豆穎 閆哲

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床病理分析

豆穎 閆哲

目的分析結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)的臨床病理特點(diǎn)。方法回顧性分析25例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床病理資料。結(jié)果25例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌患者, 14例雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴一側(cè)PTMC, 6例左側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴左側(cè)PTMC, 5例右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴右側(cè)PTMC。PTMC結(jié)節(jié)為質(zhì)地較硬的細(xì)顆粒狀, 灰白和灰黃色,邊界模糊, 浸潤至甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)部, 部分呈纖維化, 部分則似纖維瘢痕樣。腫塊直徑范圍0.2～0.9 cm, 小部分多發(fā), 大部分單發(fā)。結(jié)論結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌術(shù)前診斷困難, 通過明確結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床病理特點(diǎn), 可提高疾病診斷確診率, 及早治療。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺微小乳頭狀癌；臨床病理

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床常見甲狀腺疾病類型, 部分患者伴有甲狀腺微小乳頭狀癌, PTMC直徑不超過1 cm, 早期無特異性癥狀, 病灶隱匿, 術(shù)前難以發(fā)現(xiàn), 同時(shí)會與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)混淆, 難以診斷［1］；且在術(shù)中和術(shù)后均會發(fā)生漏診情況。為了提高診斷水平, 及早治療, 保證患者生命安全。作者以25例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌患者為例, 分析其臨床病理特點(diǎn), 總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌患者均于2008年3月～2012年5月到本院就診；患者首發(fā)癥狀為甲狀腺腫大或腫塊, 2例患者伴聲音嘶啞, 3例患者伴甲亢癥狀；觸診結(jié)節(jié)體積大小各異, 質(zhì)軟或稍硬,表面光滑, 存在分葉感；與單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫幾乎一致。基本資料見表1。

表1 25例患者的基本資料(n,±s)

表1 25例患者的基本資料(n,±s)

男年齡(歲) 平均年齡(歲) 3 22 20～65 45.7±3.2女

1.2 B超診斷情況 經(jīng)B超診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌, 易漏診, 多是呈現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的特點(diǎn)：不均勻?qū)嵸|(zhì)回聲, 見多個混合性回聲團(tuán), 團(tuán)塊邊緣模糊, 內(nèi)部回聲不均勻。3例患者經(jīng)B超診斷出存在單個低回聲結(jié)節(jié),邊緣模糊, 存在豐富血流信號, 占位病變。

1.3 方法 在取材時(shí)以縱切面方式連續(xù)間隔0.5 cm切開,每例取8～10塊, 以10%甲醛固定, 常規(guī)脫水, 石蠟包埋, 連續(xù)切約2～3 μm的薄片, 以蘇木精-伊紅(HE)染色, 顯微鏡下觀察。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)分析 25例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌患者, 21例患者實(shí)施甲狀腺大部分切除術(shù)+患側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃, 4例患者實(shí)施甲狀腺大部分切除術(shù), 手術(shù)成功實(shí)施,無死亡病例。隨訪2年, 患者淋巴結(jié)尚未復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

2.2 患者手術(shù)結(jié)果分析見表2。

表2 患者手術(shù)結(jié)果分析［n(%)］

2.3 鏡檢結(jié)果分析 25例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌患者經(jīng)鏡檢, 多見多發(fā)性甲狀腺濾泡結(jié)節(jié)體積大小不等；濾泡體積不均, 大于正常濾泡, 混合濾泡結(jié)構(gòu)超過兩種,部分伴出血, 包膜厚薄不一、不完整, 其內(nèi)外組織形態(tài)高度相似。其中15例患者小結(jié)節(jié)具有典型乳頭狀癌組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)特征, 且乳頭具有纖維血管軸心, 形態(tài)細(xì)長或短鈍,細(xì)長乳頭則存在復(fù)雜分支。見毛玻璃樣核, 呈重疊、核溝, 部分存在砂粒體、核內(nèi)包涵體。10例患者無明顯結(jié)構(gòu)乳頭, 細(xì)胞呈毛玻璃樣狀態(tài), 纖維間質(zhì)中有腫瘤組織浸潤生長。

2.4 巨檢結(jié)果分析 25例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌患者經(jīng)巨檢, 大部分腫塊被膜完整, 表面不光滑呈凹凸不平狀態(tài), 切面見正常甲狀腺組織分隔不同質(zhì)地多發(fā)性結(jié)節(jié), 境界清晰, 與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的表現(xiàn)相一致。結(jié)節(jié)質(zhì)地偏軟, 呈灰棕色。伴鈣化、纖維化結(jié)節(jié)時(shí)質(zhì)地稍硬, 局灶部位為灰白色。PTMC結(jié)節(jié)為質(zhì)地較硬的細(xì)顆粒狀, 為灰白和灰黃色, 邊界模糊, 浸潤至甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)部, 部分呈纖維化, 部分則為似纖維瘢痕樣。腫塊直徑范圍0.2～0.9 cm, 小部分多發(fā), 大部分單發(fā)。

3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床常見的甲狀腺疾病, 通過病史、影像學(xué)檢查, 易于確診。PTMC指甲狀腺癌直徑<1 cm, 屬于預(yù)后較好的惡性腫瘤, 分化良好［2］, 惡性程度較低。當(dāng)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌患者經(jīng)臨床診斷時(shí), 由于PTMC增大不明顯, 且淋巴結(jié)腫大, 臨床特征無特異性,通常出現(xiàn)漏診, 術(shù)前診斷困難。尤其是合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫后, 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫極易掩蓋PTMC情況, 臨床難以分清,存在較高的誤診和漏診情況［3］。因此, 掌握結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床病理特點(diǎn), 提高確診率。通常甲狀腺囊腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌誤診時(shí), 主要包括三個方面：①臨床醫(yī)師未充分認(rèn)識結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并其他甲狀腺疾病, 習(xí)慣對一種常發(fā)疾病進(jìn)行解釋, 而在臨床特征符合甲狀腺腫后便會判斷為甲狀腺腫, 而會忽視其他無臨床癥狀的疾病, 如微小乳頭狀癌；②診斷時(shí), 甲狀腺微小乳頭狀癌癌結(jié)節(jié)體積較小, 臨床難以觸診［4］；③B超或甲狀腺掃描時(shí),檢查確診率較低；在行甲狀腺手術(shù)切除術(shù)治療其他甲狀腺疾病時(shí), 微小乳頭狀癌體積小, 在檢查時(shí)經(jīng)常會被漏掉。

甲狀腺微小乳頭狀癌多發(fā)于青壯年男女, 女性多于男性。女性因生活、學(xué)習(xí)、工作等壓力易內(nèi)分泌失調(diào), 雌激素與甲狀腺微小乳頭狀癌發(fā)生有著一定相關(guān)性［5,6］。臨床無特殊癥狀, 有頸部腫大、吞咽不適等壓迫癥狀, 多為結(jié)節(jié)性甲狀腺癥狀。在取材時(shí)連續(xù)切開甲狀腺標(biāo)本時(shí), 用手仔細(xì)觸摸切面, 查看有無小、孤立質(zhì)硬結(jié)節(jié)。肉眼觀察時(shí)應(yīng)注意是否存在灰白、灰黃色的邊界模糊細(xì)小顆粒小結(jié)節(jié)。典型性甲狀腺微小乳頭狀癌則有纖維血管組織軸心, 覆蓋一層或幾層細(xì)胞, 則為密集卵圓細(xì)胞核。乳頭細(xì)胞單層或重疊排列, 異型細(xì)胞增大, 排列紊亂。乳頭狀癌具有透明、毛玻璃樣、空的細(xì)胞核。通常細(xì)胞核大于正常濾泡細(xì)胞核, 多為卵圓形, 低密度染色質(zhì)。另外則為核溝。沙粒體多在乳頭軸心或者是在腫瘤間質(zhì)內(nèi)部, 腫瘤性濾泡中無沙粒體。良性甲狀腺疾病很少有沙粒體, 部分可見核心包涵體。通常甲狀腺微小乳頭狀癌中心或病變位置纖維組織增生明顯。

手術(shù)是治療甲狀腺囊腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌的首選方式, 也是唯一方式。目前手術(shù)切除甲狀腺囊腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌時(shí), 其切除范圍存在一定爭議, 但其治療原則應(yīng)和傳統(tǒng)甲狀腺癌相同, 當(dāng)組織學(xué)檢查確定為惡性腫瘤時(shí),應(yīng)立即實(shí)施甲狀腺腫瘤根治切除術(shù), 行患側(cè)葉或次全加峽部根治術(shù)［7］。若病變累及對側(cè)腺葉時(shí), 可再次行對側(cè)腺葉大部分切除術(shù)或全切除術(shù)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者可實(shí)施分區(qū)性頸清掃術(shù)。若患者術(shù)前或術(shù)中未能確診, 經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為微小癌時(shí), 未合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí), 已經(jīng)實(shí)施患側(cè)腺葉次全切或大部分切除術(shù), 則無需實(shí)施根治術(shù)。而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后存在較多并發(fā)癥, 如喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等, 影響患者愈合［8］。

通常結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)指征主要為：①囊腫壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng), 并出現(xiàn)顯著臨床癥狀；②胸甲后甲狀腺腫；③甲狀腺腫體積大, 對日常工作和生活造成影響；④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)；⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑似惡性病變［9］。若患者無手術(shù)指征, 應(yīng)通過超聲等進(jìn)行隨訪, 若結(jié)節(jié)伴不規(guī)則、邊界不清晰、低回聲實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié), 或伴沙粒樣鈣化、回聲衰減等特征, 應(yīng)采取外科手術(shù)治療。一般情況下實(shí)施手術(shù)時(shí),根據(jù)腫瘤學(xué)知識多是擴(kuò)大腫瘤切除范圍, 以免實(shí)施二次手術(shù)。雖然擴(kuò)大切除范圍均會降低患者甲狀腺功能, 但可降低結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)率, 保證患者預(yù)后。

一般患者預(yù)后跟患者年齡有一定相關(guān)性, 據(jù)相關(guān)資料［10］顯示, 患者年齡越大, 預(yù)后越差。當(dāng)患者年齡超過40歲時(shí),顯著影響預(yù)后, 一般10年生存率在90%左右；而年齡<40歲時(shí), 10年生存率高達(dá)97%, 由此可見年齡是影響患者治療預(yù)后的獨(dú)立因素。

綜上所述, 通常結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌診斷時(shí), 甲狀腺微小乳頭狀癌易漏診、誤診, 診斷醫(yī)師應(yīng)掌握甲狀腺微小乳頭狀癌臨床病理特點(diǎn), 認(rèn)真取材, 仔細(xì)觀察, 細(xì)致閱片, 以此提高甲狀腺微小乳頭狀癌確診率, 及時(shí)治療。在治療時(shí)需根據(jù)患者實(shí)際情況, 選擇合理術(shù)式, 掌握手術(shù)指征, 提高手術(shù)效果；對于老齡患者, 密切注意患者圍術(shù)期生命體征, 加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理措施, 降低并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者預(yù)后。

［1］楊春梅.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺乳頭狀微小癌20例臨床病理分析.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué), 2011, 19(5):866-867.

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［5］蓋寶東, 鄭澤霖, 張德恒, 等.169例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌并存的診治體會.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2004, 11(6): 496-497.

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Clinical pathology analysis of nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma

DOU Ying, YAN Zhe.Department of Pathology, Henan Shangqiu City the First People’s Hospital, Shangqiu 476000, China

Objective To analyze the clinical pathology characteristics of nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma (PTMC).MethodsA retrospective analysis was made on the clinical pathology data of 25 patients of nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma.ResultsAmong the 25 cases of nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma, there were 14 cases of bilateral nodular goiter complicated with unilateral PTMC, 6 cases of left nodular goiter complicated with left PTMC, 5 cases of right nodular goiter complicated with right PTMC.PTMC nodes were gray and yellowish gray hard fine particles with fuzzy boundaries.The nodes infiltrated into thyroid parenchyma.Some of them were fibrosis, and others were fibrous scar.Lump diameter range was 0.2～0.9 cm.A small part of them was multiple, and most of them were single.ConclusionThe preoperative diagnosis for nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma is difficult.Improvement of diagnosis rate and timely treatment can be provided by definition of the clinical pathological features of nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma.

Nodular goiter; Papillary thyroid microcarcinoma; Clinical pathology

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.003

2014-11-18］

476000 河南省商丘市第一人民醫(yī)院病理科(豆穎),心內(nèi)科(閆哲)