在術(shù)后10d其血沉值仍高于術(shù)前(P<0.05)，七氟烷組在術(shù)后10d其血沉值已恢復(fù)至術(shù)前水平。見(jiàn)表3。

表3 2組患者血沉值比較Tab.3 Comparison of ESR between two ±s,mm/h)

*P<0.05，與同組術(shù)前比較，compared with the same group pre-operation surgery；△P<0.05，與同組前一時(shí)段比較，compared with the same group at former timepoint；#P<0.05，與丙泊酚組比較，compared with propofol group

2.4 2組患者手術(shù)前后血清氧化應(yīng)激產(chǎn)物水平比較 本研究中，術(shù)前2組患者SOD、MDA、T-AOC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基線可比。術(shù)后2組患者SOD、MDA水平均較術(shù)前升高(P<0.05)，且七氟烷組低于丙泊酚組(P<0.05)；2組患者T-AOC水平均較術(shù)前降低(P<0.05)，且七氟烷組高于丙泊酚組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

組別 例數(shù)時(shí)間SOD(U/mL)MDA(mmol/mL)T-AOC(U/mL)丙泊酚組26治療前60.75±8.322.17±0.3218.96±2.18治療后95.77±13.50*5.22±0.72*13.30±2.01*丙泊酚組26治療前61.31±8.142.09±0.3118.63±2.35治療后82.19±10.35*#4.18±0.60*#15.19±2.12*#

*P<0.05，與同組術(shù)前比較，compared with the same group pre-operation；#P<0.05，與丙泊酚組比較，compared with propofol group

3 討論

骨腫瘤主要通過(guò)外科手術(shù)治療，患者經(jīng)手術(shù)后其認(rèn)知功能會(huì)有不同程度下降，甚至有患者并發(fā)為認(rèn)知功能障礙(POCD)，導(dǎo)致這種情況的機(jī)制目前并不是十分清楚，可能與麻醉藥的類型有聯(lián)系。現(xiàn)有文獻(xiàn)認(rèn)為右美托咪定能夠通過(guò)抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)從而降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[7]，其與七氟烷復(fù)合應(yīng)用能有效緩解七氟烷導(dǎo)致患者發(fā)生POCD的幾率[8]。本研究對(duì)骨肉瘤手術(shù)患者分別應(yīng)用丙泊酚和七氟烷聯(lián)合右美托咪定，探討其對(duì)骨肉瘤手術(shù)患者認(rèn)知功能、血沉以及氧化應(yīng)激產(chǎn)物的影響，并得出相關(guān)結(jié)論。

本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)前認(rèn)知功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)，均處于正常值水平。表1顯示，術(shù)后2組患者認(rèn)知功能均降低，可見(jiàn)麻醉對(duì)手術(shù)患者認(rèn)知功能具有較大影響，這一結(jié)論與其他學(xué)者“麻醉與手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙有關(guān)”[9]的結(jié)論相一致。從術(shù)后6 h即可看出，七氟烷組患者認(rèn)知功能評(píng)分開(kāi)始高于丙泊酚組(P<0.05)，可見(jiàn)七氟烷聯(lián)合右美托咪定對(duì)手術(shù)患者造成的認(rèn)知功能障礙恢復(fù)較快。術(shù)后24 h 2組患者的認(rèn)知功能評(píng)分差異更說(shuō)明這一點(diǎn)，七氟烷組患者認(rèn)知功能評(píng)分與術(shù)前差異已經(jīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)，可見(jiàn)通過(guò)24 h的時(shí)間七氟烷組患者認(rèn)知功能已經(jīng)恢復(fù)至術(shù)前水平，而丙泊酚組在術(shù)后24 h時(shí)其認(rèn)知功能評(píng)分仍低于術(shù)前(P<0.05)。其原因可能與右美托咪定具有腦保護(hù)作用的藥理機(jī)制有關(guān)，能有效防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，從而降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。目前認(rèn)為右美托咪定能夠通過(guò)抑制應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)降低POCD的發(fā)生，右美托咪定與七氟烷復(fù)合應(yīng)用可以降低七氟烷導(dǎo)致的躁動(dòng)發(fā)生率[10]。右美托咪定還通過(guò)降低神經(jīng)元放電從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗焦慮等輔助麻醉的作用。由此可見(jiàn)，在手術(shù)時(shí)七氟烷聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定具有促進(jìn)患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)的意義。

本研究結(jié)果顯示，七氟烷組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短于丙泊酚組。表2顯示，2組患者在停止用藥后，七氟烷組患者蘇醒時(shí)間短于丙泊酚組(P<0.05)，這一結(jié)果也能從側(cè)面證實(shí)表1結(jié)論的正確性，七氟烷聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定能使患者在術(shù)后較短的時(shí)間內(nèi)蘇醒，且使患者在較短的時(shí)間內(nèi)認(rèn)知功能恢復(fù)至術(shù)前水平。但是王雷等[11]指出，七氟烷聯(lián)合右美托咪定與丙泊酚聯(lián)合右美托咪定對(duì)手術(shù)患者停藥后的蘇醒時(shí)間沒(méi)有較大差異，這一結(jié)果的不同可能是藥物的應(yīng)用劑量不同所致，但該學(xué)者指出七氟烷聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定相對(duì)于丙泊酚聯(lián)合右美托咪定具有減輕術(shù)后傷口疼痛以及緩解患者焦躁不安的作用。

本研究結(jié)果顯示，七氟烷組患者術(shù)后血沉恢復(fù)更優(yōu)于丙泊酚組(P<0.05)。本研究中2組患者術(shù)后血沉均加快(P<0.05)，其原因與多種因素相關(guān)，推測(cè)其與機(jī)體在手術(shù)過(guò)程中受到較大創(chuàng)傷并引起機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)從而影響血液流變學(xué)，導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)物增加，其中包括電位極不平衡的分子，導(dǎo)致血沉加快。表3顯示，七氟烷組患者血沉值在術(shù)后10d即已恢復(fù)至正常水平，而丙泊酚組患者血沉值相比于治療前仍有差異(P<0.05)。表4中提示，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后氧化應(yīng)激產(chǎn)物SOD、MDA低于丙泊酚組，而T-AOC水平高于丙泊酚組。氧化應(yīng)激反應(yīng)反映了手術(shù)患者腦組織受損的程度[12]。MDA是人體產(chǎn)生的具有自身?yè)p害毒性的一種氧化應(yīng)激產(chǎn)物，其血清濃度能夠較為準(zhǔn)確地反應(yīng)機(jī)體腦組織自由基損傷程度，七氟烷組患者術(shù)后血清丙二醛明顯低于丙泊酚組，其原因可能與七氟烷組患者術(shù)后腦組織損傷較輕有關(guān)。SOD是一種對(duì)氧自由基的清除具有重要意義的酶，而人體內(nèi)所有酶類與非酶類的抗氧化物質(zhì)統(tǒng)一稱為總抗氧化能力，是反映人體自身抗氧化能力水平的整體指標(biāo)。七氟烷組患者術(shù)后血清SOD、MDA水平明顯低于丙泊酚組，而T-AOC水平高于丙泊酚組，可見(jiàn)七氟烷組患者自由基清除力和神經(jīng)保護(hù)能力較丙泊酚組強(qiáng)，這可能也是七氟烷組患者認(rèn)知功能評(píng)分較早恢復(fù)至術(shù)前水平的原因之一。

本研究通過(guò)對(duì)52例骨腫瘤患者的術(shù)后認(rèn)知功能、血沉值以及氧化應(yīng)激產(chǎn)物的變化，證實(shí)七氟烷聯(lián)合右美托咪定相對(duì)丙泊酚聯(lián)合右美托咪定對(duì)骨腫瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響更小。在未來(lái)的研究中，本課題組將對(duì)七氟烷聯(lián)合右美托咪定對(duì)骨腫瘤手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能變化的藥理機(jī)制進(jìn)行更入的研究，為本實(shí)驗(yàn)所得出的結(jié)果做出進(jìn)一步的論證和分析。

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(編校：王儼儼)

Effect of propofol or sevoflurane combined with dexmedetomidine on postoperative cognitive function, erythrocyte sedimentation rate and oxidative stress in patients with bone tumor

LV Wen-yan, JIANG Xian-hong, XU Wen-qiang, WANG Jing-yu, ZHANG Shu-bao

(Department of Anesthesia, The 117th Hospital of PLA, Hangzhou 310000, China)

ObjectiveTo explore effect of propofol or sevoflurane combined with dexmedetomidine on postoperative cognitive function, erythrocyte sedimentation rate and oxidative stress in patients with bone tumour.Methods52 cases with bone tumor and requiring a surgery were selected and divided into sevoflurane group and propofol group randomly. The sevoflurane group were anesthetized with sevoflurane and dexmedetomidine. Propofol group were anesthetized with propofol and dexmedetomidine. The cognitive function score, recovery time, sedimentation value and oxidative stress level were compared after operation.ResultsCompared with propofol group at the same time, the cognitive function score of patients in sevoflurane group at postoperative 6, 12, 24 h were higher (P<0.05) and restored to preoperative levels at postoperative 24 h(P<0.05). The recovery time of spontaneous breathing, eyes open, remove endotracheal intubation and directional force in sevoflurane group were shorter than that in propofol group(P<0.05). Compared with propofol group at the same time, the erythrocyte sedimentation rate in sevoflurane group at postoperative 5, 10d were lower(P<0.05) and restored to preoperative levels at postoperative 10 d(P<0.05). Compared with propofol group postoperation, the superoxide dismutase (SOD) and methane dicarboxylic aldehyde (MDA) levels in sevoflurane group were lower, total antioxidant capacity (T-AOC) level was higher(P< 0.05).ConclusionSevoflurane has a smaller effect on postoperative cognitive function than propofol in patients with bone tumor, combined with dexmedetomidine, which has an important significance to clinical surgery.

bone tumor; sevoflurane; propofol; cognitive function; erythrocyte sedimentation rate; oxidative stress product

呂文艷，女，本科,主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉，E-mail：dlvwenyan@aliyun.com。

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1005-1678(2015)08-0128-04