邱梅釵

摘要：通過(guò)介紹我院臨床路徑系統(tǒng)功能和運(yùn)行模式，總結(jié)臨床路徑的實(shí)際應(yīng)用情況，該文探討了實(shí)施臨床路徑中存在的問(wèn)題，按照“制訂-執(zhí)行-檢查-修正”循環(huán)的原理提出具體的應(yīng)對(duì)措施和系統(tǒng)優(yōu)化，從而提高臨床路徑入組率和完成率，保障臨床路徑正常開(kāi)展應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；變異；持續(xù)性改進(jìn)；單病種

中圖分類(lèi)號(hào)：TP311 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-3044（2015）12-0094-02

Investigate of Our Hospital Clinical Pathway Application

QIU Mei-chai

（FujianProvincialHospital， Fuzhou350001，China）

Abstract：Through the introduction of our hospital system path functions and operating modes，summary of the practical application， it discusses the implementation of the clinical pathway problems，makes specific response measures and system optimization by the plan-do-check-actcycleprinciple， then increases enrollment rates and completion rates，Guarantee the normal development of clinical pathways Applications.

Key words：clinical pathway； variation； continuous improvement； single disease

為促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)院臨床診療服務(wù)水平和用藥安全，原國(guó)家衛(wèi)生部2009年制定《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，下發(fā)了《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，并在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作，作為當(dāng)前公立醫(yī)院改革強(qiáng)力推行的重要工作，也是新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的重點(diǎn)內(nèi)容。

臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專(zhuān)業(yè)人員等多個(gè)相關(guān)學(xué)科研究者針對(duì)某個(gè)ICD對(duì)應(yīng)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。[1]

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)院臨床路徑管理尚處于探索階段，這就需要明確醫(yī)院臨床路徑管理過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，促進(jìn)臨床路徑管理長(zhǎng)效健康發(fā)展。

1 我院臨床路徑系統(tǒng)簡(jiǎn)介

在實(shí)施臨床路徑信息系統(tǒng)前，使用的是紙質(zhì)版臨床路徑。它的執(zhí)行需要填寫(xiě)繁瑣的表單，變異分析與監(jiān)管都耗時(shí)耗力。因此，利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)臨床路徑全過(guò)程數(shù)字化管理是一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)，不僅能夠方便醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行文書(shū)管理，同時(shí)也是提升監(jiān)管水平的重要手段，實(shí)現(xiàn)對(duì)變異動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

我院結(jié)合實(shí)際，以國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要求為依據(jù)前提，以操作簡(jiǎn)便、提高醫(yī)生工作效率為基礎(chǔ)，與醫(yī)生工作站無(wú)縫集成，提供實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的路徑監(jiān)管，標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化設(shè)計(jì)基于HIS系統(tǒng)的臨床路徑信息管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)主要包括路徑定義、醫(yī)生站應(yīng)用、路徑分析和質(zhì)控管理等應(yīng)用功能，其中路徑定義包含診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)囑方案、醫(yī)療記錄、護(hù)理方案等，質(zhì)控管理包含異常報(bào)警、變異監(jiān)控、管理統(tǒng)計(jì)等，系統(tǒng)運(yùn)行模式如圖1所示。

實(shí)施該系統(tǒng)后，醫(yī)生只需要根據(jù)療程制定的醫(yī)囑進(jìn)行勾勾選選，這樣就可以便捷地、有效地下達(dá)醫(yī)囑，提高了工作效率。同時(shí)，根據(jù)需要隨時(shí)新增醫(yī)囑，但需要填寫(xiě)變異原因，為后期的變異分析奠定了基礎(chǔ)，同時(shí)自動(dòng)生成原來(lái)紙質(zhì)版的表單，這樣大大簡(jiǎn)化了臨床路徑記錄程序，同時(shí)大大提高了監(jiān)管效率。

2 我院臨床路徑實(shí)施情況

2.1 臨床路徑存在問(wèn)題

自2011年起，我院就開(kāi)展了臨床路徑管理工作，在臨床路徑實(shí)施之初，我院也遇到了入組率低、變異率高等問(wèn)題。

1）入組率低

第一、初入院就診斷明確，治療方式簡(jiǎn)單、流程單一的疾病例數(shù)不多，某些病種可能等檢查結(jié)果出來(lái)后才能明確診斷；

第二、全院同一病種制訂的診療計(jì)劃只有一種，但實(shí)際上可能科室之間，科室醫(yī)療組之間之前的治療計(jì)劃是有所差異的，并且診療計(jì)劃中涉及到的藥品及診療項(xiàng)目都是固定的，而每個(gè)醫(yī)生可能用藥習(xí)慣及治療程序不同，而新增的診療行為屬于超出醫(yī)囑范圍的，屬于變異，需要填寫(xiě)變異原因，這種醫(yī)囑模式醫(yī)生會(huì)覺(jué)得束手束腳，因此不少臨床醫(yī)生對(duì)臨床路徑有些抵觸情緒，影響了自覺(jué)進(jìn)入路徑執(zhí)行醫(yī)囑的積極性；

第三、臨床科室人員對(duì)路徑的概念模糊，學(xué)習(xí)積極性不高，加之實(shí)習(xí)人員流動(dòng)快，沒(méi)有做好交接培訓(xùn)工作，操作不習(xí)慣。

2）變異率高

第一、各個(gè)臨床科室用藥習(xí)慣不同，治療方式存在差異性；

第二、目前各大醫(yī)院的主要患者屬于高齡患者，而高齡患者一般伴有的基礎(chǔ)疾病較多，如高血壓、糖尿病等等；

第三、現(xiàn)在患者的健康意識(shí)較高，某些患者會(huì)主動(dòng)要求醫(yī)生給自己做某些檢查。

2.2 應(yīng)對(duì)措施和優(yōu)化

針對(duì)臨床路徑實(shí)施中存在問(wèn)題，結(jié)合我院近三年來(lái)臨床路徑的實(shí)際應(yīng)用情況，提出了以下幾點(diǎn)解決辦法：

1）定期修正診療計(jì)劃

依托臨床路徑監(jiān)管平臺(tái)，質(zhì)控部門(mén)定期分析各病種診療計(jì)劃的合理性，導(dǎo)出已執(zhí)行醫(yī)囑與標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑的差異性，統(tǒng)計(jì)路徑執(zhí)行情況，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析新增變異頻率、必選項(xiàng)未選擇等各種途徑對(duì)臨床路徑進(jìn)行分析討論，最后對(duì)診療計(jì)劃進(jìn)行增、刪、改，制定更科學(xué)的診療計(jì)劃。

2）設(shè)置分支路徑

針對(duì)初入院診斷不明確的病種，或者在特定的時(shí)間段或階段有不同的治療方案的問(wèn)題，可以設(shè)置分支路徑，根據(jù)診療的階段或者病理結(jié)果的不同走分支路徑，從而可以把一部分相對(duì)復(fù)雜，有變數(shù)的病種納入路徑，提高收治例數(shù)，提高入組率。

3）系統(tǒng)把關(guān)是否進(jìn)入臨床路徑

系統(tǒng)自動(dòng)判斷入院主診斷是否符合路徑定義的診斷，符合要求則必須進(jìn)入臨床路徑，否則需要填寫(xiě)除外原因，質(zhì)控部門(mén)監(jiān)控審核除外原因，通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全員入徑而非靠臨床醫(yī)生的自覺(jué)。

4）優(yōu)化變異原因填寫(xiě)

通過(guò)對(duì)變異原因進(jìn)行歸納總結(jié)，批量設(shè)置變異原因，如對(duì)同一種變異原因高血壓、糖尿病等一些基礎(chǔ)性疾病只需填寫(xiě)一次變異。同時(shí)，對(duì)頻率高的變異原因進(jìn)行字典設(shè)置，省去手動(dòng)輸入的麻煩，也便于統(tǒng)計(jì)。

針對(duì)由于藥品產(chǎn)地、規(guī)格及醫(yī)生用藥習(xí)慣的不同引起變異，在不違反衛(wèi)生部規(guī)范的條件下，設(shè)置了藥品與項(xiàng)目通用名，制定更符合臨床的路徑模板。

5）詳細(xì)記錄變異及其處理對(duì)策

詳細(xì)記錄路徑執(zhí)行過(guò)程中變異的發(fā)生及其處理對(duì)策，分析變異的種類(lèi)。變異分為正變異和負(fù)變異[2]。正性變異指的是雖然不符合路徑的計(jì)劃，但其發(fā)生可以縮短患者住院時(shí)間，負(fù)性變異是指不符合路徑的計(jì)劃，雖然其發(fā)生可能具有一定的合理性，但會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間的延長(zhǎng)，或其發(fā)生不合理，屬于管理的失誤，最終導(dǎo)致病人治療時(shí)間延長(zhǎng)或費(fèi)用增加。對(duì)于正性變異，應(yīng)積極分析其合理性，制訂更科學(xué)的診療計(jì)劃，降低變異率；對(duì)于負(fù)性變異，質(zhì)控部門(mén)需要進(jìn)行引導(dǎo)，規(guī)范醫(yī)療人員治療行為。

6）定期開(kāi)展培訓(xùn)工作

通過(guò)定期開(kāi)展培訓(xùn)工作，加強(qiáng)操作的熟練性，提高醫(yī)生工作效率，提高入組率。

7）加強(qiáng)路徑監(jiān)管

成立臨床路徑管理小組，加強(qiáng)路徑監(jiān)管，通過(guò)路徑報(bào)表的監(jiān)控，如進(jìn)入路徑前后病人患者平均費(fèi)用與平均住院日對(duì)比、患者治愈情況對(duì)比等實(shí)際數(shù)據(jù)，來(lái)說(shuō)明臨床路徑可以降低醫(yī)療費(fèi)用和縮短住院天數(shù)，更關(guān)鍵的是可以保證醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)還為單病種付費(fèi)等醫(yī)保支付制度改革奠定基礎(chǔ)[3]，提高醫(yī)生的積極性。

3 臨床路徑系統(tǒng)應(yīng)用效果

經(jīng)過(guò)臨床路徑系統(tǒng)的實(shí)施和優(yōu)化，與質(zhì)控部門(mén)的監(jiān)管合作，我院的入組率、完成率有了明顯的提高。2014年我院臨床路徑開(kāi)展病種數(shù)已達(dá)到70多種，入組率和完成率都有了明顯提高。

4 總結(jié)

按照“制訂-執(zhí)行-檢查-修正”循環(huán)（plan-do-check-act cycle）的原理，我院在臨床路徑開(kāi)展應(yīng)用過(guò)程中，從臨床路徑設(shè)計(jì)、實(shí)施、優(yōu)化改進(jìn)的過(guò)程中融入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的思想，在實(shí)際工作中不斷總結(jié)不足、優(yōu)化系統(tǒng)、完善路徑，保障臨床路徑正常開(kāi)展應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陶紅兵，劉鵬珍，梁婧，等.實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院概況及其成因分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30（2）：28-30.

[2]魏曉瓊，鄭顯蘭.臨床路徑變異分析研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)護(hù)理管理，2011， 11（7）：15-17.

[3] 周楠，王繁可.臨床路徑在單病種付費(fèi)中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)， 2011，24（6）：651-654.