陳建新

(通州區(qū)第八人民醫(yī)院，江蘇南通 226361)

消化性潰瘍是消化系統(tǒng)常見病，幽門螺旋菌(HP)感染是消化性潰瘍的主要致病因素，也是誘發(fā)胃癌的Ⅰ類致癌因子，因此，根除HP感染對消化性潰瘍的治療至關(guān)重要。近年來HP感染的耐藥性逐漸上升，7 d和10 d的標準三聯(lián)療法的療效逐漸下降，已不適合作為經(jīng)驗性一線根除治療方案。據(jù)相關(guān)報道，克拉霉素的HP耐藥率在20% ～38%，甲硝唑在60% ～70%［1］。如何避免細菌耐藥成為設(shè)計治療方案時優(yōu)先思考的問題。消化性潰瘍的序貫治療是按照不同的時間順序服用抗生素的一種治療方法，對于促進潰瘍愈合和提高HP根除率具有積極意義?，F(xiàn)選取100例消化性潰瘍的患者為研究對象，分析序貫治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取通州區(qū)第八人民醫(yī)院2014年8月～2015年2月收治的100例消化性潰瘍的患者，胃潰瘍54例，十二指腸潰瘍36例。其中男52例，女48例;年齡18～65歲，平均40.5±12.8歲;病程6個月～12年，平均5.2±1.5年;將入選患者隨機分為觀察組和對照組各50例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

納入標準:a)均符合消化性潰瘍的診斷標準［2］;b)均經(jīng)胃鏡、快速尿素酶試驗確診，合并有HP感染;c)肝腎功能正常;d)無血液系統(tǒng)、免疫缺陷、呼吸系統(tǒng)疾病。排除標準:a)合并有心肝腎等重要器官嚴重疾病者;b)藥物過敏史;c)治療前兩周采用PPI或H2受體、抗生素治療者，既往采用HP根除治療者;d)重癥患者或合并有上消化道出血;e)酗酒者;f)妊娠或哺乳期婦女;g)貧血、惡液質(zhì)或其它可能提示惡性疾病;h)對本研究所用藥物過敏者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)三聯(lián)療法，口服給藥，埃索美拉唑20 mg/次，克拉霉素500 mg/次，阿莫西林1.0 g/次，均為2次/d，療程10 d。

觀察組采用序貫治療，口服給藥，前5 d:埃索美拉唑20 mg/次，阿莫西林1.0 g/次，均為 2 次/d;后5 d:埃索美拉唑20 mg/次，克拉霉素500 mg/次，替硝唑500 mg/次，均為2 次/d。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效判定標準［3］分為痊愈、顯效、有效和無效4個等級，治療結(jié)束后進行評價。痊愈:臨床癥狀、體征消失。顯效:臨床癥狀消失，胃鏡檢查活動性炎癥基本消失，HP陰性。有效:癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胃腸鏡復(fù)查活動性炎癥明顯好轉(zhuǎn)，胃腸黏膜病變積分減少1級，HP陰性。無效:未達到以上標準。其中HP根除的界定為治療后復(fù)查快速尿素酶試驗，若為陰性，認為HP根除?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/例數(shù)×100%。

1.3.2 臨床癥狀評分 治療前后對反酸、噯氣、上腹痛、上腹脹等因素進行評價。根據(jù)嚴重程度分為0～3分。0分為無癥狀;1分為輕度，但不影響正常生活、工作;2分為癥狀明顯，對生活和工作有一定的影響;3分為癥狀嚴重，影響工作和生活。

1.3.3 內(nèi)鏡下表現(xiàn)評分 評價參照改良Lanza標準。分為0～4分，0分為無糜爛;1分為糜爛局限于一個區(qū)域，個數(shù)≤2個;2分為糜爛局限于一個區(qū)域，個數(shù)＞3分，＜5個;3分為糜爛遍布3個區(qū)域，每個區(qū)域糜爛數(shù)6個以內(nèi)，或病灶數(shù)10個以內(nèi);4分為糜爛遍布3個區(qū)域，整個病灶數(shù)10個以上。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄治療期間的不良反應(yīng)，如惡心、頭暈、腹瀉等。若出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，則中斷治療，進行血尿常規(guī)、肝腎功能以及相關(guān)生理生化指標的檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。雙人核對數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率(%)表示，組間比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效及HP根除率比較

觀察組胃鏡下潰瘍愈合率及HP根除率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效及HP根除率比較 n(%)Table 1 Comparison of Clinical Effect and HP Eradication Rate in Two Groups of Patients with Peptic Ulcer n(%)

2.2 兩組癥狀積分、內(nèi)鏡評分比較

兩組患者治療前的癥狀評分、內(nèi)鏡評分均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.15，t=0.21，P ＞0.05)。觀察組與對照組治療后以上評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.13，t=2.79，t=3.05，t=2.34，P ＜ 0.05)。觀察組治療后以上兩項指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.57，t=2.03，P ＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者癥狀積分、內(nèi)鏡評分比較(±s) 分Table 2 Score Comparison of Endoscopic Manifestations and Clinical Symptoms in Two Groups of Patients with Peptic Ulcer(ˉx ± s) score

表2 兩組患者癥狀積分、內(nèi)鏡評分比較(±s) 分Table 2 Score Comparison of Endoscopic Manifestations and Clinical Symptoms in Two Groups of Patients with Peptic Ulcer(ˉx ± s) score

注:1)組內(nèi)治療前后比較，P ＜0.05;2)與對照組比較，P ＜0.05

組別 例數(shù) 時間 臨床癥狀評分 胃鏡表現(xiàn)評分對照組 50 治療前4.91 ±0.85 2.42 ±0.69治療后 2.34 ±0.471) 1.22 ±0.411)觀察組 50 治療前 4.83±0.74 2.37±0.54治療后 0.84 ±0.131)2) 0.47 ±0.121)2)

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

對照組治療期間出現(xiàn)1例皮疹，1例腹瀉，2例乏力。觀察組出現(xiàn)2例惡心、2例頭痛，1例腹瀉。觀察組不良反應(yīng)的發(fā)生率為10.0%(5/50)與對照組的8.0%(4/50)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.00，P ＞0.05)。兩組不良反應(yīng)均為輕中度，可耐受。

3 討論

近年來隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變和生活壓力的增大，消化性潰瘍的發(fā)病率逐漸增高。消化性潰瘍是一種與胃酸、HP相關(guān)性疾病。其中HP在潰瘍形成中起著關(guān)鍵性的作用，HP可損害胃黏膜，主要是通過與胃黏膜上皮細胞之間分泌某種物質(zhì)或與上皮細胞產(chǎn)生黏附而相互作用，我國固定人群的HP感染率為40%～90%。臨床上對消化性潰瘍的方案是PPI三聯(lián)療法，其中PPI能夠有效阻斷H+、胃泌素和膽堿介導(dǎo)的酸的生成，抑制胃酸分泌，而抗生素能夠直接殺滅細菌。但隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，HP的耐藥性顯著增加。有研究報道，采用PPI三聯(lián)療法根除失敗率已達10% ～23%，且復(fù)發(fā)率也在逐年升高［4］。HP對抗生素的耐藥性是導(dǎo)致三聯(lián)治療失敗的主要原因。

近年來，有研究顯示，序貫治療能夠提高PPI為基礎(chǔ)三聯(lián)治療的HP根除率［5］。本研究采用序貫治療前5 d采用埃索美拉唑+阿莫西林，后5d采用埃索美拉唑+克拉霉素，結(jié)果也提示HP根除率，臨床療效，胃鏡表現(xiàn)、臨床癥狀改善均好于標準三聯(lián)療法。這可能是由于前5 d選用阿莫西林能夠有效破壞HP的細胞壁，能夠減少消化道內(nèi)細菌負荷量，增加了細菌對克拉霉素的敏感性，提高第二階段克拉霉素的治療效果，而且HP對阿莫西林的耐藥非常少見。后5 d應(yīng)用克拉霉素直接作用于細菌細胞核酸，抑制蛋白質(zhì)合成，殺滅HP，替硝唑的聯(lián)合應(yīng)用延長了作用時間，有效提高了HP的根除率［6］。楊清強等［7］的研究顯示，序貫治療的HP根除率、潰瘍愈合率、臨床癥狀評分的改善效果均優(yōu)于標準三聯(lián)療法。HP根除率＞80%時，即可有效促進潰瘍愈合，避免耐藥菌株產(chǎn)生，提高臨床癥狀的改善率，本研究也證實了這一結(jié)論。就不良反應(yīng)而言，本研究中序貫治療與三聯(lián)療法相當，與秦玉俠等［8］、余韓波等［9］的研究結(jié)果一致。但陸青峰等［10］的研究報道，序貫治療能夠在保持三聯(lián)療法的臨床療效的同時減少藥物副反應(yīng)，提示序貫療法是一種療效好，且不良反應(yīng)少的治療方式。

綜上所述，序貫治療能夠提高消化性潰瘍的治療效果及HP根除率，顯著改善患者的臨床癥狀，促進潰瘍愈合，且不良反應(yīng)少。

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