汪艷，張美麗，王玲飛

(杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院 普外三科，浙江 杭州 311100)

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自擬消腫散結(jié)湯聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床觀察

(杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院 普外三科，浙江 杭州 311100)

目的 探討自擬消腫散結(jié)湯聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床療效。方法 選取2013年7月～2014年7月來杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者52例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=25)和研究組(n=27)。其中對(duì)照組給予左甲狀腺素鈉片，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用自擬消腫散結(jié)湯。療程均為24周。分別于治療前后記錄2組的促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、血清游離四碘甲狀腺原氨酸(free tetraiodothyronine，F(xiàn)T4)水平及甲狀腺結(jié)節(jié)大小變化。結(jié)果 治療24周后，2組甲狀腺結(jié)節(jié)均明顯縮小，且研究組的縮小幅度大于對(duì)照組(P<0.05)；2組TSH水平與治療前相比均明顯下降，且研究組的下降幅度大于對(duì)照組(P<0.05)；2組FT4水平與治療前相比均明顯升高，且研究組的升高幅度大于對(duì)照組(P<0.05)；FT3研究組治療的總有效率為(77.78%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(48.00%，P<0.05)。結(jié)論 自擬消腫散結(jié)湯聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺結(jié)節(jié)效果顯著，能有效控制或縮小甲狀腺結(jié)節(jié)。

消腫散結(jié)湯；左甲狀腺素鈉片；甲狀腺結(jié)節(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病，由甲狀腺細(xì)胞在局部異常增生引起，多數(shù)無明顯臨床癥狀，觸診的檢出率為3%～7%，B超檢出率為20%～76%[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性，惡性只占5%～15%[2]。其中年齡<15歲或>45歲[3]、結(jié)節(jié)增長迅速且質(zhì)地硬[1,4]、有頸部放射線治療史[1]、有甲狀腺髓樣癌或MEN2型家族史[1]、伴持續(xù)性聲音嘶啞或吞咽困難及頸部淋巴結(jié)腫大[1]等是惡性結(jié)節(jié)的主要危險(xiǎn)因素。甲狀腺結(jié)節(jié)的主要治療方法包括：應(yīng)用藥物(如左甲狀腺素)、手術(shù)、放射性131I及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射治療。隨著西醫(yī)在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中的應(yīng)用其弊端逐漸被發(fā)現(xiàn)，中藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)逐漸受到關(guān)注。本研究采用自擬消腫散結(jié)湯聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺結(jié)節(jié)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月～2014年7月來杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者52例，所有患者均符合“甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南”中關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。52例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=25)和研究組(n=27)。其中，對(duì)照組男性5例，女性20例，平均年齡(36.2±6.8)歲，病程(10.2±3.1)月，結(jié)節(jié)直徑(2.0±0.5)cm；研究組男性6例，女性21例，平均年齡(37.5±6.2)歲，病程(9.7±2.8)月，結(jié)節(jié)直徑(2.1±0.7)cm。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均無甲狀腺手術(shù)史，B超顯示邊界清楚囊性或?qū)嵭?，且?jīng)細(xì)針穿刺抽吸活組織檢查(fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)均為良性細(xì)胞。排除惡性及先天性甲狀腺疾病、心臟病、骨骼肌痙攣、糖尿病患者及妊娠期婦女。本研究取得患者知情同意，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 對(duì)照組給予左甲狀腺素鈉片(深圳市中聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010522)，初始劑量25 μg/d，7 d后調(diào)整為50 μg/d。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用自擬消腫散結(jié)湯：昆布、夏枯草、玄參各15 g，青皮、積實(shí)、香附、柴胡、桔梗各10g，三棱、莪術(shù)各6 g。另外，脾虛濕盛者加蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓；肝熱咽痛者加牛蒡子、龍膽草；氣血兩虛者加黃芪、當(dāng)歸。每天1劑，以水400 mL煎服，早、晚飯后半小時(shí)分2次溫服。療程均為24周。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前后記錄2組的促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH) 、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、血清游離四碘甲狀腺原氨酸(free tetraiodothyronine，F(xiàn)T4)水平，并采用B超測(cè)量2組甲狀腺結(jié)節(jié)(多發(fā)結(jié)節(jié)以橫徑最大的結(jié)節(jié)為標(biāo)準(zhǔn))變化情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]擬定。痊愈：腫物不能觸及，B超結(jié)節(jié)最大直徑<0.3 cm，聲音嘶啞、胸悶、憋氣、乏力等癥狀消失；顯效：B超結(jié)節(jié)最大直徑縮小≥70%，聲音嘶啞、胸悶、憋氣、乏力等癥狀明顯好轉(zhuǎn)；有效：70%>B超結(jié)節(jié)最大直徑縮小≥30%，聲音嘶啞、胸悶、憋氣、乏力等癥狀好轉(zhuǎn)；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)大小比較 治療前2組甲狀腺結(jié)節(jié)大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療24周后，2組甲狀腺結(jié)節(jié)較治療前均明顯縮小，且研究組的縮小幅度顯著大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)大小比較±s)Tab.1 Comparison of the thyroid nodule size between two groups before and after ±s)

*P<0.05，與治療前相比，compared with before treatment；#P<0.05，與對(duì)照組相比，compared with control group after treatment

2.2 2組治療前后TSH、FT3、FT4水平比較 2組TSH水平與治療前相比均明顯下降，且研究組的下降幅度大于對(duì)照組(P<0.05)，F(xiàn)T4水平與治療前相比均明顯升高，且研究組的升高幅度大于對(duì)照組(P<0.05)，但FT3治療前后比較及2組治療后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組治療前后TSH、FT3、FT4水平比較Tab.2 Comparison of TSH, FT3, and FT4 levels between two groups before and after ±s)

*P<0.05，與本組治療前相比，compared with the same group before treatment；#P<0.05，與對(duì)照組治療后相比，compared with control group after treatment

2.3 2組臨床療效比較 治療24周后，研究組治療的總有效率為77.78%，對(duì)照組為48.00%，2組總有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.96，P<0.05)。見表3。

表3 2組治療24周后臨床療效比較[n(%)]Tab.3 Comparison of clinical efficacy between two groups after treatment[n(%)]

2.4 不良反應(yīng) 對(duì)照組1例患者在治療過程中出現(xiàn)心悸，藥物減量后癥狀消失。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)可由多種原因引起，其中FNAC是鑒別良、惡性結(jié)節(jié)最可靠的診斷方法[1]，其特異性高、簡便快捷，陽性預(yù)測(cè)值約為75%，術(shù)前行FNAB檢查有助于減少不必要的手術(shù)[2,6]。目前，治療甲狀腺結(jié)節(jié)的西醫(yī)方法主要有給予左甲狀腺素、手術(shù)切除、應(yīng)用放射性131I 及在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射治療。其中，手術(shù)切除是治療惡性甲狀腺結(jié)節(jié)最有效的方法，然而由于手術(shù)切除了部分甲狀腺組織，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[7-8]，因此，對(duì)于良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，除出現(xiàn)局部壓迫或FNAB檢查發(fā)現(xiàn)可疑癌變外，通常采取保守治療或擇期手術(shù)[9]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射治療多用于小的甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變，但本法復(fù)發(fā)率高，且具有一定的局限性。放射性131I主要用于功能自主性結(jié)節(jié)的治療，但本法不適用于巨大的甲狀腺結(jié)節(jié)患者。左甲狀腺素多用于TSH水平較高者，TSH是甲狀腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，研究發(fā)現(xiàn)，高TSH水平的甲狀腺癌患者的預(yù)后亦較差[10]。左甲狀腺素可通過負(fù)反饋機(jī)制使TSH 水平降低，從使結(jié)節(jié)縮小[11]。但王國霞[12]指出小劑量左甲狀腺素鈉并不能有效控制甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)展。

甲狀腺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)“癭瘤”范疇，其主要病因?yàn)樘的?、肝郁氣滯、血瘀壅結(jié)于頸前所致，其中肝郁不舒、脾失健運(yùn)為其主要病機(jī)[13]，因此臨床上通常采用疏肝行氣、健脾化濕、軟堅(jiān)散結(jié)的中藥進(jìn)行治療。本研究所用自擬消腫散結(jié)湯中，昆布、夏枯草、玄參均性寒，具有瀉肝火，散結(jié)之效，均可用于治療瘰疬痰核；三棱、莪術(shù)可行氣破血消積，協(xié)助昆布、夏枯草、玄參消腫散結(jié)； 青皮、積實(shí)、柴胡、香附具有疏肝解郁、行氣止痛之效；桔梗可祛痰排膿、治喉痹。另外，蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓均具有健脾利濕之效，脾虛濕盛者可加之；牛蒡子、龍膽草均具有清肝火瀉肝熱的作用，此外，牛蒡子還具有清利咽喉之效，肝熱咽痛者可加之；黃芪、當(dāng)歸2者合用具有補(bǔ)氣生血之效，氣血兩虛者可加之。諸藥合用，從而起到疏肝行氣、軟堅(jiān)散結(jié)、健脾化濕的功效。

本研究采用自擬消腫散結(jié)湯聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺結(jié)節(jié)，與對(duì)照組比較，研究組血清中TSH水平明顯降低，F(xiàn)T4水平明顯升高，甲狀腺結(jié)節(jié)明顯縮小(均P<0.05)，同時(shí)還達(dá)到了疏肝、行氣、健脾、化痰、散結(jié)的作用，從多靶點(diǎn)、多層次上消除甲狀腺結(jié)節(jié)，研究組治療的總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。此外，忌食肥甘厚膩、辛辣及刺激性食物，飲食清淡，多吃海帶、紫菜及新鮮果蔬，避免煙酒，保持精神愉悅等對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療也十分重要。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺結(jié)節(jié)[J].中華內(nèi)科雜志，2008，47(10)：867-868.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組，中國抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì).甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中國腫瘤臨床，2012，39(17)：1249-1272.

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(編校：王儼儼)

Self-made xiaozhongsanjie decoction combined with levothyroxine sodium tablets in treatment of thyroid nodule

WANG Yan-yan, ZHANG Mei-li, WANG Ling-fei

(Department of General Surgery, First People’s Hospital of Yuhang District, Hangzhou 311100, China)

ObjectiveTo observe clinical effect of self-made xiaozhongsanjie decoction combined with levothyroxine sodium tablets in treatment of thyroid nodule.MethodsFrom July 2013 to July 2014, 52 cases of thyroid nodule patients were randomly divided into two groups: control group(n=25)and study group(n=27).The control group were received levothyroxine sodium tablets, while the study group were given self-made xiaozhongsanjie decoction on the basis of control group.Both groups were treated for 24 weeks.The changes of thyroid stimulating hormone (TSH), serum free triiodothyronine (FT3), serum free tetraiodothyronine (FT4) levels, and the thyroid nodule size of two groups before and after treatment were recorded and compared.ResultsAfter 24 weeks’ treatment, the thyroid nodule size of both groups reduced, and the descending range of study group was much larger than that of control group (P<0.05).The TSH levels of both groups descended, and the descending range of study group was much larger than control group (P<0.05).While the FT4 levels all increased in both groups, and the ascending range of study group was much larger than control group (P<0.05).And the total effective rate of study group was 77.78%, which was significantly higher than control group (48.00%,P<0.05).ConclusionThe therapy of self-made xiaozhongsanjie decoction combined with levothyroxine sodium tablets in treatment of thyroid nodule could control or reduce the thyroid nodule size effectively.

self-made xiaozhongsanjie decoction; levothyroxine sodium tablets; thyroid nodule

汪棪艷，女，本科，護(hù)師，研究方向：普外科臨床疾病護(hù)理，E-mail：15799621@qq.com。

R581

A

1005-1678(2015)07-0130-03