王敏敏 班努·庫肯 肖小林 綜述 嚴(yán)金龍 審校

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830028)

心力衰竭(心衰)是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性異常損害了心室充盈和射血能力而引起的一種復(fù)雜的臨床綜合征［1］，是各種心臟病發(fā)展的終末階段，其發(fā)病率和病死率較高。隨著我國進入老齡化社會，老年人口基數(shù)逐漸增加，各種原因?qū)е碌男乃セ颊唠S之增加。心衰患者的運動耐力下降、體力活動受限、生活質(zhì)量和生活能力明顯受損，給社會和家庭造成了沉重的負(fù)擔(dān)。以往慢性心衰(chronic heart failure，CHF)患者要求限制體力活動，以減輕心臟負(fù)荷，但長期臥床會導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，近年來除心衰藥物治療外，健康教育、運動療法、營養(yǎng)指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)等干預(yù)措施的聯(lián)合應(yīng)用是心臟康復(fù)療法最有效的方式。

1 健康教育

1.1 心臟康復(fù)的宣傳教育

為患者提供合適的藥物治療方案，提高患者對CHF 的認(rèn)識，糾正對疾病及治療的誤區(qū)，講解心臟康復(fù)的簡要機理，改變大多數(shù)患者僅用藥物維持的治療模式，普及心臟綜合康復(fù)理念。Koelling 等［2］對接受宣傳教育組和常規(guī)出院組進行半年隨訪后發(fā)現(xiàn)，前者總住院天數(shù)、再住院風(fēng)險和病死率明顯低于后者，且能減少患者的醫(yī)療費用。此外，還應(yīng)盡可能讓患者家屬與患者共同參與心臟康復(fù)的宣傳教育，這樣有助于提高患者的依從性。

1.2 危險因素的控制

積極控制心血管疾病的危險因素［3］，合理飲食，戒煙限酒，控制并密切監(jiān)測血糖、血壓、血脂，必要時就診，注意控制體質(zhì)量。同時，CHF 患者應(yīng)注意氣候變化，保證充足的休息和睡眠，適當(dāng)增加體力活動，避免久坐等不良生活習(xí)慣。此外，美國心臟病學(xué)會提出可能的致病因素還包括:睡眠呼吸障礙、縱膈放射、心臟毒性藥物包括麻黃、抗腫瘤藥物，也應(yīng)早期積極治療心臟瓣膜性疾病和周圍血管疾病，并指出甲狀腺功能亢進或低下均是心衰的首要或參與原因。積極控制及處理危險因素有助于提高患者的生活質(zhì)量，減少心衰的復(fù)發(fā)。

2 心血管疾病的治療

為CHF 患者提供合理的個體化的藥物治療方案，根據(jù)病情變化，調(diào)整治療方案，定期復(fù)查。CHF 主要治療藥物:(1)利尿劑:合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵;(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):是治療心衰的首選藥，已被證實能降低心衰患者的病死率;(3)β 受體阻滯劑:對抗交感神經(jīng)，延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，且能降低CHF 患者的猝死率。此外，還有血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、地高辛、伊伐布雷定等。對于藥物的使用，聯(lián)合用藥效果更好，如“黃金搭檔”:即ACEI 聯(lián)合β 受體阻滯劑;“金三角”:ACEI/ARB、β 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，可明顯改善患者預(yù)后。近年來心臟再同步化治療、植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器也取得良好效果。

3 運動康復(fù)

3.1 運動康復(fù)的機制

運動訓(xùn)練能提高患者骨骼肌耐力和運動耐力，增加有氧代謝能力，改善內(nèi)皮功能，降低交感神經(jīng)張力及周圍血管阻力。此外運動康復(fù)還可能改善左室重構(gòu)和左室射血分?jǐn)?shù)，近年研究發(fā)現(xiàn)運動訓(xùn)練還具有抗炎作用。對于心血管疾病的危險因素，運動康復(fù)也可對其起控制作用，從而減緩心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。

3.2 運動康復(fù)的意義

運動康復(fù)訓(xùn)練不僅僅是簡單的體力活動，而且是心血管疾病一級預(yù)防［4］、二級預(yù)防、三級預(yù)防的重要手段，但目前大多數(shù)研究主要是針對CHF 的二級預(yù)防，并能有效減少心衰患者的住院天數(shù)、降低復(fù)發(fā)率、改善功能儲備和提高生活質(zhì)量。

3.3 運動康復(fù)對象的篩選和分層

對CHF 患者進行運動康復(fù)訓(xùn)練，因為要達到相應(yīng)的運動強度，因此有一定風(fēng)險，所以在訓(xùn)練前必須進行篩選，根據(jù)歐洲心血管預(yù)防與康復(fù)學(xué)會和心衰協(xié)會共同發(fā)布的CHF 患者運動試驗和訓(xùn)練禁忌證［5］篩選運動康復(fù)對象。對無上述禁忌的心衰患者根據(jù)美國心臟病協(xié)會危險分層標(biāo)準(zhǔn)［6］分層(表1)，便于隨時檢測，保障患者安全，以達到最佳的鍛煉效果。

表1 美國心臟病協(xié)會危險分層標(biāo)準(zhǔn)

3.4 心肺運動試驗

制定運動處方前，首先應(yīng)進行心肺運動試驗，對患者的心臟儲備功能和運動耐力預(yù)先評價，為判斷心功能和制定運動處方提供依據(jù)，據(jù)該試驗得出的指標(biāo)制定個體化的運動強度。此外，心肺運動試驗還是評價有氧運動效果的良好方式，有氧運動能力是預(yù)后的一個重要指標(biāo)，其中最大耗氧量(maximal oxygen uptake，VO2max)是評價機體有氧代謝能力的最佳指標(biāo)，有報道［7］證實VO2max 與病死率密切相關(guān)。

3.5 運動處方的制定

運動處方主要包括:運動種類、運動強度、運動時間和頻率。

運動種類包括耐力運動、抗阻運動、彈性運動等，對于CHF 患者，目前研究主要采用的是耐力運動中的有氧運動。有氧運動即無氧代謝閾值(anaerobic threshold，AT)以下強度的運動，主要方式有步行、慢跑、腳踏車、游泳、爬樓梯、太極拳等?？棺柽\動如啞鈴、沙袋、彈簧等，彈性運動如彈性帶訓(xùn)練等。關(guān)于運動方式的選擇目前無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注重興趣原則，盡量個體化、選擇依從性高的方式。研究［8］證實:有氧運動僅擴大動脈管徑，對管壁厚度影響不大，而抗阻運動不僅可擴大動脈管徑而且能減小動脈管壁厚度。

運動強度:(1)VO2max:即達到極量運動時機體單位時間內(nèi)最大耗氧能力。實際工作中常用峰值攝氧量(peak oxygen uptake，peak VO2)代替。建議從運動強度peak VO2的50%開始，最大不超過peak VO2的80%。但實際檢測困難，不常用。(2)AT:即一定負(fù)荷下運動時，機體循環(huán)供氧量不能滿足機體組織耗氧量的臨界值，AT 是VO2max 的50%～60%。若根據(jù)AT 計算運動強度，可換算成代謝當(dāng)量(metabolic equivalent，MET):1 MET=3.5 mL/(kg·min)，根據(jù)所得MET 選擇相應(yīng)的運動方式。MET 可將日?；顒优c康復(fù)運動強度相轉(zhuǎn)化，操作性更強。如做一般家務(wù)為3～4 METs，烹調(diào)、洗衣服為2～3 METs。(3)心率:傳統(tǒng)運動目標(biāo)心率是最大預(yù)測心率(HRmax)［HRmax =220－年齡(歲)］的65%～75%，即65%～75%HRmax。但對于心房顫動和使用β 受體阻滯劑、洋地黃、硝酸酯類藥物的患者，這一標(biāo)準(zhǔn)不能切實反映患者的運動強度?？捎肒arvonen 法測目標(biāo)心率:(最大心率－靜止心率)×運動強度+靜止心率。運動強度從目標(biāo)心率的40%開始逐漸增加，最大不超過70%。因心率監(jiān)測簡便，因此目標(biāo)心率是目前康復(fù)訓(xùn)練最常用的指標(biāo)。(4)主觀感覺:盡管患者的主觀感受并不能準(zhǔn)確地估計患者運動時的機體耐受情況，但實際臨床應(yīng)用中，患者的主觀感受是決定運動是否繼續(xù)或調(diào)整的一個重要指標(biāo)。在進行運動訓(xùn)練時，根據(jù)自我感知勞累程度分級法Borg 評分表(表2)，建議患者的理想狀態(tài)保持在12～16 分。

表2 自我感知勞累程度分級法Borg 評分表

運動時間和頻率:有氧運動一般每次運動時間為30～60 min，然后進行放松運動，真正鍛煉時間至少要達到15 min，且要達到目標(biāo)心率，建議運動頻率每周3～5次。有氧運動主要有兩種模式:持續(xù)有氧運動和間歇有氧運動。持續(xù)有氧運動:持續(xù)運動后再休息;間歇有氧運動:運動與休息短暫快速交替進行。因間歇有氧運動較持續(xù)有氧運動更安全，故初期常選用前者，而間歇有氧運動又有高強度和低強度之分［9］，具體選取方案應(yīng)視患者而定。有研究［10］證實高強度間歇運動與持續(xù)運動相比，前者對運動能力指標(biāo)改善作用強于后者。

3.6 運動終止標(biāo)準(zhǔn)

運動時應(yīng)密切監(jiān)測，當(dāng)出現(xiàn)以下情況者應(yīng)立即終止運動:運動時自覺胸痛、呼吸困難、眩暈或誘發(fā)心絞痛;運動時心率＞130 次/min 或心率較靜息時心率增加或降低30 次/min;運動時血壓＞200/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，收縮壓升高＞30 mm Hg 或下降＞10 mm Hg;運動時心電圖監(jiān)測ST 段下移≥0.1 mV或抬高≥0.2 mV;運動時或運動后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。

3.7 運動康復(fù)的安全性

對符合運動康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的CHF 患者運動訓(xùn)練是安全的，沈玉芹等［11］對此已證實，在其研究中50 例心衰患者實施了88 次心肺運動試驗，運動組22 例患者共實施792 次有氧運動訓(xùn)練，均未發(fā)生嚴(yán)重的心血管事件。

3.8 運動康復(fù)的效果

大量研究［12-13］證明運動康復(fù)加藥物治療的患者與單純藥物治療的患者相比，近期NYHA 分級、左室射血分?jǐn)?shù)康復(fù)組優(yōu)于對照組，遠期再次住院率、生活質(zhì)量也明顯優(yōu)于對照組。國外多項研究［14-15］證實運動康復(fù)可顯著降低CHF 患者的相關(guān)住院率達28%。最近一項納入了33 組共4 740 例參與試驗的薈萃分析［16］表明:運動康復(fù)除了可改善患者的生活質(zhì)量外，還可降低心衰患者的病死率，Taylor 等［17］也證實了這一觀點。然而，運動康復(fù)能否顯著降低心衰患者的病死率尚不能得出一致結(jié)論［18］。對于CHF 患者不僅要在藥物治療的基礎(chǔ)上進行運動，運動處方的制定和執(zhí)行尤為重要。嚴(yán)華等［19］對621 例CHF 患者分析研究結(jié)果顯示:按照特定運動處方運動的心衰患者與多運動無處方患者及不改變原有生活方式的患者相比，再次住院率、靜息心率顯著降低，6 分鐘步行試驗和左室射血分?jǐn)?shù)均顯著提高。另有研究［20］表明:運動持續(xù)時間、NYHA 心功能分級、6 分鐘步行距離、峰值呼吸交換比率等運動指標(biāo)與抑郁評分均有獨立相關(guān)性，可見運動可減輕抑郁癥狀，從而有利于CHF 的預(yù)后。

既然運動康復(fù)效果顯著，究竟應(yīng)選擇何種運動方式，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Laoutaris 等［21］研究證實:有氧運動與多種運動結(jié)合(有氧運動聯(lián)合阻力運動及呼氣訓(xùn)練)相比較，后者對外周肌肉、呼吸肌、心肺功能和患者生活質(zhì)量的改善作用均優(yōu)于前者，據(jù)此推斷多種運動綜合鍛煉作用效果更佳。

3.9 運動康復(fù)的起效和維持時間

運動訓(xùn)練多長時間能對心臟功能起到明顯的效果，對于這一問題沈玉芹等［11］已證實:實施運動訓(xùn)練后3 個月心衰患者心功能各項指標(biāo)改善并無統(tǒng)計學(xué)意義，但多項國外研究均證實運動訓(xùn)練6 個月后能明顯改善心室重構(gòu)及心臟多項功能指標(biāo)。

至于運動康復(fù)效果能持續(xù)多長時間，目前尚無明確的答案，有研究證實運動效果僅能維持24～48 h，Willenheimer 等［22］研究也表明:運動康復(fù)停止6 個月后，作用效果將不再持續(xù)。所以運動康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)像口服降壓藥一樣長期進行。

4 營養(yǎng)指導(dǎo)

CHF 患者的日常飲食應(yīng)特別注意，嚴(yán)格掌握食鹽攝入量，一項名為SODIUM-HFD 的小型研究［23］結(jié)果發(fā)現(xiàn):限制鈉攝入量(＜1 500 mg/d)可提高心衰患者的生活質(zhì)量，并降低腦鈉肽(BNP)水平。對于嚴(yán)重心衰使用利尿劑者，可適當(dāng)放寬食鹽攝入量。對于營養(yǎng)不佳或熱量消耗較多的患者應(yīng)適度增加能量的攝入，以補充機體需求。對病情嚴(yán)重者還要限制水的攝入量，以免加重心臟負(fù)荷。

5 心理疏導(dǎo)

由于心衰病程長、預(yù)后差、長期服藥、反復(fù)住院，且心衰患者多為老年人，因此更易出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理問題，據(jù)調(diào)查慢性心功能不全患者有50%合并抑郁癥或焦慮癥等心理障礙，且抑郁也是心衰的一個獨立危險因素［24］。此外，由于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式，常忽略患者的精神心理因素，造成患者依從性差，預(yù)后和生活質(zhì)量明顯降低。

5.1 心理因素與心血管疾病的關(guān)系

心理因素對心血管疾病的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后都有影響。首先，心理問題可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能障礙、激素分泌失衡、代謝異常、胰島素抵抗等，導(dǎo)致心血管疾病風(fēng)險增加。其次，心理問題可導(dǎo)致吸煙、不健康飲食和體力活動減少等不健康生活方式，促進心血管危險因素的發(fā)生發(fā)展，如肥胖、高血壓、高血糖和高血脂。再次，有抑郁、焦慮等心理問題的患者，治療依從性差，常難以堅持治療，導(dǎo)致心血管疾病進展［25-26］。有研究［26］表明合并抑郁癥的CHF 患者，其心衰進展速度和病死率是普通心衰患者的2 倍。Gottlieb 等［20］提出解決抑郁癥可改善患者心衰癥狀。此外，部分常用心血管藥物可能增加抑郁的風(fēng)險［27］。

5.2 心理干預(yù)的方式

實行“雙心醫(yī)療”，即心內(nèi)科與精神心理科合作，對伴心理障礙的心衰患者進行識別和恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，給予精神藥物或心理干預(yù)治療(如支持療法、認(rèn)知療法、自我放松等)。支持療法:通過表揚、保證和鼓勵等方式增加患者對自身的認(rèn)同感，同時鼓勵患者家屬多關(guān)心患者，使患者感覺到家的溫暖，對疾病的康復(fù)起到促進作用，減少疾病的復(fù)發(fā)。此外，避免患者家屬過度緊張，給患者造成更大的精神壓力。認(rèn)知療法:向患者介紹心衰病因、發(fā)病機制、治療方法、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等知識，使患者對疾病有一個正確的認(rèn)識，積極配合治療。自我放松:指導(dǎo)患者進行自我放松，如聽輕音樂、全身肌肉放松等，以消除患者的緊張或焦慮情緒。

5.3 心理干預(yù)的效果

對心衰患者的治療，心理干預(yù)聯(lián)合藥物的療效明顯優(yōu)于單獨藥物治療，且能提高患者的依從性［28］。同時也可改善心衰癥狀、縮短住院時間、降低心衰復(fù)發(fā)率［29］。馮清華等［30］對125 例CHF 患者進行隨機對照試驗，結(jié)果顯示心理干預(yù)組的改善優(yōu)于對照組，心血管事件發(fā)生率低于對照組。

6 展望

CHF 患者的藥物治療聯(lián)合健康教育、運動康復(fù)、心理干預(yù)為一體的綜合康復(fù)治療是目前最全面合理、安全有效的治療方式。為使綜合心臟康復(fù)更切實可行，易于管理實施，成立社區(qū)心臟康復(fù)中心將會是一個理想的模式［31］，實行三站式康復(fù)即:院內(nèi)康復(fù)、社區(qū)康復(fù)、家庭康復(fù)。對于我國這樣一個具有龐大CHF 患者基數(shù)的國家，綜合心臟康復(fù)具有廣闊的發(fā)展前景。

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