孫云明

(東營市勝利石油管理局勝利醫(yī)院，山東 東營 257055)

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保肢手術(shù)聯(lián)合新輔助化療在骨肉瘤患者中的療效評(píng)價(jià)

孫云明

(東營市勝利石油管理局勝利醫(yī)院，山東 東營 257055)

目的 探討保肢手術(shù)聯(lián)合新輔助化療在骨肉瘤患者中的療效。方法 選取東營市勝利石油管理局勝利醫(yī)院2007年2月～2011年5月收治的確診為骨肉瘤患者72例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組36例。對(duì)照組病患施行保肢手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療，觀察組病患施行保肢手術(shù)聯(lián)合新輔助化療治療。比較2組病患局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移概率與1、2、3年生存率、生存質(zhì)量評(píng)分、肢體功能評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生情況等指標(biāo)。結(jié)果 觀察組病患局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移概率與對(duì)照組比較差異顯著(P<0.05)；2組比較1、2年生存率，差異不明顯，但3年生存率差異顯著(P<0.05)；觀察組總體生存質(zhì)量增高較對(duì)照組顯著(P<0.05)；觀察組病患肢體功能評(píng)價(jià)優(yōu)良率與對(duì)照組比較差異不顯著(P<0.05)；2組病患不良反應(yīng)主要以Ⅰ～Ⅱ級(jí)為主，極少見于Ⅲ級(jí)，Ⅳ級(jí)未見，2組比較差異不明顯。結(jié)論 保肢手術(shù)聯(lián)合新輔助化療對(duì)骨肉瘤患者的治療，臨床療效肯定安全可信，是治療骨肉瘤的有效手段，應(yīng)在臨床治療中積極推廣。

骨肉瘤；新輔助化療；保肢手術(shù)；療效評(píng)價(jià)

骨肉瘤是骨科最為多見的原發(fā)性惡性腫瘤，以肱骨、脛骨近端干骺端及股骨遠(yuǎn)端多見，主要發(fā)病年齡在14～26歲，惡性度極高，預(yù)后非常差[1]。既往骨科的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為截肢術(shù)，但因術(shù)前病患大都存在較難察覺的細(xì)小轉(zhuǎn)移灶，長期療效仍不理想[2]。伴隨著影像、介入、化療學(xué)及其相關(guān)器械技術(shù)的發(fā)展，保肢手術(shù)聯(lián)合新輔助化療在骨肉瘤的治療中的運(yùn)用引起廣大臨床醫(yī)師的重視，但其具體臨床療效還未得到醫(yī)療界的廣泛認(rèn)可。本院對(duì)保肢手術(shù)聯(lián)合新輔助化療對(duì)骨肉瘤病患的臨床療效進(jìn)行研究，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取東營市勝利石油管理局勝利醫(yī)院2007年2月～2011年5月收治的確診為骨肉瘤患者72例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)應(yīng)奇數(shù)者為對(duì)照組，對(duì)應(yīng)偶數(shù)者為觀察組，每組36例。對(duì)照組：男21例，女15例，年齡14～47歲，平均年齡(25.8±4.2)歲；其中尺骨2例，腓骨3例，脛骨13例，股骨18例；腫瘤大?。捍笥?0 cm者12例，小于等于10 cm者24例；Enneking分期[3]：ⅡA期19例，ⅡB期14例，Ⅲ期3例。觀察組：男20例，女16例，年齡14～46歲，平均年齡(24.8±3.9)歲；其中尺骨2例，腓骨4例，脛骨14例，股骨16例；腫瘤大?。捍笥?0 cm者11例，小于等于10 cm者25例；Enneking分期：ⅡA期18例，ⅡB期15例，Ⅲ期3例。比較2組性別、年齡、腫瘤部位與大小、Enneking分期等一般臨床資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①所有病患都經(jīng)CT、X線、穿刺組織病理活檢確診為骨肉瘤；②無患腫瘤病史，未發(fā)現(xiàn)其他組織腫瘤；③無嚴(yán)重心血管疾病及肝腎功能異常者；④病患經(jīng)濟(jì)能力承受整個(gè)治療的化療費(fèi)用且保留患肢的意愿非常強(qiáng)烈；⑤本次研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參與并簽署知情同意書。排除依從性差及不能耐受該治療病患。

1.3 藥品與試劑 表柔比星(EPI，輝瑞制藥(無錫)有限公司，國藥準(zhǔn)字9062000H4)；順鉑(DDP，云南生物谷燈盞花藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字808H20843)；甲氨蝶呤(MTX，悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字1H1122003)；異環(huán)磷酰胺(IFO，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950291)；次亞葉酸鈣(CF，山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090046)；美司那(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030801)。

1.4 治療方法 觀察組病患行新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)及術(shù)后輔助化療治療，具體如下：①新輔助化療方案為EPI+DDP+MTX+IFO：第1天給充分水化與利尿的患者DDP(95 mg/m2)；第1～3天分次給EPI(每次85 mg/m2)；第4～10天給MTX(10 g/m2，6 h內(nèi)滴注完)，滴完后隔6 h給1次CF(15 g/m2，共14次)；第15～19天給IFO(2 g/m2，6 h內(nèi)滴注完)，滴完后隔6 h給1次美司那(400 mg/人)，共6次。該方案，3周為1個(gè)療程，持續(xù)治療2個(gè)療程。治療過程中對(duì)出現(xiàn)的胃腸道、肝腎功能、血液等的毒副作用施行對(duì)癥治療，化療結(jié)束后休息2周再施行手術(shù)。②保肢手術(shù)：骨肉瘤切除原則：囊外徹底切除，切緣距腫瘤至少5 cm；術(shù)后評(píng)價(jià)所切除腫瘤的壞死率，達(dá)90%者術(shù)后輔助化療同原化療劑量及方案。21例病患腫瘤骨組織切除后經(jīng)Co射線(70 Gy每次)滅活再植入骨組織缺損段，用骨水泥填塞仍有缺損部位，最后用相關(guān)器材內(nèi)固定；4例骨缺損段置換人工假體；6例施行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；5例施行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。③術(shù)后輔助化療與術(shù)前劑量及方案相同，并增加2個(gè)療程，對(duì)癥處理化療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

對(duì)照組病患確診后直接行保肢手術(shù)加，術(shù)后予輔助化療。手術(shù)術(shù)式、術(shù)者及化療劑量與方案均與觀察組一致。本組接受治療的病患中，26例骨缺損段置換人工假體；5例施行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；5例施行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.5 觀測指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀測并記錄2組病患局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移概率(局部復(fù)發(fā)例數(shù)與肺部轉(zhuǎn)移數(shù)之和，再與每組樣本總量的百分比)；1、2、3年生存率(以術(shù)后輔助化療為起點(diǎn)，病例死亡或計(jì)算截止日期為重點(diǎn)，計(jì)算其生存時(shí)間，并以此計(jì)算其生存率)；生存質(zhì)量評(píng)分(SF-36健康測量量表)；不良反應(yīng)(WHO制定的常見不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))[4]；治療后6個(gè)月肢體功能評(píng)分[Enneking肢體肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤外科重建術(shù)后功能評(píng)分系統(tǒng)(MSTS93)][5]，分別從心理承受能力、疼痛情況、肌力、肢體穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及生活能力6個(gè)方面來評(píng)估，5分/項(xiàng)，總計(jì)30分，24分及以上為優(yōu)，18～23分為良，12～17分為可，低于12分為差，各組病患優(yōu)與良的例數(shù)之和再與各組總例數(shù)的百分比為優(yōu)良率。

1.6 隨訪 專人負(fù)責(zé)，使用電話或登門走訪的方式獲取資料，直到病例死亡或3年隨訪期結(jié)束為止。

2 結(jié)果

2.1 比較2組病患局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移概率與1、2、3年生存率 觀察組局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；2組1、2年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組3年生存率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組病患局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移概率與1、2、3年生存率比較[n(%)]Tab.1 Comparison of local recurrence and transfer probability in patients and 1,2,3 year survival rate of two groups[n(%)]

*P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

2.2 比較2組生存質(zhì)量SF-36評(píng)分 觀察組情感職能、精神健康、軀體疼痛與對(duì)照組比較，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組生理職能、生理功能、社會(huì)功能及總體健康評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組生存質(zhì)量SF-36評(píng)分比較，分)Tab.2 Comparison of life quality SF-36 scores of two ±s，scores)

*P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

2.3 比較2組肢體功能情況 2組肢體功能優(yōu)良率差異不顯著，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 2組肢體功能情況比較[n(%)]Tab.3 Comparison of the limb function of two groups[n(%)]

2.4 比較2組化療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況 比較2組病患出現(xiàn)的各項(xiàng)不良反應(yīng)，各項(xiàng)化療不良反應(yīng)多表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，較少見Ⅲ級(jí)不良反應(yīng)，Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)未在此次試驗(yàn)中出現(xiàn)，見表4。

表4 2組化療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]Tab.4 Comparison the occurrence of adverse reaction during chemotherapy of two groups[n(%)]

3 討論

骨肉瘤的分化程度較低，惡性度非常高，侵襲性較高且易形成轉(zhuǎn)移病灶，有研究[6]發(fā)現(xiàn)其在臨床上首次被確診時(shí)，近80%的病患已在血液中形成細(xì)小的轉(zhuǎn)移灶，大多數(shù)病患經(jīng)手術(shù)治療后多死于以肺為代表的器官轉(zhuǎn)移，故而認(rèn)為其也許是一種高度惡性的全身性腫瘤。過去臨床上對(duì)骨肉瘤的治療以截肢術(shù)為主，但該術(shù)式使病患喪失了部分下肢肢體功能，降低了病患生存質(zhì)量，且其5年生存率極低，幾乎不到30%[7]。在對(duì)四肢骨肉瘤病患的治療中，臨床上已不滿足于延長病患的生存時(shí)間，更將目光瞄準(zhǔn)盡可能保存病患肢體，保存其功能，進(jìn)而提高其生存質(zhì)量。當(dāng)帶血管骨移植、人工假體置換及帶瘤骨切除滅活再植等治療手段的出現(xiàn)，截肢手術(shù)已漸漸被保肢手術(shù)所取代，現(xiàn)在保肢手術(shù)已經(jīng)成為四肢骨肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，相關(guān)文獻(xiàn)[8]報(bào)道有近80%的肢體骨肉瘤病患借此保存了肢體。近年來，伴隨新輔助化學(xué)治療的出現(xiàn)及逐漸發(fā)展，眾多醫(yī)務(wù)工作者開始嘗試使用新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)，使得經(jīng)過此項(xiàng)治療方案治療的骨肉瘤患者長期生存率得到顯著提高，5年生存率從60%到80%不等，并在很大程度上挽救了眾多病患的肢體，減少傷殘率，顯著改善了病患生活質(zhì)量[9]。

新輔助化療是指手術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后再進(jìn)行一定療程的化療的治療方案，是治療骨肉瘤過程中一個(gè)不可或缺的輔助手段。手術(shù)前化療能在早期滅殺血液中細(xì)小的轉(zhuǎn)移病灶，可于腫瘤外周形成假膜，利于清掃腫瘤病灶，為保肢手術(shù)留存一定的時(shí)間，還可抑制腫瘤細(xì)胞的活性，有利于成功的保存肢體，手術(shù)治療后還能依據(jù)病患的臨床表現(xiàn)來調(diào)整與制定化療方案，降低局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率。經(jīng)過臨床的不斷發(fā)展與改進(jìn)，現(xiàn)已多用CF輔助、大劑量MTX、IFO及 DDP等化療藥物為主的治療方案。江淮等[10]將新輔助治療聯(lián)合保肢手術(shù)對(duì)31例四肢骨肉瘤病患進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)5年無瘤生存為61.3%，局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為12.9%，肢體功能評(píng)分優(yōu)良率為67.7%，其認(rèn)為新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)是四肢骨肉瘤的理想治療手段；羅仁峰等[11]在骨肉瘤合并病理性骨折的病患中施行新輔助化療與保肢手術(shù)治療相結(jié)合的方式進(jìn)行治療與研究，其研究發(fā)現(xiàn)使用新輔助化療方案進(jìn)行治療的肢體骨肉瘤病患治愈率可達(dá)65%，大劑量MTX與DDP能為保肢手術(shù)留存較長一段時(shí)間，而IFO則能極大地增強(qiáng)術(shù)前化療的療效。

本次研究使用的新輔助化療藥物中，DDP是廣譜抗癌化療藥，主要是非特異性的作用于細(xì)胞分裂周期，能高效的阻止腫瘤細(xì)胞DNA復(fù)制擴(kuò)增；IFO同樣是非特異性的作用于細(xì)胞分裂周期的藥物，能和腫瘤細(xì)胞DNA交叉結(jié)合殺死癌細(xì)胞，美司那輔助IFO的作用在于避免出現(xiàn)出血性膀胱炎；MTX能限制二氫葉酸還原酶的活性而阻止癌細(xì)胞S期DNA的合成，進(jìn)而阻止癌細(xì)胞的分裂擴(kuò)增。觀察組與對(duì)照組均出現(xiàn)一定量的不良反應(yīng)，其相差不顯著，都是由于各化療藥物本身固有的藥物毒副作用。在化療過程中，經(jīng)持續(xù)監(jiān)測與堿化、水化和利尿等對(duì)癥治療，所有參與實(shí)驗(yàn)病患的臨床癥狀與體征均能獲得緩解，治療結(jié)束后均可恢復(fù)，適應(yīng)性較佳。2組1、2年生存率比較無明顯差異，觀察組局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移概率(13.89%)與對(duì)照組(36.11%)比較差異明顯，3年生存率(80.56%)與對(duì)照組(55.56%)相比較差異顯著。這與劉志禮等[12]的研究相似，說明新輔助化療能顯著提升病患的長期生存率，減少術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，改善病患的預(yù)后，臨床療效肯定。觀察組生理職能、生理功能、社會(huì)功能及總體健康評(píng)分均顯著高于對(duì)照組；觀察組肢體功能優(yōu)良率(69.5%)與對(duì)照組(53.5%)比較差異不顯著，但也有一定幅度的上升。這與王勝濤和李敏[13]的研究結(jié)果相近，表明新輔助化療與保肢手術(shù)相結(jié)合，能有效提升保肢手術(shù)的成功率，積極的保存病患肢體功能，極大地提升了病患的生存質(zhì)量，具有廣大的前景。

綜上所述，保肢手術(shù)與新輔助化療相結(jié)合治療骨肉瘤，不增加病患的風(fēng)險(xiǎn)，臨床療效肯定，極大地保存了病患肢體，對(duì)病患生存質(zhì)量的提升非常顯著，有效改善預(yù)后，具有較高的臨床價(jià)值，應(yīng)在臨床治療中積極推廣。

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(編校：王冬梅)

Therapeutic evaluation of limb salvage surgery combined with neoadjuvant chemotherapy in patients with osteosarcoma

SUN Yun-ming

(Shengli Hospital,Shengli Petroleum Administration of Dongying City, Dongying 257055, China)

ObjectiveTo evaluted the therapeutic of limb salvage surgery combined with neoadjuvant chemotherapy in patients with osteosarcoma.Methods72 cases of patients were diagnosed with osteosarcoma in Shengli hospital,Shengli petroleum administration of Dongying city From February 2007 to May 2007, and divided into control group and observation group according to random number table method,36 cases in each group.Control group patients underwent limb-salvage surgery combined with chemotherapy, and observation group patients underwent limb-salvage surgery in combination with neoadjuvant chemotherapy.The indicators of two groups were compared, including: local recurrence and transfer probability, 1,2,3 years of survival rate,survival quality score,limb function score and adverse reactions occurrence.ResultsObservation group of patients with local recurrence and transfer probability compared with the control group were significant difference (P<0.05).The one and two years survival rate of two groups had no significant difference, but the significant difference was found in three years survival rate (P<0.05).Observation group of overall quality of life was higher than that of control group (P<0.05).Observation group of patients with limb function evaluation compared with control group had no significant difference (P< 0.05).The adverse reactions of two groups were mainly at Ⅰ～Ⅱ level, rarely seen at Ⅲ level, not seen at Ⅳ level, with no obvious difference compared between two groups. ConclusionThe limb-salvage surgery in combination with neoadjuvant chemotherapy for the treatment of patients with osteosarcoma, with a good clinical curative effect and safe reliable, and it is an effective method for treatment of osteosarcoma and should actively promote in the clinical treatment.

osteosarcoma; neoadjuvant chemotherapy; limb-salvage surgery; therapeutic evaluation

孫云明，男，漢族，本科，主治醫(yī)生，研究方向：骨科四肢，E-mail：524208558@qq.com 。

R738.1

A

1005-1678(2015)02-0152-04