陳文珍, 陳先震, 陳玉娟, 沈 瑜, 劉學(xué)源

(1. 同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,上海 200072; 2. 同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)外科,上海 200072)

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·臨床研究·

腦電圖在腦膿腫患者的診斷和預(yù)后判斷中的價值

陳文珍1, 陳先震2, 陳玉娟1, 沈 瑜1, 劉學(xué)源1

(1. 同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,上海 200072; 2. 同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)外科,上海 200072)

目的 對48例經(jīng)臨床和醫(yī)技檢查證實的腦膿腫病人回顧性分析了腦電圖頭顱核磁共振資料，研究腦電圖在腦膿腫的早期診斷和判斷預(yù)后的價值。方法 48例患者經(jīng)臨床及醫(yī)技檢查，確診為腦膿腫，保守治療15例，微創(chuàng)穿刺引流膿腫12例，手術(shù)切除膿腫21例，腦電圖分別在腦膿腫患者治療前，保守治療和手術(shù)后10～95d(平均45d)進行，日本光電16導(dǎo)腦電圖儀，參照國際10/20電極安置法系統(tǒng)放置頭皮電極，F(xiàn)Pz接地線，分別進行參考導(dǎo)聯(lián)的單極、縱向和環(huán)形的雙級導(dǎo)聯(lián)描記常規(guī)腦電圖。結(jié)果 48例腦電圖在腦膿腫疾病早期就表現(xiàn)特異性的不正常，經(jīng)過保守和手術(shù)治療后腦電圖顯著好轉(zhuǎn)，提示由于腦膿腫早期由于腦水腫，造成正常神經(jīng)細胞的活動障礙，結(jié)果出現(xiàn)彌漫性的異常慢波，經(jīng)過治療后，臨床癥狀改善消失，腦電圖也隨之改善。結(jié)論 腦電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)腦膿腫早期引起的大腦皮層功能改變，輔助頭顱核磁共振檢查可以早期明確診斷；比較腦膿腫治療前后的腦電圖差異，可以對腦膿腫的診斷、治療、判斷病情變化及預(yù)后，腦電圖檢查方便簡易具有直觀的價值。

腦膿腫； 腦電圖描記； 頭顱核磁共振成像； 診斷； 預(yù)后

腦膿腫是一種臨床上較為常見顱內(nèi)占位病變，如果不能及時診斷和治療，感染加重，可造成神經(jīng)系統(tǒng)嚴重后遺癥甚至死亡，盡管隨著影像學(xué)檢查如CT，特別核磁共振的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，腦膿腫診斷正確率高達92%～100%，但是，在腦膿腫早期，由于臨床癥狀不典型和多變，極易誤診[1-5]，盡管腦電圖檢查，對腦膿腫的定位診斷不敏感，但在早期腦膿腫，感染引起的大腦皮層神經(jīng)元功能異常而出現(xiàn)彌漫性變化結(jié)合頭顱核磁共振檢查，進一步明確診斷，具有重要的臨床價值?，F(xiàn)將我院2001至2015年48例確診為腦膿腫患者的臨床及腦電圖、頭顱核磁共振資料運用回顧性分析方法進行如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

48例患者經(jīng)臨床及頭顱核磁共振、腦電圖檢查，確診為腦膿腫。男性33例，女15例。年齡13～62歲，其中13～19歲9例，20～29歲10例，30～39歲8例，40～49歲12例，50～59歲8例，62歲1例。病史在1個月21例，2個月11例，3個月7例，6個月7例，12個月、24個月各1例。單發(fā)膿腫33例，多發(fā)膿腫11例，多房膿腫4例。顳葉膿腫28例，額葉膿腫6例，頂葉膿腫11例，枕葉膿腫2例，小腦膿腫1例。耳源性18例，隱源性14例、血源性9例、顱腦術(shù)后4例、外傷引起3例，所有病人均有頭痛惡心等顱內(nèi)壓增高癥狀，能問出感染史者30例，不同程度肢體活動障礙15例，癲癇發(fā)作者21例，視乳頭水腫者6例，共濟失調(diào)者3例，意識障礙4例，發(fā)熱24例。

1.2 臨床治療

治療包括： (1) 保守治療: 僅僅選用能透過血腦屏障的抗生素，如頭孢曲松、碳青霉烯類、多肽類、磺胺類等，當病原菌檢查結(jié)果未出或檢查結(jié)果陰性時，先行經(jīng)驗性用藥。當血液、腦脊液、膿腫穿刺液的病原菌培養(yǎng)陽性后，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。(2) 膿腫穿刺引流術(shù): 用立體定位技術(shù)，CT或MRI片中病灶面積最大的層面中心為靶點，在顱骨上確定鉆孔位置及定好穿刺針長度，沿穿刺點鉆入，植入圓鈍頭塑料針芯，垂直緩慢進入膿腫中心，然后取出針芯，側(cè)孔連接引流管，用10ml的注射器緩慢進行抽吸，邊抽吸邊緩慢旋轉(zhuǎn)針體，慢慢將液態(tài)膿抽出，遇阻力大時則停止抽吸。配置好抗生素沖洗液，慶大霉素+生理鹽水500ml或滅滴靈100ml+生理鹽水500ml等，用沖洗液反復(fù)沖洗膿腔，直至流出的液體清亮為止，最后蓋緊帽蓋，穿刺針側(cè)孔引流管接引流袋以繼續(xù)持續(xù)引流。每隔6～8h或視情況沖洗膿腔1次。術(shù)后進行全身用抗生素治療。(3) 膿腫切除術(shù): 術(shù)前根據(jù)CT或MRI顯示的膿腫位置，確定切口，在腦表面輕柔觸摸，有較硬的感覺，或可見腦皮質(zhì)較腫脹，腦溝變淺，腦回變平、增寬，膿腫局部比較表淺則可見黃色病變的腦區(qū)；選擇距膿腫最淺的啞區(qū)皮質(zhì)處，切開皮質(zhì)，電凝止血，由淺入深用吸引器及電凝切開。直達膿腫壁，膿腫壁一般呈暗紅色，質(zhì)韌，找到膿腫壁后，沿膿腫包膜墊好棉片，沿膿腫壁由淺人深逐漸暴露和游離出膿腫。對個別膿腔過大，分離困難或部分破者，可在嚴密的保護下吸盡膿液，再分離膿腫壁。膿腫切除后，腔內(nèi)應(yīng)用雙極電凝徹底止血，然后再用沖洗液反復(fù)沖洗，嚴密縫合硬腦膜及頭皮。術(shù)后根據(jù)膿液培養(yǎng)結(jié)果選用敏感菌的抗生素2～3種。膿液培養(yǎng)陰性患者，選用厭氧菌敏感及易透過血腦屏障的抗生素2～3種聯(lián)合用藥，用藥時間一般4～8周。保守治療患者15例，行微創(chuàng)穿刺引流膿腫術(shù)患者12例，行手術(shù)切除膿腫患者21例。

1.3 治療效果

治療效果根據(jù)，臨床恢復(fù)情況分3種。(1) 治愈: 腦膿腫清除，顱內(nèi)壓基本正常、腦損害癥狀基本恢復(fù)；(2) 好轉(zhuǎn): 腦膿腫基本治愈，尚遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙或合并有腦積水；(3) 無效: 臨床表現(xiàn)癥狀無改善、影像腦電圖結(jié)果均無改善[6-8]。

1.4 腦電圖、腦電地形圖檢查方法

腦電圖分別在腦膿腫患者治療前，保守治療和手術(shù)后10～95d(平均45d)進行，采用日本光電EEG-9200K型16導(dǎo)腦電圖儀，參照國際10/20電極安置法系統(tǒng)安放頭皮電極，F(xiàn)Pz電極接地線，分別進行連接參考電極的單極導(dǎo)聯(lián)、縱形和環(huán)形的雙極導(dǎo)聯(lián)描記常規(guī)腦電圖。除不合作者，均在腦電信號平穩(wěn)期進行睜閉眼反應(yīng)及閃光刺激誘發(fā)試驗，主要觀察腦電圖的頻率、節(jié)律和波幅情況以及兩側(cè)對稱性[9-13]。

2 結(jié) 果

治療結(jié)果: 保守治療的15例患者，12例治愈，3例好轉(zhuǎn)。其中行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)12例患者，9例治愈，3例好轉(zhuǎn)。行膿腫切除的患者共21例，其中17例治愈，4例好轉(zhuǎn)。合計38例治愈(79.2%)，10例好轉(zhuǎn)(20.8%)。腦電圖檢查結(jié)果: 48例患者均在清醒狀況下進行腦電圖檢查，均有不同程度異常[3]，其中6例輕度異常(12.5%)，腦電圖表現(xiàn)為以8～9Hz的節(jié)律α波為主，一側(cè)半球α節(jié)律不好，雜以較多6～7Hz， 20～60μv θ活動及少量單個波；中度異常30例(62.5% )。重度異常12例(25%)，全腦以1～3Hz，20～150μv δ活動為主，并有較多4～7Hz，20～90μv θ波，廣泛不正常不能定位者6例，雙側(cè)半球后部高波幅δ波3例，平坦波6例，癲癇樣放電15例，多為局限性或一側(cè)性異常。治療后腦電圖復(fù)查: 正常36例(75% )，以8～12Hz，10～50μv α波為主并有稍多θ波，左右大致對稱； 輕度異常9例(18.8% ) , 以8～9Hz, 10～60μv α節(jié)律并雜以較多5～7Hz，10～40μv θ波呈廣泛性分布略偏患側(cè)顳區(qū)；中度異常3例(6.2%)。典型病例見圖1～3；治療前腦電圖磁共振見圖4～6。

圖1 治療前頭顱MRIFig.1 Cranial MRI before treatment

圖2 治療前頭顱MRIFig.2 Cranial MRI before treatment

圖3 治療前腦電圖Fig.3 EEG before treatment

圖4 4年后頭顱磁共振復(fù)查Fig.4 Cranial MRI review after 4 years

圖5 4年后頭顱磁共振復(fù)查Fig.5 Cranial MRI review after 4 years

圖6 4年后腦電圖復(fù)查Fig.6 EEG review after 4 years

3 討 論

腦膿腫本身并不顯示明顯的腦電活動異常，但是由于感染細菌進入腦組織引發(fā)化膿性感染最終形成膿腫，經(jīng)歷急性腦炎期、化膿期、包膜形成期3個階段。 炎癥水腫及膿腫對其周圍組織的壓迫，引起局部腦組織的血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦缺氧和腦組織壞死，局部神經(jīng)元、毛細血管喪失正常功能，造成腦水腫，神經(jīng)功能的正?；顒诱系K，結(jié)果出現(xiàn)，彌漫性慢波的異常變化。腦水腫的存在，導(dǎo)致神經(jīng)元功能障礙，致使神經(jīng)元活性、神經(jīng)元間的同步化程度、神經(jīng)元的物質(zhì)代謝速度改變，從而產(chǎn)生波幅、頻率不同的慢波。局部受感染的腦組織可能影響細胞的活性及一些神經(jīng)生長因子的存在，在膿腫壁形成的同時形成神經(jīng)膠質(zhì)增生瘢痕，形成癲癇灶，從而產(chǎn)生棘波及尖波等癲癇樣放電。局部腦水腫的產(chǎn)生促使局部腦血流量減少，血供減少使得血液-細胞間氧交換時間延長，結(jié)果供氧能力低下又導(dǎo)致水腫加重，形成惡性循環(huán)，最后水腫的范圍由膿腫周圍擴大到全腦，結(jié)果出現(xiàn)廣泛的大腦機能低下，腦電圖產(chǎn)生彌散性慢波以及平坦波等。應(yīng)用CT或MRI來診斷腦膿腫比較直觀精確，影像學(xué)檢查只是一種解剖形態(tài)上的反映，而不能反映出早期腦膿腫所引起的大腦皮層功能變化，在膿腫形成早期不能及時發(fā)現(xiàn)，膿腫出現(xiàn)后又往往不能與惡性腫瘤區(qū)別，有3例患者都影像學(xué)診斷考慮惡性腫瘤，手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)為腦膿腫。本研究48例患者,在治療前腦電圖結(jié)果均為陽性異常，這可能與患者機體抵抗力弱、防御機能低下、病程長、病原菌種類、細菌數(shù)量多、毒力強等因素造成的急性腦炎有著密切的關(guān)系。顱內(nèi)感染的致病菌及其毒力通過血液循環(huán)等傳播途徑播散，并大量繁殖，產(chǎn)生毒素，侵犯腦實質(zhì)細胞,最終引起變性、壞死，形成膿腫，所以腦電圖出現(xiàn)彌漫性慢波是明顯異常。在腦膿腫患者，異常腦電波多呈彌散性一側(cè)異常，79%患者出現(xiàn)在一側(cè)為顯著，異常腦電波多表現(xiàn)為高波幅，79%患者為高波幅腦電圖，癲癇樣波可以在36%患者腦電圖中見到。對于腦電圖檢查結(jié)果出現(xiàn)上述異常時，再結(jié)合臨床表現(xiàn)，再進一步行CT或MRI檢查結(jié)果，可以初步進行各種顱內(nèi)占位病變相鑒別，確定腦膿腫。經(jīng)各種治療方法治療包括保守治療和穿刺引流、手術(shù)治療腦膿腫，并輔佐其它對癥處理，抗生素治療，控制病情，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，異常體征消失。結(jié)果復(fù)查腦電圖顯示: 正?；颊?6例(75%)；異?；颊?2例(25%)。在腦膿腫患者，當病情得到良好控制后，臨床表現(xiàn)改善腦電圖也隨之好轉(zhuǎn)。隨著時間的推移，隨訪腦電圖。將會逐漸恢復(fù)至完全正常。對于腦膿腫患者，在腦膿腫形成的早期階段，腦電圖具有能直觀評價腦功能，能大致顯示膿腫引起的腦損傷的部位、范圍，同時可以出現(xiàn)顱內(nèi)感染的特異性的腦電圖改變。對一些有感染病史，發(fā)熱伴有尤其是頭面部感染者，頭顱核磁共振結(jié)果與腫瘤難以鑒別時，可行腦電圖檢查，避免腦膿腫患者的漏診、誤診，在避免貽誤病情的同時也避免了過度治療。

由上述可知,雖然腦電圖對占位病變定位診斷可能不及顱腦CT、MRI，但是在腦膿腫造成的功能性改變方面，特別是早期患者，結(jié)合臨床表現(xiàn)、感染病史、癥狀、體征及腦電圖特異性的顱內(nèi)感染異常改變，則有助于腦膿腫患者的早期診斷。同時，由于腦電圖檢查輕便，靈活。較CT、MRI更方便、安全、經(jīng)濟、無損健康，如果在腦膿腫治療前、后進行腦電圖檢查，隨訪，其結(jié)果對治療后病情變化觀察及判斷預(yù)后,功能恢復(fù)評估方面具有非常重要的參考價值。

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Application of electroencephalography in diagnosis and prognosis of patients with brain abscess

CHENWen-zhen1,CHENXian-zhen2,CHENYu-juan1,SHENYU1,LIUXue-yuan1

(1. Dept. of Neurology, Tenth People Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China; 2. Dept. of Neurosurgery, Tenth People Hospital, Tongji University School of Medicine, Shanghai 200072, China)

Objective To assess the application of electroencephalogramphy(EEG) in diagnosis and prognosis of brain abscess. Methods Forty eight patients with clinically diagnosed brain abscess were included in the study. Among all patients 15 received conservation treatment, 12 underwent minimally-invasive puncture and drainage for abscess, and 21 had surgical excision of abscess. EEG was performed before and 10-95d (mean 45d) after treatment. A photoelectric 16-lead electroencephalography was applied, and the electrodes were placed according to the international 10/20 system. The routine EEGs of first reference lead uni-polar, bipolar and annular lead tracings were performed. Results The EEGs displayed specific abnormalities in early stage of brain abscess. EEGs were significantly improved after effective conservative treatment or operation, and the abnormal diffuse slow wave disappeared. Conclusion EEG examination is of value in early diagnosis and prognosis of brain abscess.

brain abscess； electroencephalogram； cranial magnetic resonance imaging； diagnosis； prognosis

10.16118/j.1008-0392.2015.03.010

2014-12-01

上海市科學(xué)技術(shù)委員會科研計劃項目(13DZ1942706)

陳文珍(1974—),男，主治醫(yī)師，博士.E-mail: chwzen@126.com

劉學(xué)源.E-mail: lxyshtj@163.com

R 742.7

A

1008-0392(2015)03-0043-05