丁宇，喬晉琳，崔洪鵬，付本升，朱騰月，張建軍，向東東，杜薇

·臨床論著·

腰椎椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)中的區(qū)域定位原則及臨床療效觀察

丁宇，喬晉琳，崔洪鵬，付本升，朱騰月，張建軍，向東東，杜薇

（海軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科暨疼痛診療中心，北京 100048）

目的 應(yīng)用椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH），探討區(qū)域定位原則的應(yīng)用價值，評估臨床療效。方法 收集應(yīng)用椎間孔鏡技術(shù)治療LDH病例42例，對LDH進行臨床分型，根據(jù)胡有谷區(qū)域定位原則，結(jié)合影像學特點，制定椎間盤突出致壓部位靶點治療手術(shù)方案。分別于術(shù)后6個月及末次隨訪進行療效評估，記錄視覺模擬疼痛評估VAS量表、腰椎疾患JOA量表、Oswestry功能殘障指數(shù)及生活質(zhì)量SF-36評估量表并評定分值，比較不同時點的治療結(jié)果，計算臨床治療優(yōu)良率及有效率。結(jié)果 根據(jù)影像學特點結(jié)合胡有谷區(qū)域定位方法，將LDH分為中央型、旁側(cè)型、椎間孔型、椎間孔外型、脫出游離型及特殊型，予以個性化微創(chuàng)手術(shù)治療，平均隨訪（8.7±4.5）個月，術(shù)后6個月隨訪優(yōu)良率為83.33%，總有效率為95.23%，末次隨訪優(yōu)良率為85.71%，總有效率為92.86%。隨訪顯示VAS、JOA、ODI及SF-36分值均能維持在較滿意水平，與術(shù)前相比有顯著差異（P<0.05）。結(jié)論 區(qū)域定位原則具有臨床實用意義，根據(jù)LDH類型及突出部位選擇恰當?shù)氖中g(shù)方式，是腰椎椎間孔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。

腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡；手術(shù)；靶點治療；療效

經(jīng)皮椎間孔鏡下行腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)是脊柱微創(chuàng)外科的革命性進展，主要用于椎間盤源性下腰痛、腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥等[1]。雖然腰椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中神經(jīng)干擾少、脊柱穩(wěn)定性不受影響及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但是經(jīng)皮膚微小切口（7～10 mm）去除腰部深在、馬尾及神經(jīng)根附近、相對危險區(qū)域的局限性病灶，需要具有精確內(nèi)鏡下區(qū)域定位治療的手術(shù)技術(shù)及臨床理念[2]。我科2013－10－2014－06應(yīng)用區(qū)域定位原則，行椎間孔鏡直視微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）42例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男23例，女19例；年齡17～69歲，平均（44.7±11.5）歲；病程14～116個月，平均（10.1±6.6）個月；隨訪時間為6～12個月，平均（8.7±4.5）個月。單節(jié)段椎間盤突出者35例，其中L3－4節(jié)段7例、L4－5節(jié)段17例、L5－S1節(jié)段11例；雙節(jié)段椎間盤突出者7例，L2－3及L4－5節(jié)段1例、L3－4及L4－5節(jié)段2例、L4－5及L5－S1節(jié)段4例。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）臨床以腰腿疼痛癥狀明顯，常有急性發(fā)病史，多為坐骨神經(jīng)或（伴有）股神經(jīng)損害表現(xiàn)；對于臨床癥狀重、保守治療效果不明顯、下肢根性疼痛劇烈亦或伴有大小便功能障礙者，需急診手術(shù)治療；（2）下腰椎（L4－S1）間盤突出以坐骨神經(jīng)損害為常見，巨大、脫出型LDH可伴有馬尾綜合征；（3）高位（L2－4）或極外側(cè)LDH多損害股神經(jīng)，股四頭肌肌力減弱發(fā)生率高，大都不伴有括約肌功能障礙。

1.2.2 排除標準 （1）曾行化學溶解術(shù)者；（2）合并有腰椎滑脫等節(jié)段不穩(wěn)、伴有脊柱畸形或腫瘤的病例；（3）癥狀體征表現(xiàn)與影像學檢查不一致者。

1.3 影像學檢查

所有病例均行X線、CT及MRI檢查。根據(jù)影像學特點，結(jié)合胡有谷區(qū)域定位方法[3]，對腰椎間孔鏡能及的直視區(qū)域進行區(qū)域定位，結(jié)合CT及MRI成像進行仔細影像學評估，予以精確LDH分型，為臨床制定突出物致壓部位靶點治療計劃提供客觀依據(jù)。

1.4 LDH鏡下區(qū)域定位分型治療方法

1.4.1 LDH鏡下區(qū)域定位分型 依據(jù)胡有谷內(nèi)鏡直視區(qū)域定位原則，結(jié)合影像學特征性表現(xiàn)，確定內(nèi)鏡手術(shù)中突出物解剖部位，將LDH分為6型：（1）椎間孔外型（圖1A），共3例，突出椎間盤位于關(guān)節(jié)突、椎間孔外側(cè)區(qū)域，與同節(jié)段神經(jīng)根解剖關(guān)系密切，病變周圍無骨質(zhì)結(jié)構(gòu)包繞；（2）椎間孔型（圖1B），共7例，突出椎間盤位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣及關(guān)節(jié)突外側(cè)緣之間，即椎間孔狹窄區(qū)域內(nèi)，常同時涉及同節(jié)段及下位節(jié)段神經(jīng)根；（3）旁側(cè)型（圖1C），共12例，突出椎間盤位于椎管內(nèi)、偏旁側(cè)，即上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線內(nèi)側(cè)區(qū)域，常壓迫下位節(jié)段神經(jīng)根；（4）中央型（圖1D），共10例，突出椎間盤位于椎管內(nèi)、中央部位，常同時壓迫硬膜囊及下位節(jié)段神經(jīng)根；（5）脫出游離型（圖1E），共6例，突出椎間盤髓核異位，常至下一椎體上終板甚至椎弓根平面，髓核脫出率、突出層距及椎間盤突出角均明顯增大；（6）特殊型（圖1F），共4例，節(jié)段水平可見輕度椎間盤突出，但合并椎體后方巨大骨刺或破裂軟骨終板翻轉(zhuǎn)，對椎管內(nèi)硬膜囊或椎間孔區(qū)神經(jīng)根形成直接致壓。

1.4.2 腰椎間孔鏡下區(qū)域定位致壓部位及“靶點”治療 根據(jù)內(nèi)鏡直視區(qū)域定位LDH分型，針對不同部位突出物以及不同的病理階段，制定個性化的靶點治療方案，充分發(fā)揮椎間孔鏡的使用空間，確保在有限的區(qū)域內(nèi)徹底摘除突出物、松解神經(jīng)根、解除椎管內(nèi)壓迫。（1）椎間孔外型LDH 后外側(cè)入路，穿刺方法同安全三角入路，但靶點位于小關(guān)節(jié)外側(cè)區(qū)域，不必進入椎間孔區(qū)（圖1A）；（2）椎間孔型LDH 安全三角后外側(cè)入路，靶點位于椎間孔區(qū)、達上下節(jié)段椎弓根內(nèi)緣連線，如椎間隙及椎間孔不狹窄，一般不需要磨除部分上關(guān)節(jié)突，即可直接到達病變部位（圖1B）；（3）旁側(cè)型 LDH 安全三角后外側(cè)入路、TESSYSE技術(shù)，首先磨除部分上關(guān)節(jié)突，靶點位于經(jīng)椎間孔區(qū)、達上下節(jié)段椎弓根內(nèi)緣連線內(nèi)側(cè)2-3mm（圖1C）；（4）中央型LDH 同后外側(cè)型穿刺操作，靶點更加偏內(nèi)側(cè)，可達棘突連線、脊柱中央位置（圖1D）；（5）脫出游離型LDH 對于移位較少的病例，可選擇安全三角后外側(cè)入路，穿刺點略向頭端移、對應(yīng)下一椎體上終板水平，磨除稍多上關(guān)節(jié)突，使得工作通道可以在椎間孔區(qū)稍作活動調(diào)整，達移位突出椎間盤平面；對于移位明顯、巨大型LDH，則選擇經(jīng)椎板間后方入路，于上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣穿刺、經(jīng)黃韌帶將工作套管置入椎管，椎間孔鏡下達突出椎間盤部位（圖1E）；如骨質(zhì)增生明顯、椎板間隙小，無法置入工作套管者，可行有限切開、行椎板開窗，應(yīng)用非全內(nèi)鏡技術(shù)穿刺，經(jīng)黃韌帶將工作套管及椎間孔鏡置入椎管內(nèi)（圖2）；（6）特殊型LDH 根據(jù)椎體后方巨大骨刺或破裂軟骨終板翻轉(zhuǎn)等病理特點，結(jié)合患者神經(jīng)根性損害體征，選擇側(cè)后方經(jīng)椎間孔入路TESSYS技術(shù)或聯(lián)合后正中經(jīng)椎板間入路，主要目的為有限減壓、解除靶點神經(jīng)根或硬膜囊壓迫，而非強行去除椎體后方所有病變，盡量減少對椎管內(nèi)神經(jīng)組織的干擾（圖1F）。

1.5 觀察指標及臨床評定

1.5.1 神經(jīng)功能評定 包括下肢根性痛視覺模擬VAS量表、腰椎疾患JOA評分、Oswestry功能殘障量表（ODI）及SF-36生活質(zhì)量量表。針對患者治療前、治療后即刻及末次隨訪時段，分別予以評估，計算、記錄相應(yīng)分值。

1.5.2 療效評定 結(jié)合JOA評分改善率及Nakai標準[4]進行療效評估。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）患例數(shù)/總患例數(shù)；總有效率=（優(yōu)+良+可）患例數(shù)/總患例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，樣本分值以平均數(shù)±標準差表示，手術(shù)前后神經(jīng)功能比較采用配對設(shè)計資料均數(shù)t檢驗，顯著性水平設(shè)為P<0.05。同時，計算治療優(yōu)良率及總有效率，進一步評價臨床療效。

圖1 根據(jù)區(qū)域定位原則確定不同類型LDH穿刺靶點及手術(shù)方案

圖2 非全內(nèi)鏡椎間孔鏡直視下治療脫出游離型LDH

2 結(jié)果

手術(shù)前后各項評分比較見表1、表2。椎間孔鏡術(shù)后評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況，顯示VAS、JOA、ODI及SF-36各項目分值均能維持在較滿意水平，與術(shù)前相比有顯著差異（P<0.05），術(shù)后6個月及末次隨訪顯示臨床癥狀均有較滿意改善，腰腿疼痛緩解、生活質(zhì)量改善、社會活動適應(yīng)性增加。依據(jù)Nakai標準進行椎間孔鏡術(shù)后6個月療效評定：臨床治愈16例、好轉(zhuǎn)19例、有效5例、無效2例，優(yōu)良率達83.33%、總有效率達95.24%；末次隨訪評定：臨床治愈21例、好轉(zhuǎn)15例、有效3例、無效3例，優(yōu)良率達85.71%、總有效率達92.86%。術(shù)后6個月治療無效的2例中，1例為L4-5旁側(cè)脫出型LDH，行側(cè)后方入路椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù) （PercutaneousTransforaminalEndoscopic Discectomy，PTED），但未磨除部分小關(guān)節(jié)，穿刺點位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線稍外側(cè)部位，類似于YESS減壓手術(shù)，工作通道未能置于椎間盤突出靶點部位；1例脫出型LDH選擇經(jīng)后正中椎板間入路摘除突出物，術(shù)后腰腿痛癥狀緩解，但于術(shù)后3個月再次癥狀加重，經(jīng)影像學檢查確診為再突出。末次隨訪治療無效的3例中，除上述2例外，另有1例合并腦血栓患者，PTED術(shù)后8個月于原L4-5手術(shù)節(jié)段出現(xiàn)椎間盤再突出。所有無效患者均經(jīng)原入路二次手術(shù)治療，徹底摘除突出致壓物，癥狀緩解。

表1 42例腰椎間盤突出癥患者椎間孔鏡手術(shù)治療結(jié)果（VAS,JOA及ODI分值）

表2 42例腰椎間盤突出癥患者椎間孔鏡手術(shù)治療結(jié)果（SF-36分值）

3 討論

隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)理念和手術(shù)器械的不斷發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)發(fā)生了革命性的進步，從最初以包容性椎間盤突出為唯一內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證，發(fā)展到針對包括各型LDH、椎間盤源性腰痛及腰椎管狹窄癥等廣泛腰椎退變性疾病的治療[5，6]。椎間孔鏡直視操作技術(shù)關(guān)鍵在于精確定位、穿刺，患者的癥狀體征如疼痛的性質(zhì)、部位等是確定突出致壓部位的主要依據(jù)，同時影像學檢查具有重要參考價值[7]。基于椎間孔鏡直視下手術(shù)操作實際及影像學特點，結(jié)合腰椎間盤突出癥區(qū)域定位分型，確定椎間盤突出部位，進而采用不同入路突出物靶點治療椎間孔鏡技術(shù)理念，確保工作套管能精準到達突出物靶點，易于摘除突出椎間盤髓核等致壓組織。

目前，臨床最常采用的椎間孔鏡技術(shù)包括YESS技術(shù)及TESSYS技術(shù)，兩者均為腰椎后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路穿刺技術(shù)，但在手術(shù)理念、穿刺技術(shù)及工作套管的放置等方面有所區(qū)別[8]。YESS技術(shù)主要適應(yīng)證為椎間孔外型及部分椎間孔內(nèi)型LDH，術(shù)中不需要磨除小關(guān)節(jié)，直接通過穿刺引導達突出物靶點[9]；而TESSYS技術(shù)手術(shù)適應(yīng)證為椎管內(nèi)的突出類型LDH以及伴有椎間孔狹窄的特殊類型LDH，術(shù)中需要磨除部分上關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、擴大工作通道才能有效顯示突出物靶點部位，直視下可見突入或脫入椎管內(nèi)的椎間盤組織，減壓后可見椎管內(nèi)的神經(jīng)根和硬膜囊組織[10，11]。還有學者采用極外側(cè)經(jīng)皮穿刺、經(jīng)后正中入路椎板間隙及經(jīng)擴大成形椎間孔將工作套管直接置入椎管等改進方法，椎間孔鏡直視下經(jīng)硬脊膜前間隙直接摘除脫出或游離的椎間盤組織[12]。針對巨大脫出并在椎管內(nèi)游離的LDH，該類患者往往合并有嚴重臨床癥狀，如馬尾綜合征或足下垂等，作者選擇有限切開聯(lián)合椎間孔鏡手術(shù)治療，首先經(jīng)椎板間隙咬除上下椎板少量骨質(zhì)行“小開窗”、打開黃韌帶止點，進而將椎間孔鏡直接置入椎管達病灶部位，摘除致壓物，即“非全內(nèi)鏡”椎間孔鏡技術(shù)。該技術(shù)的應(yīng)用首先保證了充分的手術(shù)視野、確切的椎管減壓，同時避免了單純開放手術(shù)所致的咬除椎板、小關(guān)節(jié)骨質(zhì)過多，甚至影響脊柱穩(wěn)定性的可能，再者內(nèi)鏡下椎管內(nèi)操作影像放大、操作更為精細安全。對于特殊類型LDH，如合并有椎體后緣巨大骨刺或軟骨終板破裂，建議根據(jù)臨床癥狀體征確定突出壓迫責任部位，選擇致壓部位靶點治療，通過后外側(cè)或椎板間入路有限減壓，主要目的為解除神經(jīng)根或硬膜囊的壓迫。椎體后緣骨塊一般具有位置固定的特點，行靶點部位減壓即可緩解腰腿疼痛癥狀，同時不必擔心殘留突出物游離移位或再次致壓，而強行摘除所有骨塊，手術(shù)創(chuàng)傷大、易發(fā)生并發(fā)癥，往往得不償失[13]。如作者列舉病例中，椎體后緣骨刺趨于融合，馬尾神經(jīng)已避開致壓骨塊，下肢根性癥狀主要源于側(cè)方椎間孔內(nèi)側(cè)區(qū)域骨塊對神經(jīng)根的刺激壓迫，應(yīng)用TESSYS技術(shù)有限減壓重點解決靶點部位的致壓因素，達到了“事半功倍”的效果。

椎間孔鏡技術(shù)的臨床學習曲線較長[14]，YESS技術(shù)穿刺相對容易，操作不進入椎管相對安全，適合于初學者；TESSYS技術(shù)減壓更直接，但穿刺相對復(fù)雜，椎管內(nèi)操作技術(shù)要求高，應(yīng)在積累一定經(jīng)驗后進行；經(jīng)后正中入路椎板間隙技術(shù)需突破黃韌帶、避開硬膜囊及神經(jīng)根，達椎間隙及突出致壓物部位，需要術(shù)者具備一定的脊柱外科手術(shù)經(jīng)驗。術(shù)前對LDH進行詳細、細致的分型，嚴格掌握適應(yīng)證，不同技術(shù)循序漸進，有利于臨床學習過程中保證療效，減少并發(fā)癥。另外，不可忽視各型LDH所表現(xiàn)的不同癥狀和體征，這對臨床分型、手術(shù)方案的制定及術(shù)中定位操作具有重要參考價值。據(jù)文獻報道[15，16]，當患者主訴突發(fā)劇烈、難以忍受的腰腿痛，JOA評分低于12分時，應(yīng)警惕椎間孔外型、椎間孔型及脫出游離型LDH的可能。有學者提出了絞窄型神經(jīng)根損傷的概念[16]，即在特定部位、在極為狹小的空間內(nèi)突出椎間盤組織對神經(jīng)根造成嚴重卡壓，針對該類患者的椎間孔鏡手術(shù)治療常常要求極為精確的穿刺定位、更為精細的外科操作，才能達到完全徹底的神經(jīng)減壓及臨床癥狀的有效緩解。

總之，各種手術(shù)技術(shù)具有不同的特點和適應(yīng)證，遵循區(qū)域定位致壓部位靶點、精準穿刺、微創(chuàng)治療的理念，根據(jù)LDH類型及突出部位選擇恰當?shù)氖中g(shù)方式，以盡可能小的手術(shù)創(chuàng)傷換取神經(jīng)功能的滿意恢復(fù)。本組患者微創(chuàng)術(shù)后隨訪優(yōu)良率達80%以上，且隨著隨訪時間延長，滿意度有增高的趨勢，與開放手術(shù)療效接近；文獻檢索亦顯示[17，18]，應(yīng)用YESS技術(shù)治療LDH手術(shù)優(yōu)良率達85%-87.5%，TESSYS技術(shù)手術(shù)優(yōu)良率達85%-88.4%。合理選擇手術(shù)適應(yīng)證、制定切實可行的內(nèi)鏡手術(shù)方案，可確保LDH治療效果。

42例LDH經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療后一年內(nèi)發(fā)生2例椎間盤再突出，分析原因可能包括椎間盤退變較重、水分含量少、突出物摘除不徹底、穿刺定位點不準確、節(jié)段潛在不穩(wěn)等原因。對于再突出的病例，仍可再次選擇椎間孔鏡手術(shù)治療，并不影響其他手術(shù)方式的選擇。文獻報道了將椎間孔鏡下突出靶點摘取與盤內(nèi)外臭氧注射組合技術(shù)[19]，即將具有消炎、殺菌、使髓核氧化脫水等優(yōu)勢的臭氧聯(lián)合應(yīng)用于椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)中，可有效解決纖維環(huán)無法修復(fù)而導致液狀髓核再次溢出、同時避免取出正常髓核而影響脊柱穩(wěn)定性等技術(shù)弊端，但其臨床療效有待進一步觀察。另外，對于LDH節(jié)段椎間隙高度下降不明顯、退變椎間盤水分含量低、節(jié)段（或潛在）不穩(wěn)的病例，建議輔以節(jié)段融合內(nèi)固定治療，這可能是脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展趨勢之一。

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Regional positioning principle and clinical outcome observation of transforaminal endoscopic lumbar spine surgery

DING Yu，QIAO Jin-lin，CUI Hong-peng，et al.
（Department of Rehabilitation Medicine and Pain Treatment Center，Navy General Hospital，Beijing，100048，China）

Objective Taking advantage of transforaminal endoscopic surgery technique to treat lumbar disc herniation（LDH），we attempted to explore the clinical value of regional positioning principle and assess the clinical outcome.Methods A total of 42 LDH cases undergone transforaminal endoscopic surgeries were included in the study.According to the imaging features and Hu's regional positioning principle，we conducted LDH clinical types and drew up surgical options of the protruded target treatment.All patients were followed-up regularly，and the clinical efficiency was evaluated at both 6 months after the surgery and the final time point.Scores of visual analogue scale（VAS），JOA，Oswestry Disability Index（ODI）and SF-36 were calculated and recorded.These scores at different time points were analyzed and compared，and also，the clinical treatment efficiency was calculated.Results Based on imaging characteristics and Hu's endoscopic regional location，LDH was classified as central，lateral，foraminal，extra-foraminal，prolapsed and specialtypes.Correspondingly，the individualized minimally invasive surgeries aimed at various types of LDH cases were successful.The mean follow-up period was（8.7±4.5）months.The total excellent rate was 83.33%and effective rate was 91.49%at 6 months postop－eratively，while the excellent rate was 85.71%and effective rate was 92.86%at the final follow－up. The follow－up data showed that the scores of VAS，JOA，ODI and SF－36 could maintain at a wellpleasing level，which presented significant difference compared with the scores preoperatively（P＜0.05）. Conclusion Target treatment concept has the clinical and practical significance.Selecting the appropriate surgical approach according to LDH types and protrusion sites plays a critical role in the application of transforaminal endoscopic surgery technique.

disc herniation；transforaminal endoscopy；surgery；target treatment；outcome

R681.53

A

1005-7234（2015）05-0347-06

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.05.006

2015-03-30；

2015-06-15

北京市科學技術(shù)委員會資助課題 Z131107002213058，“首都臨床特色應(yīng)用研究”專項

丁宇（1969-），男，山東籍，副主任醫(yī)師，博士，碩士研究生導師

研究方向：脊柱微創(chuàng)外科

電 話：18600310206

電子郵箱：cosmos_dingyu@163.com