伍 瓚， 范忠明， 徐永強(qiáng), 殷 健， 賀石生

(1. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092; 2. 上海市閘北區(qū)市北醫(yī)院骨科,上海 200435)

?

·臨床研究·

LISS系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效

伍 瓚1,2， 范忠明2， 徐永強(qiáng)2, 殷 健2， 賀石生1

(1. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092; 2. 上海市閘北區(qū)市北醫(yī)院骨科,上海 200435)

目的 探討微創(chuàng)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization systems-LISS )治療股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法 2011年8月至2014年9月,LISS組29例采取微創(chuàng)切口復(fù)位，放置LISS接骨板；取20例使用股骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板內(nèi)固定治療的患者為對照組，對手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較分析。結(jié)果 經(jīng)5～21個(gè)月隨訪(平均13個(gè)月)，骨折均愈合。據(jù)Schatzker-Lambert評分，LISS組優(yōu)良率達(dá)86.2%，高于解剖鋼板對照組的65%。結(jié)論 微創(chuàng)固定系統(tǒng)(LISS)治療股骨遠(yuǎn)端骨折具有切口小，軟組織切開及骨膜剝離少，骨折彈性固定，對骨質(zhì)疏松患者也能堅(jiān)強(qiáng)固定，可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免膝關(guān)節(jié)攣縮，鋼板對骨膜影響小，血供破壞少，骨折感染率低，愈合率高，并發(fā)癥少，同時(shí)操作簡單、方便，治療效果良好。

股骨遠(yuǎn)端骨折； 骨折內(nèi)固定術(shù)； 微創(chuàng)； LISS系統(tǒng)

股骨遠(yuǎn)端骨折包括股骨髁上骨折和股骨髁間骨折，約占所有股骨骨折的4%～7%[1]。隨著社會(huì)老齡化發(fā)展明顯增加了此種骨折的發(fā)生率。發(fā)生機(jī)制: 老年患者常見，多為骨質(zhì)疏松，輕微外力即導(dǎo)致骨折；年輕患者則多因車禍，高處墜落等高能損傷所致。這類骨折中，骨折端粉碎、周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷、骨折線跨關(guān)節(jié)面，甚至伸膝裝置損傷，這些因素導(dǎo)致治療的復(fù)雜性，是難治骨折之一，若處理不當(dāng)將使骨折不愈合、畸形愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥顯著增加。針對復(fù)雜的股骨髁上及碎裂嚴(yán)重累及關(guān)節(jié)面的髁間骨折，2011年8月至2014年9月采取“微創(chuàng)切口，直視下復(fù)位或克氏針撬撥復(fù)位，放置LISS接骨板治療29例股骨遠(yuǎn)端骨折，隨訪效果比解剖鋼板對照組好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者29例，女性18例，男性11例，年齡31～84歲，平均71.3歲。按AO分型: 33-A型9例,33-B型10例，33-C型10例。按致傷原因: 摔傷19例，車禍傷9例，高處墜落傷1例，1例為開放性骨折，其余均為閉合性。選取我科2006年1月至2009年12月20例使用股骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板內(nèi)固定治療的患者為對照組，其中女13例，男7例，年齡38～79歲，平均73.2歲。按AO分型: 33-A型6例,33-B型9例,33-C型5例。

1.2 手術(shù)方法

LISS組: 硬腰麻醉或全麻麻醉，以Gerdy結(jié)節(jié)為起點(diǎn)向近側(cè)作一切口約6cm，逐層分離，沿纖維走向分開髂脛束，打開骨膜和股外側(cè)肌之間的間隙，顯露股骨外髁，克氏針撬撥復(fù)位，并注意克氏針不影響LISS接骨板置入，C臂機(jī)透視骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，將組裝于導(dǎo)向手柄的LISS鋼板從股外側(cè)肌與骨膜之間的間隙插入，鋼板近端插入過程中應(yīng)緊貼股骨皮質(zhì)，遠(yuǎn)端貼服于股骨外髁，在接骨板最近端孔通過套鉆插入穿刺器，作一微小切口，將套鉆和穿刺器推至LISS接骨板，調(diào)整位置使接骨板全程處于股骨干正中，骨折兩端各至少4枚鎖定螺釘固定，C臂機(jī)正側(cè)位透視，被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)面及固定是否牢靠。

解剖鋼板組: 膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口約14cm，由股外側(cè)肌與股直肌間隙進(jìn)入，將髕骨向內(nèi)側(cè)翻起，切開骨膜并行骨膜下剝離，顯露骨折端，予復(fù)位，C型骨折復(fù)位時(shí)，原則是將C型骨折變?yōu)锳型骨折，首先將股骨遠(yuǎn)端較大骨折塊拼接，力求恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，若骨缺損較多時(shí)，予以自體骨或人工骨骨填塞復(fù)位后留下的空隙，多枚克氏針臨時(shí)固定保持復(fù)位情況，若冠狀面有骨折，在側(cè)方使用松質(zhì)骨拉力螺釘固定，髁部復(fù)位完成后，再與近端對位。C臂機(jī)透視復(fù)位滿意后，于外側(cè)放置股骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板，擰入螺釘加壓固定。

1.3 術(shù)后處理

LISS組: 抗生素預(yù)防術(shù)后感染，常規(guī)應(yīng)用1～3d。部分老年患者應(yīng)用低分子肝素鈉，預(yù)防血栓。術(shù)后1d行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、跖屈活動(dòng)，小腿鍛煉，保護(hù)下患側(cè)下肢按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢血栓形成及肌肉萎縮。術(shù)后5d行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)屈伸，術(shù)后10～14d視情況輔以膝關(guān)節(jié)CPM機(jī)活動(dòng)。術(shù)后3周患肢不負(fù)重下地活動(dòng)。4～6周復(fù)診X線顯示骨痂生長良好，可增加患肢負(fù)重力量，適當(dāng)負(fù)重下地行走。

解剖鋼板組: 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，負(fù)壓引流48h拔除。A型骨折、術(shù)中固定牢靠患者術(shù)后3～5d可行股四頭肌功能鍛煉，2周后開始主動(dòng)屈、伸膝關(guān)節(jié)運(yùn)功，4周后扶拐患肢不負(fù)重行走。對老年骨質(zhì)疏松性、C型骨折、術(shù)中固定穩(wěn)定性相對欠佳患者，術(shù)后2周輔以外固定支具，2周后開始被動(dòng)屈、伸膝關(guān)節(jié)，3～4周行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈、伸運(yùn)動(dòng)，視情況輔以膝關(guān)節(jié)CPM機(jī)活動(dòng)，6～8周后扶拐患肢不負(fù)重行走。術(shù)后每月攝片復(fù)查，根據(jù)骨痂生長情況決定負(fù)重行走時(shí)間。

2 結(jié) 果

LISS組29例患者術(shù)后隨訪5～21個(gè)月，平均13個(gè)月。按照Schatzker-Lambert評分評定療效。LISS組治療效果: 優(yōu)14例，良11例，中3例，差1例，優(yōu)良率達(dá)86.2%。骨折全部獲得愈合，無膝關(guān)節(jié)屈曲畸形超過90°、下肢縮短超過1.2cm、鋼板螺釘松動(dòng)。1例為差膝內(nèi)翻畸形超過15°。典型病例見圖1～2。解剖鋼板組20例患者，優(yōu)5例，良8例，中6例，差2例，優(yōu)良率僅為65%。其中3例出現(xiàn)復(fù)位丟失，對位不良，骨折畸形愈合；2例鋼板螺釘斷裂。

圖1 股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前Fig.1 Distal femoral fractures preoperatively

圖2 股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后Fig.2 Distal femoral fractures postoperatively

另選取20例使用股骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板內(nèi)固定治療的患者為對照組，在手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對比。LISS組平均切口長度9.2cm(8.7～9.5)cm，平均手術(shù)時(shí)間133min(99～178)min，平均出血量120ml(100～180ml)，平均骨折愈合時(shí)間13.7周(13～14)周比傳統(tǒng)解剖鋼板組明顯優(yōu)越，見表1。傳統(tǒng)解剖鋼板組平均切口長度14.4cm(14.0～15.1)cm，平均手術(shù)時(shí)間203min(168～255)min，平均出血量310ml(250～500)ml，平均骨折愈合時(shí)間14.6周(14～16周)。LISS組總體并發(fā)癥少于傳統(tǒng)解剖鋼板組(P<0.025)。

表1 兩組手術(shù)資料對比

3 討 論

3.1 股骨遠(yuǎn)端骨折的治療現(xiàn)狀

股骨遠(yuǎn)端骨折是下肢常見骨折之一，尤其多見于老年骨質(zhì)疏松者，股骨遠(yuǎn)端骨折包括關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)周圍骨折，關(guān)節(jié)面未解剖復(fù)位和關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織粘連是該骨折預(yù)后不佳的主要因素，雖然目前有多種治療方法，但各自有其優(yōu)缺點(diǎn)。要實(shí)現(xiàn)這一目的，需做到解剖復(fù)位，清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血及骨折碎片，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)股骨干與股骨干骺端的力線、長度及糾正旋轉(zhuǎn)移位，并實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期功能鍛煉。在采用LISS系統(tǒng)之前，曾使用改良L鋼板、95°角鋼板、解剖型鋼板及逆行交鎖髓內(nèi)釘?shù)龋嬖谝恍┎蛔?。改良L鋼板、95°角鋼板固定不牢靠，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)位丟失，力線不穩(wěn)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形；解剖型鋼板雖然能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，但手術(shù)創(chuàng)傷大，需剝離較多骨折處軟組織，血運(yùn)損傷嚴(yán)重，骨折不愈合率增加；逆行交鎖髓內(nèi)釘雖創(chuàng)傷小，軟組織破壞少，但對于復(fù)雜C型骨折難以實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，難以避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[3]，因股骨前弓存在，少數(shù)病例主釘難以插入。骨質(zhì)疏松患者骨密度低，普通螺釘固定不牢靠，容易松動(dòng)及退釘，術(shù)后為了防止骨折再次移位，常輔以長腿石膏，外固定支具等，無法早期進(jìn)行功能鍛煉，股四頭肌廢用性萎縮，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)攣縮及伸膝功能的受限[4]。針對復(fù)雜的股骨髁上及碎裂嚴(yán)重累及關(guān)節(jié)面的髁間骨折，尤其是老年患者骨折碎裂嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松螺釘不易固定等特性，從2011年8月開始采用LISS系統(tǒng)治療29例股骨遠(yuǎn)端骨折，經(jīng)隨訪和比較分析，效果良好。

3.2 LISS鋼板的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

本研究使用的LISS系統(tǒng)，與傳統(tǒng)內(nèi)固定方法相比具有以下優(yōu)點(diǎn): (1) 手術(shù)創(chuàng)傷小，鋼板經(jīng)皮從切口插入股骨外側(cè)與肌肉間隙，置于股骨外側(cè)符合張力帶原則，每個(gè)鎖定螺釘可通過瞄準(zhǔn)器經(jīng)皮擰入，減少創(chuàng)傷及不必要的顯露，保護(hù)了骨折端血供，促進(jìn)骨折愈合；(2) 鋼板遠(yuǎn)端為預(yù)塑性設(shè)計(jì)，與股骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)匹配，復(fù)位方便；(3) 具有成角穩(wěn)定性，螺釘通過鎖定孔與骨骼固定成不同角度，形成牢固整體，防止螺釘退出，避免術(shù)后復(fù)位丟失，遠(yuǎn)端鎖定系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定，特別適用于遠(yuǎn)端骨折塊較短的情況。本組骨折全部獲得愈合即證明此點(diǎn)。

3.3 適應(yīng)征

(1) 老年骨質(zhì)疏松患者；(2) 青年患者，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求高；(3) 股骨髁上粉碎性骨折；(4) 股骨遠(yuǎn)端骨折伴內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損；(5) 股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

3.4 注意事項(xiàng)

(1) 鎖定螺釘不具備加壓作用，因此不能用于復(fù)位，必須先將骨折碎片復(fù)位，才能擰入鎖定螺釘；(2) 接骨板應(yīng)緊貼骨膜放置在股骨干外側(cè)正中部，近端過高或過低則螺釘無法擰入髓腔中央，會(huì)降低螺釘固定強(qiáng)度；(3) 老年患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，鎖定螺釘于股骨干單皮質(zhì)固定有松動(dòng)危險(xiǎn)，為了固定牢靠，防止復(fù)位丟失，必要時(shí)近端股骨干使用鎖定螺釘雙皮質(zhì)固定；(4) 術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈曲60°為宜，因膝關(guān)節(jié)伸直使腓腸肌牽拉收縮導(dǎo)致遠(yuǎn)端骨折塊向腹側(cè)旋轉(zhuǎn)移位，不僅使骨折難以復(fù)位，也容易損傷腘動(dòng)、靜脈；(5) 為了防止骨熱壞死，鉆孔時(shí)通過鉆套注入生理鹽水冷卻。

3.5 并發(fā)癥分析

該組病例中1例為膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻超過15°，分析其原因有幾點(diǎn): (1) 患者為老年女性，C型骨折，碎裂嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷，術(shù)中復(fù)位困難，難以做到解剖復(fù)位；(2) 患者為車禍傷，暴力較大，考慮外側(cè)副韌帶損傷嚴(yán)重，韌帶的修補(bǔ)及重建不良，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)一步削弱；(3) 術(shù)中撬撥復(fù)位后，因骨質(zhì)疏松及塌陷叫較多，產(chǎn)生較大空隙，雖用鋼板螺釘固定，但植骨量不足，造成內(nèi)側(cè)髁復(fù)位一定程度丟失；(4) 術(shù)后下地較早，骨折未愈合即負(fù)重，內(nèi)髁畸形愈合。正確指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉，定期復(fù)查，避免過早負(fù)重導(dǎo)致內(nèi)髁畸形愈合。

股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)的目標(biāo)是重建關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)、恢復(fù)旋轉(zhuǎn)和軸線、將髁部穩(wěn)定地固定到股骨干上以及術(shù)后早期功能活動(dòng)[5-6]。隨著內(nèi)固定技術(shù)與理念的發(fā)展、內(nèi)固定材料的發(fā)展與改進(jìn)及圍手術(shù)期患者安全性的提高，現(xiàn)今采用內(nèi)固定手術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折越來越被廣泛接受[7]。LISS接骨板所特有的優(yōu)勢能較好地滿足這些要求。近年來，骨折的治療觀念由AO原則向BO原則轉(zhuǎn)變，從解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期功能鍛煉轉(zhuǎn)變?yōu)殚g接復(fù)位、彈性固定、骨折間接愈合生物學(xué)固定方式。

LISS系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端骨折，切口小，軟組織切開及骨膜剝離少，骨折彈性固定，對骨質(zhì)疏松患者也能實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定，可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免膝關(guān)節(jié)攣縮，鋼板對骨膜影響小，血供破壞少，骨折感染率低，愈合率高，并發(fā)癥少，同時(shí)操作簡單、方便，治療效果良好，值得臨床應(yīng)用與推廣。

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Treatment of Distal Femoral Fracture with Less Invasive Stabilization Systems

WUZan1,2，F(xiàn)ANZhong-ming2,XUYong-qiang2,YINJian2,HEShi-sheng1

(1. School of medicine, Tongji university, Shanghai 200092, China; 2. Department of Orthopaedics，Shibei Hospital of Shanghai，Shanghai 200435， China)

Objective To explore the clinical effects of Less Invasive Stabilization Systems-LISS in treatment of distal femoral fracture. Methods In August 2011 to September 2014, LISS group 29 cases take minimally invasive incision reduction, placed LISS bone plate; Take 20 cases using distal femur anatomic plate internal fixation treatment of patients as control group, the operation time, incision length, intraoperative blood loss, fracture healing time, postoperative complications for comparative analysis. Results After 5～21 months follow-up (mean 13 months), the fractures were healed. According to Schatzker - Lambert score, LISS group was 86.2%, 65% higher than that of anatomic plate in the control group. Conclusion LISS in treating distal femoral fractures with a small incision, less soft tissue slice and the periosteum stripping, elastic fracture fixation, also can strong fixation, in patients with osteoporosis can be knee early functional exercise, avoid the knee joint contracture, steel impact on the periosteum is small, less disruptive to blood supply, infection rate is low, high healing rate, fewer complications, at the same time, the operation is simple, convenient, good treatment effect.

distal femoral fractures； internal fixation of fracture； minimally invasive； LISS system

10.16118/j.1008-0392.2015.03.023

2014-11-21

伍 瓚(1981—),男,碩士研究生，主治醫(yī)師.E-mail: 34184250@qq.com

賀石生.E-mail： hss4718@aliyun.com

R 683.42

A

1008-0392(2015)03-0105-04