尹俊杰 毛志鋒 邱偉 伍愛民 陸正齊 胡學強

多發(fā)性硬化和視神經(jīng)脊髓炎疾病譜患者腹壁反射研究

尹俊杰 毛志鋒 邱偉 伍愛民 陸正齊 胡學強

目的 探討腹壁反射在鑒別多發(fā)性硬化(MS)和視神經(jīng)脊髓炎疾病譜(NMOSD)中的臨床意義。方法 收集作者醫(yī)院確診的MS(30例)和NMOSD(55例)患者的一般臨床資料，并對其進行脊髓MRI、腹壁反射及巴賓斯基征檢查，分析各組患者腹壁反射、巴賓斯基征以及脊髓MRI影像學特點。結(jié)果 MS患者腹壁反射正常者15例(50.0%)，腹壁反射消失者7例(23.3%)，巴賓斯基征陰性者12例(40.0%)，NMOSD患者腹壁反射正常者5例(9.1%)，腹壁反射消失者44例(80.0%)，巴賓斯基征陰性者7例(12.7%)，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。視神經(jīng)脊髓型多發(fā)性硬化(OSMS)患者腹壁反射減弱5例(41.7%)，NMOSD患者6例(10.9%)，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腹壁反射正常預測MS的特異度為90.91%(95%CI：79.29～96.60)，腹壁反射減弱預測OSMS的特異度為87.67%(95%CI：77.39～93.86)，腹壁反射消失預測NMOSD的特異度為76.67%(95%CI：57.30～89.37)，巴賓斯基征陰性預測MS的特異度為87.27%(95%CI：74.91～94.31)。脊髓MRI分析結(jié)果提示脊髓橫斷面損傷越嚴重，越容易出現(xiàn)腹壁反射異常。結(jié)論 腹壁反射消失提示NMOSD可能性大，腹壁反射正常提示MS可能性大，腹壁反射減弱為OSMS的可能性較NMOSD大。

多發(fā)性硬化；視神經(jīng)脊髓炎疾病譜；腹壁反射；巴賓斯基征；診斷，鑒別

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)是一種常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎性脫髓鞘疾病[1]。視神經(jīng)脊髓炎疾病譜(neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD)是影響CNS水通道蛋白的一組疾病體[2]。MS和NMOSD具有相似的臨床表現(xiàn)，但其病理機制、治療以及預后等卻存在不同[3]。因此，對其進行鑒別具有重要意義。目前盡管有關(guān)MS和NMOSD的鑒別方法較多[4-6]，如通過水通道蛋白抗體檢測有很好的判定性，但該檢查技術(shù)尚不普及且耗時。腹壁反射是一種基于其完整反射通路而存在的生理反射，其反射通路任何一個環(huán)節(jié)病變均可導致腹壁反射異常。MS患者中腹壁反射正常僅占27.6%，而正常人群腹壁反射正常占82%[7]。亦有研究結(jié)果提示腹壁反射消失與NMOSD相關(guān)[8]。該研究對腹壁反射在MS和MNOSD中的鑒別意義進行了初步探討。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2014-2015年作者醫(yī)院住院的CNS脫髓鞘疾病患者。入組標準：病史提示疾病多部位受累，復發(fā)-緩解病程，并且完善大腦和脊髓MRI檢查；排除標準：并發(fā)脊髓壓迫以及其他明確病因?qū)е碌募顾鑴?chuàng)傷?；颊呔S訪半年，最終入組患者共85例：(1)確診MS 30例，均符合McDonald標準[9]，其中男13例，女17例，入組年齡13～62歲，平均(32.7±14.7)歲，體質(zhì)量指數(shù)16.18～24.80，平均20.0±2.5，表現(xiàn)為頑固性嘔吐者2例(6.7%)；(2)NMOSD患者55例，其中男7例，女48例，入組年齡13～69歲，平均(40.4±15.1)歲，體質(zhì)量指數(shù)14.24～34.29，平均22.2±4.0，表現(xiàn)為頑固性嘔吐者9例(16.4%)。入組的NMOSD包括視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)，診斷標準參考2006年Wingerchuk標準[2]，以及部分NMO表現(xiàn)的疾病(復發(fā)性視神經(jīng)炎、長節(jié)段脊髓炎)，診斷標準參考2007年Wingerchuk標準[10]。兩組間性別構(gòu)成、入組年齡、體質(zhì)量指數(shù)間比較差異有統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 腹壁反射和巴賓斯基征檢查：由兩位神經(jīng)科住院醫(yī)師分別單獨對患者進行腹壁反射和巴賓斯基征檢查，查體醫(yī)師均不知曉患者任何相關(guān)病史和臨床資料。當出現(xiàn)有爭議的體征時，由第3位高年資神經(jīng)科醫(yī)師對體征進行判斷。腹壁反射和巴賓斯基征檢查參照Yngve[11]和Isaza Jaramillo等[12]方法。腹壁反射結(jié)果判定：(1)正常：所有區(qū)域引出腹壁反射，對稱且明顯；(2)減弱：腹壁反射不對稱或?qū)ΨQ但不明顯；(3)消失：所有區(qū)域均不能引出腹壁反射。巴賓斯基征結(jié)果判定：(1)陽性：拇趾背屈，其余各趾呈扇形展開；(2)可疑：拇趾有反應(yīng)，但背屈不明顯；(3)陰性：拇趾無反應(yīng)或跖屈。上述體征重復檢查兩次。

1.2.2 MRI檢查：采用GE1.5-3.0T MRI掃描(General Electric, Milwaukee, WI, USA)。所有患者行常規(guī)頭顱、頸髓、胸髓MRI掃描，采集T1、T2、Flair等序列。觀察患者病灶分布、大小等特征，并對大腦無明顯病灶的NMOSD和典型視神經(jīng)脊髓型MS(opticospinal multiple sclerosis，OSMS)患者的脊髓MRI病灶橫截面進行評分，選取橫截面病灶范圍最大的一個層面，其病灶范圍>1/2為3分，病灶范圍>1/4且≤1/2為2分，病灶范圍≤1/4為1分，探討腹壁反射與病灶評分的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩均數(shù)間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用Pearson卡方檢驗或Fisher確切概率法。計算腹壁反射和巴賓斯基征預測NMOSD或MS的敏感度、特異度以及陽性預測值和陰性預測值。計算受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)，其值越大，診斷的準確性越高。AUC<0.5不符合真實情況；AUC=0.5時，表明診斷方法完全不起作用，無診斷價值；AUC>0.5時，AUC越接近于1，表明診斷效果越好，其中AUC在0.5～0.7時有較低準確性，0.7～0.9時有一定準確性，>0.9有較高準確性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI檢查病灶分布 MS更常見累及大腦半球、中腦、腦橋等部位，而NMOSD更常累及頸髓、胸髓部位(表1)。

2.2 各組腹壁反射及巴賓斯基征檢查 MS組和NMOSD組間比較，MS腹壁反射正常的概率較高，而NMOSD組腹壁反射消失的概率較高(均P<0.01)，腹壁反射減弱的概率在兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，OSMS組腹壁反射減弱的概率高于NMOSD組(P<0.05)。MS患者巴賓斯基征陰性概率大于NMOSD組(P<0.01)。結(jié)果見表2。

2.3 腹壁反射、巴賓斯基征在鑒別NMOSD與MS中的準確性 根據(jù)上述“2.2”結(jié)果，定義腹壁反射正常為診斷MS的標準，腹壁反射減弱為診斷OSMS的標準，腹壁反射消失為診斷NMOSD的標準。腹壁反射正常預測MS的特異度為90.91%，腹壁反射減弱預測OSMS的特異度為87.67%。腹壁反射消失預測NMOSD的特異度為76.67%。腹壁反射正常/消失預測MS/NMOSD的ROC曲線下面積>0.7，表明通過腹壁反射正常/消失預測MS/NMOSD具有一定的準確性。腹壁反射減弱預測OSMS的ROC曲線下面積<0.7，表明其診斷的準確性較低。巴賓斯基征陰性預測MS的特異度為87.27%(95%CI：74.91～94.31)，但是其敏感度較差(約40%)，ROC曲線下面積較小(<0.7)。具體結(jié)果見表3。

2.4 MRI特征對比 顱內(nèi)有多發(fā)病灶而脊髓無明顯病灶的MS患者共18例，其中腹壁反射正常13例(占72.22%)，腹壁反射減弱3例(占16.67%)，腹壁反射消失2例(占11.11%)，提示顱內(nèi)多發(fā)病灶并不是影響MS腹壁反射的主要因素。顱內(nèi)無明顯病灶而有脊髓病灶的NMOSD患者共37例，其中腹壁反射正常4例(占10.81%)，腹壁反射減弱6例(占16.22%)，腹壁反射消失27例(占72.97%)，提示脊髓病灶對腹壁反射有重要影響。在顱內(nèi)無明顯病灶而脊髓有明顯病灶且腹壁反射消失的27例NMOSD患者中，累及頸髓者14例，其中單純累及頸髓者6例；累及胸髓者14例，其中僅累及胸髓者8例，提示頸髓病灶和胸髓病灶對腹壁反射均有重要影響。對大腦無明顯病灶的NMOSD患者以及典型OSMS患者進行脊髓MRI病灶橫截面分析，腹壁反射消失者中，脊髓橫斷面損傷較重(表4)。MRI檢查結(jié)果顯示，NMOSD患者脊髓損傷往往較重，并可出現(xiàn)局部水腫，甚至發(fā)展成橫貫性脊髓炎；而OSMS患者脊髓病灶往往分散，脊髓橫斷面病灶范圍較小，一般不伴有局部水腫，脊髓損傷程度較輕(圖1)。

表 1 MS和NMOSD患者MRI檢查病灶分布比較 〔例(%)〕

注：MS：多發(fā)性硬化，NMOSD：視神經(jīng)脊髓炎疾病譜，表2～4和圖1同；與NMOSD組比較，*P<0.01

表 2 各組腹壁反射及巴賓斯基征檢查結(jié)果比較 〔例(%)〕

注：OSMS：視神經(jīng)脊髓型多發(fā)性硬化，表3、4和圖1同；P1值為NMOSD組與MS組比較；P2值為NMOSD組與OSMS組比較

表 3 腹壁反射及巴賓斯基征預測NMOSD、MS及OSMS的結(jié)果分析

注：aMS與NMOSD進行鑒別；bOSMS與NMOSD進行鑒別；括號內(nèi)為95%CI

A：NMOSD患者脊髓矢狀位顯示長節(jié)段脫髓鞘改變，病灶長度>3個椎體(A1)，脊髓橫斷面示病灶范圍>1/2脊髓截面(A2)；B：OSMS患者脊髓矢狀位片示散在多發(fā)小病灶，成偏心分布(B1)，脊髓橫斷面示病灶累及范圍為1/4～1/2脊髓截面(B2)

圖1 NMOSD與OSMS患者脊髓MRI檢查比較

表 4 各組不同腹壁反射患者在脊髓MRI病灶橫截面評分分布(例)

3 討論

作者研究小組研究結(jié)果顯示腹壁反射異常是MS常見體征之一[7]。本研究進一步探討腹壁反射在MS與NMOSD鑒別中的意義。當首診患者病史提示疾病病灶多部位受累且具有反復發(fā)作的特征時(即疾病在空間上、時間上多發(fā))，初步考慮為CNS脫髓鞘疾病。此時，腹壁反射有助于臨床初步區(qū)分MS和NMOSD。該研究結(jié)果提示：腹壁反射消失提示NMOSD的可能，腹壁反射正常提示MS的可能；腹壁反射減弱在NMOSD與MS中發(fā)生的概率差異無統(tǒng)計學意義，但在OSMS患者中出現(xiàn)的概率明顯高于NMOSD患者。

本研究結(jié)果顯示，巴賓斯基征陰性用于MS鑒別診斷，其敏感度不高并且ROC曲線下面積<0.7，表明其在鑒別診斷方面準確性較差，因而不適用于單獨鑒別NMOSD與MS。但是作為一種輔助檢查手段，當CNS脫髓鞘疾病患者腹壁反射正?；驕p弱，同時巴賓斯基征陰性時，對于排除NMOSD診斷的可能性具有重要價值。

腹壁反射在NMOSD與MS患者中存在差異，究其原因可能與腹壁反射傳導通路以及二者病灶的各自特點有關(guān)。相關(guān)研究結(jié)果表明，腹壁反射通路上任何一個環(huán)節(jié)受影響，均可導致腹壁反射異常[7, 13]。主要包括：(1)腹壁疾病或沿神經(jīng)、神經(jīng)根分布病變均能導致相應(yīng)區(qū)域腹壁反射缺失；(2)運動皮層及其下行通路受損，可以導致對側(cè)腹壁反射減弱或消失；(3)其他因素例如老年、肥胖、多產(chǎn)、腹部手術(shù)等也能影響腹壁反射。MS病灶主要累及雙側(cè)大腦半球，其脊髓病灶相對較輕，且常呈散在偏心分布[6]，而NMOSD脊髓受累較為嚴重，常為縱向延伸并橫向發(fā)展的脊髓炎，可伴病灶局部水腫[14]。MS和NMOSD的這種病灶特點可能導致了二者腹壁反射受影響的程度不一致。推測神經(jīng)傳導纖維在脊髓的集中程度較大腦密集，因此脊髓病變比大腦病變可能更容易影響腹壁反射相關(guān)傳導通路, 并且其縱向走形的傳導通路容易被橫向發(fā)展的病灶切斷。本研究對入組患者的頭顱和脊髓MRI進行分析，證實了上述觀點。通過MRI分析顯示，除胸段脊髓受累外，頸段脊髓受累同樣可以導致腹壁反射異常，而且脊髓橫斷面上損傷越徹底越容易影響腹壁反射。對于NMOSD患者，其脊髓損傷往往較為嚴重，并且可出現(xiàn)橫貫性脊髓損傷，當病灶累及腹壁反射傳導相關(guān)通路時，腹壁反射出現(xiàn)減弱或消失；對于OSMS患者，脊髓病灶往往呈散在偏心分布，但是其脊髓橫斷面損傷往往較NMOSD輕，因此這類患者腹壁反射往往不完全消失；對于脊髓不受累的MS患者，由于傳導纖維在大腦較為彌散，因此腹壁反射通路很少完全受累，可能這是脊髓不受累MS患者腹壁反射往往存在(正?；驕p弱)的原因之一?？紤]到MS本身病灶造成腹壁反射完全消失的比例較低，其他原因比如肥胖、年齡等因素對腹壁反射的影響則凸顯出來。

綜上所述，該研究結(jié)果顯示腹壁反射消失提示NMOSD可能性大，腹壁反射正常提示MS可能性大，腹壁反射減弱為OSMS的可能性較NMOSD大。影響腹壁反射通路的情況復雜，國外Oishi等曾通過功能MRI技術(shù)研究跖反射在大腦皮質(zhì)的精確定位[15]，但該研究限于技術(shù)條件，僅結(jié)合腹壁反射傳導通路的特點，通過簡單影像學對比分析，來初步探討可能影響腹壁反射病灶的某一個特點；此外，在脊髓MRI病灶橫截面范圍評分中，由于通過肉眼判斷MRI病灶范圍，因而人為主觀因素造成的偏倚較大。因此，有關(guān)腹壁反射和巴賓斯基征檢查在鑒別MS和NMOSD中的確切作用，尚需進一步研究。

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(本文編輯：時秋寬)

Superficial abdominal reflex in multiple sclerosis and neuromyelitis optica spectrum disorders

YINJunjie,MAOZhifeng,QIUWei,WUAimin,LUZhengqi,HUXueqiang*.

*DepartmentofNeurology,TheThirdAffliatedHospitalofSun-Yat-SenUniversity,GuangzhouGuangdong510630,China

HU Xueqiang, Email: huxueqiangzssy@qq.com

Objective To investigate the clinical significance of the superficial abdominal reflex (SAR) in differentiating between multiple sclerosis (MS) and neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD). Methods MS (n=30) and NMOSD (n=55) patients in the authors’ hospital were enrolled. SAR and Babinski sign were examined and evaluated.MRI data and the signs in these diseases were analyzed.Results Abdominal reflexes of MS patients were normal in 15 cases(50.0%), and disappeared in 7 cases(23.3%); Babinski sign was negative in 12 patients(40.0%). In NMOSD patients, abdominal reflexes were normal in 5 patients(9.1%), and disappeared in 44 patients (80.0%); Babinski sign was negative in 7 cases(12.7%), the differences between the two groups were statistically significant(P<0.01, respectively).Abdominal reflexes of optico spinal multiple sclerosis(OSMS) patients were weakened in 5 patients (41.7%), while NMOSD patients accounted for 6(10.9%), the difference between the two groups was statistically significant(P<0.05). The specificity of normal SAR to predict MS was 90.91%(95%CI：79.29-96.60). The specificity of weak SAR to predict OSMS was 87.67%(95%CI：77.39-93.86). The specificity of weak SAR to predict NMOSD was 76.67%(95%CI：57.30-89.37). The specificity of negative Babinski sign to predict MS was 87.27%(95%CI：74.91-94.31). MRI analysis indicated that the NMOSD more often involved spinal cord while the MS more often involved cerebral hemisphere, midbrain and pons. The spinal cord injury was more severe in the transverse section, the more likely to appear the SAR abnormality.Conclusions SAR could help us differentiate NMOSD from MS. Absence of SAR may indicate the NMOSD, and normal SAR shows MS probably. SAR weakness may indicate OSMS rather than NMOSD. SAR combining Babinski sign could help improve the differential diagnosis.

multiple sclerosis; neuromyelitis optica spectrum disorder; superficial abdominal reflex; Babinski sign; diagnosis, differential

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.05.003

510630 中山大學附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

胡學強，Email：huxueqiangzssy@qq.com

R744.5

A

1006-2963 (2015)05-0315-05

2015-04-28)