孟俊柏，崇漢卿，曹鵬

·臨床報道·

經(jīng)皮椎體成形術治療老年陳舊性骨質疏松性椎體壓縮骨折

·臨床報道·

孟俊柏，崇漢卿，曹鵬

（江蘇省濱?？h中醫(yī)院骨科，江蘇 海濱 224500）

椎體成形；陳舊性；骨質疏松；骨折

老年性骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）一般都由低能量損傷所致，屬于穩(wěn)定性骨折，很少伴有神經(jīng)損傷，不需要開放手術[1]。筆者自2011－01－2013－01采用經(jīng)皮椎體成形術治療老年陳舊性骨質疏松性椎體壓縮性骨折22例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準 60歲以上的患者；術前均采用雙能骨密度測量儀檢查有骨質疏松存在；單純性椎體壓縮性骨折，椎體后壁完整；經(jīng)臥床、支具固定等保守治療無效者；MRI顯示無神經(jīng)根及脊髓受壓、損傷，椎體均有不同程度的骨髓水腫信號影;排除原發(fā)及轉移性骨腫瘤、甲狀旁腺激素分泌過多等導致的病理性骨折。

1.2 一般資料 本組22例27個椎體，男6例，女16例；年齡65～86歲，平均78歲。骨折部位：T101例，T114例，T126例，L16例，L25例；合并兩個椎體5例；受傷原因：輕度摔傷7例，坐車顛簸傷3，扭傷5例；無明顯外傷史7例，其中有5例是Kummel′s病。臨床表現(xiàn)為腰背部頑固性疼痛，范圍較廣，定位不清，可涉及下腰部及脅肋部，站立和行走疼痛加重，嚴重者翻身困難，但無神經(jīng)癥狀。

1.3 手術方法 所有患者均在局麻下進行，取俯臥位，腹部懸空，術前使用C型臂X線機定位，用3根1.8 mm的克氏針，兩縱一橫，透視下確定傷椎椎弓根體表投影并做標記。然后，消毒、鋪無菌治療巾。骨折椎體椎弓根釘進針點局部浸潤麻醉后，用上海凱利泰公司生產(chǎn)的經(jīng)皮穿刺骨水泥注射包，在C型臂X線機的透視下確認骨折椎體無雙邊影，同時兩側椎弓根的形狀對稱并與棘突間距相同，自正位椎弓根的外上方（左側10點鐘，右側2點鐘）與矢狀面成約15°的夾角行經(jīng)皮穿刺，穿過椎弓根，達到椎體前1/3處，正側位確認穿刺針的位置良好，然后使用穿刺針建立工作通道，并用帶螺旋鉆頭的鉆子拓展椎體內的空間，以降低骨水泥注入時的阻力。調制骨水泥至拉絲狀態(tài)，在正、側位X線的監(jiān)測下，緩慢注入骨水泥。左、右各注入兩管，每管1.5 mL，根據(jù)具體情況，適當調整注入的量，一般腰椎4－6 mL，胸椎3.5－5.5 mL，對于Kummel′s病的注入量適當增加，平均6－8 mL。如果發(fā)現(xiàn)骨水泥彌散至椎體后緣、向椎體外側滲漏或者出現(xiàn)血管引流現(xiàn)象等異常情況則立即停止注入，等待1－2 min后再次緩慢注入。骨水泥完全硬化后，拔出導管。術后常規(guī)配合抗骨質疏松治療，并加強腰背肌功能鍛煉。

2 結果

本組除5例Kummel′s病注入骨水泥的量在6－8 mL外，其他每個椎體骨水泥注入4－6 mL、平均5 mL，胸椎的注入量相對減少，骨水泥分布均勻（圖1、2），無明顯滲漏，未發(fā)生神經(jīng)及脊髓損傷。手術時間30－60 min，平均40 min。術中出血20－60 mL，平均30 mL。22例均獲得12－24個月隨訪，平均18個月。其中21例術后即感腰背部疼痛基本消失，5例因為同時做2個椎體，損傷較大，穿刺處感覺疼痛較重，術后臥床休息1周，其余的術后當天下床活動，3 d出院；無釘?shù)栏腥?、骨水泥滲漏等并發(fā)癥。根據(jù)VAS評分術前為（8.5± 1.3）分，術后24 h為（2.6±1.2）分，術前術后24 h比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果說明PVP術可以明顯減輕患者的疼痛，提高患者的生活質量。

圖1 術前顯示L1壓縮性骨折

圖2 PVP術后X線片顯示骨水泥彌散均勻、無滲漏

3 討論

老年性骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）一般都由低能量損傷所致，屬于穩(wěn)定性骨折，很少伴有神經(jīng)損傷，不需要開放手術[1]。此類患者年齡都較大，骨折發(fā)生后，保守治療要求患者絕對臥床休息至少1.5－2個月，但事實上很多病人堅持不了這么長的時間，都不能很好的遵循醫(yī)囑，提早下床活動，有些甚至根本沒有臥床休息、采取正規(guī)的保守治療，此外對于Kummel′s病的患者一般沒有明顯的外傷史，導致患者早期沒能夠引起足夠的重視和警惕，得不到及時有效的保守治療，長期不斷的脊柱關節(jié)運動的結果就造成了椎體骨折部分的微動，致使骨折不愈合。筆者通過臨床觀察老年陳舊性OVCF，發(fā)現(xiàn)其有如下幾個特點：（1）老年女性居多，輕微外傷史或者沒有明顯的外傷史；（2）病程較長，遷延日久；（3）病情復雜，癥狀較重，范圍較廣，定位不清，疼痛可涉及下腰部、腹部及脅肋部；（4）往往伴有2個以上椎體的楔形改變，必須要通過仔細的體格檢查和MRI的檢查才能最終確認責任椎體；（5）老年陳舊性OVCF患者PVP術中骨水泥的滲漏概率較急性OVCF有明顯下降，有學者分析認為是因為陳舊性OVCF的椎體骨折處有軟組織的填充所致。

經(jīng)皮椎體成形術自80年代問世以來，由于其治療的微創(chuàng)化，在局部麻醉下即可完成，并且能夠快速止痛和迅速重建脊柱穩(wěn)定性、大多數(shù)老年體弱患者均能耐受，近年來在臨床上得到了廣泛應用，但該技術的使用對于操作者的要求較高。筆者在臨床操作中的體會是：（1）定位一定要準確，一般正位在椎弓根的外上方（左側10點鐘，右側2點鐘）與矢狀面成約15°的夾角，側位顯示沿椎弓根軸向行經(jīng)皮穿刺，穿刺方向盡量避開骨折線；（2）規(guī)范使用骨水泥技術，以降低骨水泥滲漏的風險。首先，提前一天將骨水泥放置于冰箱中冷藏，有利于“可注入期”的延長；其次，應在骨水泥的拉絲后期開始注入，初始注入時一定要緩慢，如果發(fā)現(xiàn)骨水泥彌散至椎體后緣、向椎體外側滲漏或者出現(xiàn)血管引流現(xiàn)象等異常情況則立即停止注入，等待1-2 min后再次緩慢注入；另外，關于骨水泥注入的量多少合適，有學者研究認為T4-L4骨水泥的量與椎體體積比值在11.64%最為合適，筆者的體會是，除Kummel′s病患者注入骨水泥的量需要適當增多以充分填充椎體內的裂隙外，其他每個椎體骨水泥注入量在4-6 mL，胸椎的注入量相對減少；（3）PVP在治療Kummel′s病時，骨水泥的滲漏率相對較高，這可能與椎體內存在裂隙有關。預防的方法是：（1）預防前壁滲漏時可分兩步進行，第一步在骨水泥面團中、晚期進行注射，以阻塞前方的裂隙，第二步用面團早期或者粘稠期注射，以充分填充椎體裂隙；（2）后壁破損者，在注射骨水泥早期必需要持續(xù)透視，動態(tài)觀察，在骨水泥彌散接近后壁1/4處停止。

目前臨床上常用的有 PVP和PKP2種方法，從治療效果方面來看差異性不是很大，這就給臨床治療方案的選擇帶來了不確定性[2]。PKP的治療效果很好，而且能夠有效恢復椎體前緣的高度，但其相對于PVP來說，同時也存在很多的風險，尤其是對于重度的OVCF患者，球囊擴張過程中對周圍骨質再次進行擠壓使骨水泥滲漏的概率增加，一旦骨水泥滲漏到椎管內，必將會帶來嚴重的后果[3，4]。而且PKP的學習曲線較長，初學者在操作過程中容易形成醫(yī)源性損傷；另外，PKP的價格遠遠高于PVP，這也是基層醫(yī)院必須考慮的因素之一。有學者研究后認為：對于初學者來說，PVP的操作相對比較安全，可以作為治療OVCF的首選方法[5]。

綜上所述，PVP術作為一種能夠快速止痛的治療手段，療效確切，操作簡單，并發(fā)癥少，能夠迅速止痛，改善患者的生活質量，是目前老年陳舊性骨質疏松性椎體壓縮性骨折的有效治療方法，在臨床上值得推廣應用。

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[5] 蔡滕，許斌，陳勇.老年椎體骨質疏松壓縮性骨折椎體成形手術策略及療效評估研究[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2014，29（11）：1098-1100.

R681.55

B

1005－7234（2015）05－0431－02

10.3969/j.issn.1005－7234.2015.05.002

2015－02－13；

2015－06－05

孟俊柏（1972－），男，江蘇籍，副主任醫(yī)師

研究方向：脊柱，關節(jié)外科

電 話：13851117663

電子信箱：mengjunbai＠163.com