夏蘢 綜述 蔡琳 審校

(成都市三醫(yī)院 重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院 成都市心血管病研究所，四川 成都 610031)

1 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的意義

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是臨床十分常見，病死率居高不下的心血管疾病之一，人們對冠狀動(dòng)脈的探索至今仍無窮無盡。冠狀動(dòng)脈造影檢查被認(rèn)為是評估冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但僅僅依賴冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果來制定血運(yùn)重建是不準(zhǔn)確的［1］，對冠狀動(dòng)脈功能性的評估，血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)已被多項(xiàng)研究證實(shí)為公認(rèn)的指標(biāo)［2］。

所謂血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFR 是指冠狀動(dòng)脈達(dá)到最大充血狀態(tài)時(shí)狹窄遠(yuǎn)端心肌血流量和該冠狀動(dòng)脈無狹窄病變時(shí)理論獲得的最大血流量之比。通過對比兩種狀態(tài)的血流量，我們可以從中評估冠狀動(dòng)脈狹窄是否具有功能性的意義，通俗的說，冠狀動(dòng)脈雖有狹窄(這里所謂的狹窄是指臨界病變，即冠狀動(dòng)脈造影顯示血管狹窄70%～75%)，但狹窄的程度是否會(huì)影響心肌的灌注，是否需要植入支架進(jìn)行治療，都可以通過計(jì)算FFR 來決定。FFR 指導(dǎo)下的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)，由于減少了后期的冠狀動(dòng)脈事件，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也明顯減輕［3］。

2 FFR 的計(jì)算方法

那如何計(jì)算FFR 呢，我們只需要獲取兩個(gè)血流量的數(shù)值即可，即無狹窄時(shí)的最大血流量Qn(normal)與狹窄遠(yuǎn)端病變的最大血流量Qs(stenosis);FFR =Qs/Qn。根據(jù)歐姆定律，血流量等于跨心肌壓力差P 與跨心肌阻力R 之比，即Q=P/R。正常的血管，跨心肌壓力差P 等于冠狀動(dòng)脈開口的壓力，即主動(dòng)脈的壓力Pa，而冠狀動(dòng)脈充分?jǐn)U張情況下，跨心肌阻力達(dá)到最小且Rs ≈Rn。因此，公式可以簡化為FFR =Qs/Qn=(Ps/Rs)÷(Pn/Rn)≈Ps/Pa。只要我們測量出冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端的壓力，與主動(dòng)脈的壓力對比就可得出FFR 比值。

3 充分?jǐn)U張微血管的重要性所在

FFR 數(shù)值的大小直接反映了冠狀動(dòng)脈的狹窄病變對血管功能的影響，Johnson 等［4］對多項(xiàng)FFR 研究進(jìn)行匯總分析得出結(jié)論，F(xiàn)FR 與預(yù)后有連續(xù)且獨(dú)立的相關(guān)性，病變的FFR 值越低，從血運(yùn)重建中的絕對獲益越大。例如說明，當(dāng)FFR 為0.50 時(shí)，即血流通過該狹窄病變，最大血流量減少到正常的50%，若對該狹窄病變行介入術(shù)治療，使FFR 上升至0.90～0.99，則意味著將血管最大血流量提升至正常的90%～99%，從而改善患者狹窄部位遠(yuǎn)端心肌的供血。在不同患者、不同動(dòng)脈中FFR 理論上的正常值均為1，且不受血壓、心率、血流動(dòng)力學(xué)的影響。多項(xiàng)研究［5-6］表明，當(dāng)狹窄的FFR ≤0.75 時(shí)，支架置入術(shù)是合理的，而當(dāng)狹窄的FFR ＞0.80 時(shí)，可以推遲介入術(shù)治療，單純藥物治療即可。當(dāng)FFR 在0.76～0.80 之間時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的癥狀、其他檢查結(jié)果等情況綜合判斷。所以準(zhǔn)確地計(jì)算FFR，對于我們?nèi)绾芜x擇下一步的治療方法至關(guān)重要，根據(jù)計(jì)算公式，我們可以看出，對于狹窄血管的病變遠(yuǎn)端，充分的血管擴(kuò)張十分重要。如何充分?jǐn)U張血管，我們將重點(diǎn)介紹。

4 充分?jǐn)U張微血管的方法

FFR 是通過一個(gè)壓力導(dǎo)管，在主動(dòng)脈測得壓力Pa后，通過冠狀動(dòng)脈狹窄病變，進(jìn)入遠(yuǎn)端，注射血管擴(kuò)張劑后測得遠(yuǎn)端Ps 壓力，計(jì)算Ps/Pa 即可。要想提高FFR 計(jì)算的準(zhǔn)確性，最大程度地?cái)U(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管是保障，臨床上我們常用的血管擴(kuò)張劑有腺苷、三磷酸腺苷、罌粟堿和硝普鈉(對四種常用藥物對比分析見表1)。

表1 四種血管擴(kuò)張劑的比較

5 臨床意義

如何提高FFR 的準(zhǔn)確性，除了我們在操作上要認(rèn)真、仔細(xì)、小心、謹(jǐn)慎，充分?jǐn)U張血管最為重要，根據(jù)每個(gè)患者的個(gè)體差異，基本疾病，選定合適的擴(kuò)張劑，合適的劑量，才能更好地提高檢測FFR 的準(zhǔn)確性，此篇文章僅從臨床上常見的、常用的幾種血管擴(kuò)張劑為重點(diǎn)展開討論，意義在于幫助大家更清楚地了解各個(gè)藥物的整體療效，希望對每位心血管醫(yī)生、每位介入醫(yī)生有所幫助。

［1］Lotfi A，Jeremias A，F(xiàn)earon WF，et al.Expert consensus statement on the use of fractional flow reserve，intravascular ultrasound，and optical coherence tomography:a consensus statement of the society of cardiovascular angiography and interventions［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2014，83:509-518.

［2］Fearon WF，Shilane D，Pijls NH，et al.Cost-effectiveness of percutaneous coronary intervention in patients with stable coronary artery disease and abnormal fractional flow reserve［J］.Circulation，2013，128(12):1335-1340.

［3］de Bruyne B，F(xiàn)earon WF，Pijls NH，et al.Fractional flow reserve-guided PCI for stable coronary artery disease［J］.N Eng J Med，2014，371(13):1208-1217.

［4］Johnson NP，Tóth GG，Lai D，et al.Prognostic value of fractional flow reserve:linking physiologic severity to clinical outcomes［J］.J Am Coll Cardiol，2014，64(16):1641-1654.

［5］Kern MJ，Lerman A，Bech JW，et al.Physiological assessment of coronary artery disease in the cardiac catheterization laboratory:a scientific statement from the American Heart Association Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization，Council on Clinical Cardiology［J］.Circulation，2006，114:1321.

［6］Kern MJ.Coronary physiology revisited:practical insights from the cardiac catheterization laboratory［J］.Circulation，2000，101(21):1344-1351.

［7］Belhassen B，Pelleg A.Electrophysiologic effects of adenosine triphosphate and adenosine on the mammalian heart:clinical and experimental aspects［J］.J Am Coll Cardiol，1984，4:414-424.

［8］de Bruyne B，Pijls NH，Barbato E，et al.Intracoronary and intravenous adenosine 5-triphosphate，adenosine，papaverin，and contrast medium to assess fractional flow reserve in humans［J］.Circulation，2003，107:1877-1883.

［9］Nakayama M，Saito A，Kitazawa H，et al.Papaverine-inducded polymorphic ventricular tachycardia in relation to QTU and T-U waves in four cases［J］.Intern Med，2012，51:351-356.

［10］Sandhu PS，Kaul U，Gupta RK，et al.Fractional flow reserve:intracoronary versus intravenous adenosine induced maximal coronary hyperemia［J］.Indian Heart J，2013，65:147-151.

［11］Leone AM，Porto I，de Caterina AR，et al.Maximal hyperemia in the assessment of fractional flow reserve:intracoronary adenosine versus intracoronary sodium nitroprusside versus intravenous adenosine:the NASCI(nitroprussiato versus adenosine nelle stenosi coronariche intermedie)study［J］.JACC Cardiovasc Interv，2012，5:402-408.

［12］de Luca G，Venegoni L，Iorio S，et al.Effects of increasing doses of intracoronary adenosine on the assessment of fractional flow reserve［J］.JACC Cardiovasc Interv，2011，4:1079-1084.

［13］Yoon MH，Tahk SJ，Yang HM，et al.Comparison of the intracoronary continuous infusion method using a microcatheter and the intravenous continuous adenosine infusion method for inducing maximal hyperemia for fractional flow reserve measurement［J］.Am Heart J，2009，157:1050-1056.

［14］Watanabe K，Sekiya M，Ikeda S，et al.Comparison of adenosine triphosphate and dipyridamole in diagnosis by thallium-201 myocardial scintigraphy［J］.J Nucl Med，1997，38:577-581.

［15］McGeoch RJ，Oldroyd KG.Pharmacological options for inducing maximal hyperaemia during studies of coronary physiology［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2008，71:198-204.

［16］Yamada H，Azuma A，Hirasaki S，et al.Intracoronary adenosine 5′-triphosphate as an alternative to papaverine for measuring coronary flow reserve［J］.Am J Cardiol，1994，74:940-941.

［17］Rudzinski W，Waller AH，Rusovici A，et al.Comparison of efficacy and safety of intracoronary sodium nitroprusside and intravenous adenosine for assessing fractional flow reserve［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2013，81:540-544.