嚴建偉

(臨縣婦幼保健院，山西 臨縣 033200)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是新生兒常見的危重癥，是指各種病理刺激后發(fā)生的肺部急性炎癥反應(yīng)，以進行性呼吸困難和缺氧為主要表現(xiàn)，易并發(fā)氣漏綜合征、呼吸衰竭等［1］，常常需使用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)或經(jīng)鼻間隙正壓通氣，部分需有創(chuàng)機械通氣。本研究回顧性分析63例足月新生ARDS患兒經(jīng)nCPAP治療失敗，達到有創(chuàng)機械通氣指征，使用肺表面活性劑(pulmoalveolar surfactant，PS)氣管內(nèi)給藥的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2011年12月～2015年2月就診于臨縣婦幼保健院的足月新生兒ARDS患兒63例，其中男36例，女27例;胎齡37～39周52例，39～43周11例;出生體重＜2 500 g 4例，2 500～3 000 g 15例，＞3 000 g 44例;選擇性剖宮產(chǎn)30例，宮內(nèi)窘迫24例，生后窒息20例，胎糞吸入24例，孕婦合并糖尿病14例。

入選病例符合ARDS診斷標準:具有發(fā)病的高危因素;急性起病，呼吸頻數(shù)和(或)呼吸窘迫;低氧血癥，動脈血氧分壓［Pa(O2)］/吸氧濃度(Fi02)＜200 mm Hg;胸部X線檢查提示雙肺浸潤陰影;肺毛細血管楔壓(PCWP)≤18 mm Hg或臨床上能排除心源性肺水腫［2］。

入院后經(jīng)nCPAP治療，患兒病情無好轉(zhuǎn)或進一步加重，達到有創(chuàng)機械通氣指征:nCPAP輔助呼吸下，F(xiàn)iO2為60%時，PaO2＜50 mm Hg，或經(jīng)皮氧飽和度(TcSO2)＜85%。b)PaCO2＞70 mm Hg，同時pH ＜7.25。

1.2 方法

1.2.1 呼吸機使用 使用廣東鴿子醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的小兒CPAP系統(tǒng)AD-Ⅱ，nCPAP參數(shù):呼氣末正壓(PEEP)4～6～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 Kpa)，根據(jù)血氣 PaO2或 TcSO2情況逐漸提高1～2 cm H2O，最高達8 cm H2O。氣體流量4～5～8 L/min。吸入氧濃度根據(jù)TcSO2盡快下調(diào)，濕化溫度35℃。

1.2.2 PS使用 經(jīng)nCPAP治療，達到有創(chuàng)機械通氣指征患兒，給予氣管插管，氣管內(nèi)注入PS，PS選用豬肺磷脂注射液(商品名:固爾蘇，意大利覬西制藥集團生產(chǎn))，使用前吸盡氣道內(nèi)分泌物，劑量為100～200 mg/kg，分為2～3等分，仰臥位注射給藥，并配合用復蘇囊輔助通氣5～10 min后，接nCPAP呼吸機輔助呼吸。用藥后6 h內(nèi)禁止吸痰。

1.2.3 觀測指標 氣管內(nèi)注入PS用藥前30 min和用藥后1 h、3 h、6 h，分別記錄 nCPAP 參數(shù) FiO2、PEEP，血氣指標 pH、PaCO2、PaO2。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

63例新生兒ARDS患兒經(jīng)nCPAP治療失敗，使用PS后，49例病情明顯改善，14例治療失敗，成功率為77.8%;49例患兒使用 PS治療前30 min，和治療后1 h、3 h、6 h比較，nCPAP 參數(shù) FiO2、PEEP 下降，血氣指標PaCO2下降(PS治療后6 h)，PH及PaO2上升，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 PS在足月新生兒ARDS患兒nCPAP治療前后呼吸機參數(shù)及血氣分析結(jié)果比較(±s)

表1 PS在足月新生兒ARDS患兒nCPAP治療前后呼吸機參數(shù)及血氣分析結(jié)果比較(±s)

注:1)和治療前比較，P＜0.05

治療時間 例數(shù) CPAP 參數(shù)FiO2 PEEP(kpa)pH血氣分析指標(mmHg)PaCO2 PaO2 PS 治療前30 min 49 0.67 ±0.07 0.71 ±0.06 7.30 ±0.05 54.38±8.36 42.41 ±4.91 PS 治療后 1 h 49 0.51 ±0.101) 0.60 ±0.081) 7.35 ±0.051) 53.34 ±5.28 56.90 ±8.621)PS 治療后 3 h 49 0.45 ±0.341) 0.55 ±0.061) 7.34 ±0.061) 53.02 ±5.06 56.87 ±8.121)PS 治療后 6 h 49 0.44 ±0.261) 0.45 ±0.041) 7.36 ±0.101) 51.14 ±4.211) 58.25 ±6.821)

63例新生兒ARDS患兒中，49例經(jīng)PS治療后，行nCPAP治療后，均痊愈出院。14例經(jīng)PS治療失敗后，行有創(chuàng)機械通氣，10例治療后痊愈出院，1例因經(jīng)濟原因放棄治療，1例合并先天性心臟病放棄治療，1例合并氣胸，1例合并感染死亡。

3 討論

足月新生兒ARDS是引起新生兒呼吸衰竭和死亡的常見原因之一，臨床表現(xiàn)呼吸窘迫、低氧血癥比較嚴重，常常需要行無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸支持治療。有創(chuàng)呼吸支持治療，極易造成肺氣漏、繼發(fā)性感染、支氣管肺發(fā)育不良及各種呼吸機相關(guān)性肺損傷［3］，因此臨床中盡可能使用無創(chuàng)呼吸支持，減少有創(chuàng)呼吸支持的使用。本資料63例患兒，均達到有創(chuàng)呼吸支持指征，即氣管插管下行機械通氣，為了減少有創(chuàng)機械通氣帶來的副作用，通過氣管插管下使用PS治療，而后重新行nCPAP呼吸支持，有49例病情明顯改善，PS治療前和治療后1 h、3 h、6 h比較，nCPAP 呼吸機參數(shù) FiO2、PEEP下降，血氣指標PaCO2下降(PS治療后6 h)，pH及PaO2上升，成功率達77.8%，療效顯著;血氣指標中，PaCO2下降緩慢，但在nCPAP呼吸機使用的安全范圍內(nèi)，PaCO2下降緩慢原因考慮與氣道內(nèi)PS粘滯，以及使用nCPAP呼吸機呼氣末正壓影響肺泡的通氣功能有關(guān);14例治療失敗患兒，使用PS治療后，雖然nCPAP呼吸機參數(shù)達到有創(chuàng)機械通氣指征，但患兒呼吸窘迫、血氣指標均有不同程度改善。

足月新生兒ARDS起病前多存在重癥感染、圍生期窒息、敗血癥、胎糞吸入綜合征、肺出血、選擇性剖宮產(chǎn)及糖尿病母兒等危險因素，在上述危險因素作用下，常常導致新生兒肺臟受到間接或/和直接損傷，使肺泡Ⅱ型上皮細胞受損，PS合成和釋放減少［4］。PS有調(diào)節(jié)肺泡表面張力，使大小不同肺泡內(nèi)的壓力得以穩(wěn)定，維持肺的順應(yīng)性;維持肺泡－毛細血管間液體平衡，防止肺水腫等作用［5］。因此，臨床中足月新生兒ARDS患兒，在治療過程如臨床癥狀無好轉(zhuǎn)或進一步加重，需進一步升級呼吸支持手段時，如給予PS治療，可取的較好療效，可減少有創(chuàng)通氣的使用。

PS治療過程中，需注意PS粘滯發(fā)生的氣道阻塞，故在PS從呼吸道擴散到肺泡內(nèi)之前，應(yīng)適當增加復蘇囊的壓力，體重較小患兒，要增加輔助通氣時間;使用PS過程中，要注意規(guī)范操作，減少肺部繼發(fā)感染的發(fā)生;應(yīng)用PS后，應(yīng)及時下調(diào)PEEP以免發(fā)生肺氣漏;對于PaCO2高，自主呼吸表淺的ARDS患兒，應(yīng)盡早使用有創(chuàng)機械通氣。

總之，新生兒ARDS經(jīng)nCPAP治療失敗后，達到有創(chuàng)機械通氣指征，使用PS氣管內(nèi)給藥，部分患兒呼吸窘迫、低氧血癥能得到明顯緩解，并可繼續(xù)行nCPAP治療。

［1］Hansen AK，Wisborg K，Uldbjerg N，et al.Elective Caesarean Section and Respiratory Morbidity in the Term and Near-term Neonate［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2007，86(4):389-394.

［2］Gortner L，M ller J，Reiss I.ARDS/ALI in Childhood:Treatment Guideline［J］.Klin Padiatr，2011，223(7):440-444.

［3］郭艷梅，劉翠青.新生兒呼吸衰竭臨床流行病學研究［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2012，15(4):250-253.

［4］Liu J，Shi Y，Dong JY，et al.Clinical Characteristics，Diagnosis and Management of Respiratory Distress Syndrome in Full-term Neonates［J］.Chin Med J ，2010，123(19):2640-2644.

［5］邵消梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.