王震宇，張軍，程潔，劉小曼，李向團

(唐山市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)分泌一科，河北 唐山 063000)

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利拉魯肽聯(lián)合胰島素治療對1型糖尿病患者糖化血紅蛋白、T淋巴細胞亞群及胰島功能的影響研究

王震宇，張軍，程潔，劉小曼，李向團

(唐山市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)分泌一科，河北 唐山 063000)

目的 探討利拉魯肽聯(lián)合胰島素治療對1型糖尿病患者糖化血紅蛋白、T淋巴細胞亞群及胰島功能的影響。方法 收集唐山市中醫(yī)醫(yī)院收治的1型糖尿病患者46例，隨機分為對照組和實驗組，每組各23例。對照組根據(jù)患者的血糖水平給予重組人胰島素控制血糖，實驗組在對照組基礎(chǔ)上予以利拉魯肽治療。治療結(jié)束后，對所有患者的血清糖化血紅蛋白、T淋巴細胞亞群、C肽(C-Peptide，CP)以及血糖水平進行檢測。結(jié)果 治療后與對照組相比，實驗組患者的血清糖化血紅蛋白水平較低(P<0.05)；CD4+T水平較高、CD8+T水平較低、CD4+/CD8+T比值較高(P<0.05)；實驗組患者的空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose, 2 hPG)水平較低，CP、餐后2 hC肽(2-hour postprandial C-Peptide，2 hCP)水平較高(P<0.05)。2組患者肝腎功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 利拉魯肽聯(lián)合胰島素治療能夠顯著降低1型糖尿病患者血清糖化血紅蛋白水平、上升CD4+T水平、降低CD8+T水平，改善血糖水平，從而改善其胰島功能。

利拉魯肽；1型糖尿?。惶腔t蛋白；T淋巴細胞亞群；胰島功能

糖尿病(diabetes mellitus，DM)嚴重威脅人類健康，已成為繼腫瘤和心腦血管疾病之后的第三大重要殺手[1]，不僅嚴重影響患者生活質(zhì)量，還給患者家庭帶來了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。目前普遍認為1型糖尿病(type1 diabetes mellitus，T1DM)是在遺傳和環(huán)境因素共同作用下，由T淋巴細胞介導(dǎo)的器官特異性自身免疫性疾病，主要是由于免疫系統(tǒng)的異常，CD4+T和CD8+T淋巴細胞、B淋巴細胞、單核細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞對胰島的浸潤，引發(fā)胰島炎癥并導(dǎo)致對胰島β細胞的損傷，使胰島素分泌絕對減少，引起體內(nèi)胰島素絕對缺乏從而導(dǎo)致血糖持續(xù)升高，使機體產(chǎn)生胰島自身抗體，從而使自身的胰島細胞發(fā)生凋亡，最終導(dǎo)致該病的發(fā)生[2]。T1DM具有起病急、病情重、進展快、預(yù)后差等特點，且發(fā)病機制尚不明確，給治療帶來了很大困難。利拉魯肽是一種人胰高糖素樣肽-1(glucagon-like peptide-1，GLP-1)類似物[3]，GLP-1是正常機體所分泌的一種胃腸道激素，可以與靶器官結(jié)合而發(fā)揮作用，包括增強胰島素敏感性、抑制餐后胰高血糖素的不適當(dāng)升高、保護血管內(nèi)皮等。美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會第23屆科學(xué)年會(AACE2014)上發(fā)布的2項研究顯示，利拉魯肽既可作為胰島素的聯(lián)合用藥治療1型糖尿病，也可作為非糖尿病肥胖患者的減肥用藥[4]。研究顯示[5]，GLP-1對高糖狀態(tài)下的胰島β細胞的重新定向分化具有一定的促進作用。本研究應(yīng)用利拉魯肽聯(lián)合胰島素治療1型糖尿病患者，觀察患者糖化血紅蛋白(GHbAlc)、T淋巴細胞亞群及胰島功能變化，探討利拉魯肽對于1型糖尿病的治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集唐山市中醫(yī)醫(yī)院2014年9月～2015年6月收治的1型糖尿病患者患者46例，隨機分為實驗組和對照組。實驗組23例，其中男性13例，女性10例，平均年齡(31.08±5.27)歲；對照組23例，男性12例，女性11例，平均年齡(32.11±5.15)歲。所有患者均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會，《中國1型糖尿病診治指南》關(guān)于1型糖尿病的診斷標準[6]。本實驗于2014年8月12日獲得本院倫理協(xié)會許可，允許進行人體實驗。2組患者一般資料相比無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 納入標準 所有患者符合1型糖尿病的診斷標準：從高血糖到出現(xiàn)酮癥<1周以內(nèi)；血糖>16 mmol/L；糖化血紅蛋白水平<8.5%；空腹C肽小于100 pmol/L，餐后2 h C肽水平<170 pmol/L；BMI<25 kg/m2；所有患者無高血壓、腎臟疾病以及心血管疾病；無合并其他影響糖代謝的疾??；患者年齡范圍在18～49歲之間；所有患者同意進行試驗措施，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 排除不符合診斷標準的患者；排除合并有心腦血管疾病以及肝腎功能不全的患者；排除合并有其他免疫系統(tǒng)疾病以及造血系統(tǒng)疾病的患者；排除妊娠及哺乳期的婦女，排除不愿接受實驗措施的患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法：按照臨床用藥指南，2組患者均給予飲食治療，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者的血糖水平給予一定重組人胰島素控制血糖。

胰島素使用方法：所有患者通過皮下持續(xù)泵入短效(R)生物合成人胰島素[諾和諾德(中國)制藥有限公司]，使用公式0.5×體質(zhì)量(kg)計算患者24 h所需使用的胰島素總量，監(jiān)測血糖，并依據(jù)監(jiān)測結(jié)果動態(tài)調(diào)整胰島素用量。實驗組患者在此基礎(chǔ)上給予利拉魯肽1.5 mg/d，皮下注射，1次/天，治療連續(xù)8周，治療期間注意患者飲食及血糖的控制情況，防治低血糖事件發(fā)生。

控制標準：晨起空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)BG)3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2 hPG)4.0～7.8 mmol/L，睡前血糖4.0～6.5 mmol/L。

1.4.2 患者糖化血紅蛋白水平檢測：治療前后清晨空腹取所有患者靜脈血5 mL，離心后分離血清，在-80 ℃條件下保存待檢。采用2000/DCA2000+糖化分析儀(上海雅純生物科技有限公司)檢測，嚴格按照試劑盒說明書的步驟，對患者外周血糖化血紅蛋白水平(glycosylated hemoglobin，HBAlc)進行檢測。

1.4.3 T細胞亞群水平檢測：所有患者治療前后取清晨空腹靜脈血5 mL，采用G3250熒光法檢測系統(tǒng)(南京生興生物技術(shù)有限公司)檢測患者血T細胞亞群CD4+T、CD8+T水平，并計算其比值。具體步驟如下：患者血液靜置2 h后，3000 r/min離心，取上清，分離出單個核細胞后洗滌2次，稀釋1000倍調(diào)整細胞濃度，加入單抗體反應(yīng)5 min，后加入熒光標記抗體，采用γ射線計數(shù)器[北京核儀器廠(261廠)]系統(tǒng)計數(shù)。CD4+T、CD8+T單抗，單抗鼠熒光標記抗體均購于上海信裕生物科技有限公司。

1.4.4 血糖以及血清C肽水平檢測：所有患者治療前后取空腹以及餐后2 h靜脈血5 mL，采用放射免疫法，嚴格按照C肽放免試劑盒(上海江萊生物科技有限公司)說明書步驟測定患者血清C肽(C-Peptide，CP)水平。采用Selectra E全自動生化分析儀(上海玉研科學(xué)儀器有限公司)對患者的治療前后的FPG以及2hPG水平進行檢測。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較 實驗組與對照組患者在男女比例，平均年齡，平均病程以及BMI指數(shù)等方面的資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般情況比較±s)Tab.1 Comparison of baseline between two ±s)

2.2 治療前后患者糖化血紅蛋白水平比較 與治療前相比，治療后2組患者的糖化血紅蛋白水平均顯著下降(P<0.05)。治療后，實驗組患者的糖化血紅蛋白水平低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后2組患者患者糖化血紅蛋白水平比較±s)Tab.2 Comparison of HbA1c between two ±s)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.3 2組患者治療前后CD4+T、CD8+T、CD4+/CD8+T水平比較 與治療前相比，治療后2組患者的CD4+T水平較高、CD8+T水平較低、CD4+/CD8+T較高(P<0.05)。治療后，實驗組患者的CD4+水平高于對照組、CD8+T水平低于對照組、CD4+/CD8+T高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后2組患者CD4+T、CD8+T、CD4+/CD8+T水平比較Tab.

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.4 治療前后患者FPG、2hPG以及CP、2hCP水平比較 與治療前相比，治療后2組患者FPG、2 hPG水平均顯著下降，CP、2 hCP水平均顯著升高(P<0.05)；治療后，實驗組患者的FPG、2 hPG水平均低于對照組，CP、2hCP水平均高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 治療前后2組患者FPG、2hPG以及CP、2hCP水平比較Tab.4 Comparison of FPG, 2hPG, CP and 2hCP between two ±s)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.5 治療前后患者肝腎功能比較 治療前后2組患者肝腎功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示利拉魯肽連續(xù)應(yīng)用8周，并未對機體造成肝腎功能的損害。見表5。

表5 治療前后2組患者肝、腎功能水平比較±s)Tab.5 Comparison of liver and kidney function between two ±s)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，目前我國20歲以上成年人的糖尿病患者比例約為全人口的1/10，是世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟估計，到2030年全球?qū)⒂薪?億的糖尿病患者。糖尿病是嚴重威脅患者身體健康，影響患者的生活質(zhì)量的慢性疾病，1型糖尿病是胰島素絕對缺乏的自身免疫性疾病。研究認為，1型糖尿病的主要發(fā)病原因是免疫相關(guān)性β細胞的破壞[7]。臨床上1型糖尿病的治療仍然需要立即進行外源性胰島素替代治療，并且需要終生治療。及時的施替代治療和保護殘存胰島細胞功能免遭進一步破壞已成為糖尿病治療的首要目的。

本研究表明，經(jīng)藥物治療后，2組患者的糖化血紅蛋白(GHbAlc)水平均顯著下降(P<0.05)，與對照組相比，實驗組患者的GHbAlc水平較低(P<0.05)。GHbAlc是人體血液中紅細胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，GHbAlc越高表示血糖與血紅蛋白結(jié)合越多，糖尿病病情越重。由于GHbAlc比較穩(wěn)定，能較全面地了解過去一段時間的血糖控制水平，是糖尿病血糖控制監(jiān)測的指標和主要手段[8]。其與血糖濃度成正比，對GHbAlc水平的檢測可以觀測到120d之前的血糖濃度，通?？梢苑从郴颊呓?～12周的血糖控制情況。研究表明，血糖控制良好的糖尿病患者GHbAlc應(yīng)為<7.0%。本研究結(jié)果顯示，本實驗的治療措施能夠較好的控制血糖水平。

實驗和臨床研究證明，自身免疫性1型糖尿病是遺傳易感個體中T細胞介導(dǎo)的選擇性破壞胰腺β細胞引起的一種自身免疫性疾病[9]，Th1和Th2亞群是機體在特異性抗原的刺激下，發(fā)生相對優(yōu)勢轉(zhuǎn)化的結(jié)果，其過程是可逆性的，多數(shù)Th細胞尚處于Th0階段，這種轉(zhuǎn)化滿足了機體對不同抗原刺激應(yīng)答的需要。1型糖尿病中，Th1細胞介導(dǎo)了對胰島β細胞的破壞作用，還伴有細胞免疫與體液免疫的異常。有研究表明，1型糖尿病患者體內(nèi)存在多種針對胰島細胞自身抗原的自身抗體，可作為l型糖尿病的免疫診斷標記物。臨床目前最為常用的是胰島細胞抗體(ICA)、胰島素自身抗體(IAA)、谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)和胰島細胞瘤相關(guān)蛋白(IA)-2抗體，此外，新近發(fā)現(xiàn)ZnT8A和胰島特異性的葡萄糖及一磷酸酶催化亞基相關(guān)蛋白抗體(IGRPA)可能在診斷上也具有重要的價值[10]，對于1型糖尿病早期診斷和早期治療具有重要意義。本研究表明，1型糖尿病患者中體液免疫與細胞免疫的異常關(guān)系密切，這與之前的研究結(jié)果一致[11-14]。研究證明，T1DM患者的胰島細胞周圍有CD4+和CD8+T細胞以及自然殺傷細胞等單個核細胞的浸潤，這也是自身免疫性疾病的一個特征[15]，CD4+細胞能夠誘發(fā)胰島細胞發(fā)生免疫應(yīng)答，并分泌細胞因子，使β細胞發(fā)生，并介導(dǎo)自身免疫性胰島炎。同時，CD4+還能夠輔助B淋巴細胞產(chǎn)生抗體。研究表明1型糖尿病發(fā)病過程始終存在淋巴細胞亞群失衡，CD4+Th1細胞異常激活和CD8+T細胞缺陷在1型糖尿病病理改變中起重要作用[16]。本研究表明，治療后，2組患者的CD4+水平均顯著上升、CD8+水平均顯著降低、CD4+/CD8+顯著上升，與治療前相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組相比，實驗組患者的CD4+水平上升較為顯著、CD8+水平下降較為顯著、CD4+/CD8+上升顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明利拉魯肽聯(lián)合胰島素能夠顯著的抑制自身免疫的發(fā)生，抑制對胰島β細胞的破壞，對1型糖尿病的治療起到了重要的作用。

綜上所述，利拉魯肽聯(lián)合胰島素治療能夠顯著降低1型糖尿病患者血清糖化血紅蛋白水平、上升CD4+水平、降低CD8+水平，改善血糖水平，改善其胰島功能。

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(編校：吳茜，王儼儼)

Effect of liraglutide combined with insulin on HbA1c, T lymphocyte subsets and islet function in patients with type 1 diabetes

WANG Zhen-yu, ZHANG Jun, CHENG Jie, LIU Xiao-man, LI Xiang-tuan

(Department of Endocrinology, Tangshan Traditional Chinese Medicine Hospital, Tangshan 063000, China)

ObjectiveTo investigate the effect of liraglutide combined with insulin on the HbA1c, T lymphocyte subsets and islet function in patients with type 1 diabetes.Methods46 cases from endocrinology department of Tangshan Traditional Chinese Medicine Hospital with type 1 diabetes were selected and randomly divided into two groups each group had 23 patients. Control group were given recombinant human insulin to control blood sugar according to the blood glucose level, and experimental group were given liraglutide on the basis of control group. HbA1c, T lymphocyte subsets, C-Peptide (CP) and islet function were compared after treatment.ResultsCompared with control group after treatment, HBAlc level in experimental group was lower (P<0.05); CD4+T was higher, CD8+T was lower, and CD4+/CD8+T was higher (P<0.05); the fasting plasma glucose (FPG) level was lower (P<0.05); 2-hour postprandial blood glucose (2 hPG) was lower (P<0.05); CP and 2-hour postprandial C-Peptide (2 hCP) were higher (P<0.05). There was no significant difference in liver and kidney function between two groups.ConclusionLiraglutide combined with insulin could significantly reduce serum glycated hemoglobin level, increase CD4+T level and reduce CD8+T level, improve islet function in patients with type 1 diabetic.

liraglutide; type 1 diabetes; glycated hemoglobin; T lymphocyte subsets; islet function

王震宇，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌，E-mail：wanginsanity@sina.cn。

R587

A

1005-1678(2015)07-0066-04