楊發(fā)和

摘 要：公立醫(yī)院改革正在穩(wěn)步推進，各項改革政策有序試行和實施。各項政策對解決看病難、看病貴，促進醫(yī)院提高醫(yī)療質量，改善服務態(tài)度，加強管理起到了相應作用。但有些政策是否符合客觀規(guī)律和實際，值得探討、研究和分析。為此，就藥品零差率政策談談自己的觀點。

關鍵詞：公立醫(yī)院；藥品改革；零差率

中圖分類號：D9

文獻標識碼：A

文章編號：1672-3198（2015）15-0174-01

1 醫(yī)院藥品加成政策不是導致藥價虛高的主因，藥品零差率政策未使藥品費用占醫(yī)藥費用的比重明顯大幅下降

往年凡有媒體報道公立醫(yī)院藥品銷售中出現違法案件的，其涉及的藥品零售價通常是出廠價的幾倍或幾十倍。今年兩會期間，有藥企老總直言藥價有50%的下降空間（應是業(yè)界保守的說法）?？梢娽t(yī)院15%的藥品加成占藥品增值額（藥品零售價與出廠價的差額）的比例是相當低的。由此分析，藥品價格虛高的主因不是醫(yī)院藥品加成政策導致的，藥品增值額的絕大部分也未流入醫(yī)院賬戶。要讓藥品價格不再虛高，改革和治理的重點恐非醫(yī)院藥品加成環(huán)節(jié)。

我市自2012年執(zhí)行藥品零差率政策以來，藥品價格未出現較大幅度的下降，醫(yī)院藥品收入占業(yè)務收入的比重也沒明顯下降，而原來歸屬醫(yī)院的藥品加成收入卻沒有了。也就是說藥品零差率政策的實施并沒有讓患者在藥品費用方面得到多大實惠，而醫(yī)院在沒有藥品加成收入的情況下醫(yī)藥收入結構也沒有明顯優(yōu)化。

2 藥品加成導致醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的說法值得商榷

（1）二級醫(yī)院的藥品收入在業(yè)務收入中的比例一般在45%以下，醫(yī)療收入在55%以上，而藥品收入能給醫(yī)院帶來的可支配收入率為13%左右（既藥品銷售毛利率），而醫(yī)療收入能給醫(yī)院帶來的可支配收入率一般在70%（服務項目收入減去材料費用后的比例）左右。藥品收入創(chuàng)造的可支配收入占醫(yī)院可支配收入的比例則為13%（（45%×13%）÷（45%×13%+55%×70%））以下，醫(yī)療收入創(chuàng)造的可支配收入占醫(yī)院可支配收入的比例為87%以上，如再加上財政補助，藥品收入創(chuàng)造的可支配收入占醫(yī)院可支配收入的比例還會低些。

（2）近二十年來醫(yī)院企業(yè)化的經營管理，各級醫(yī)院經營管理者都知道醫(yī)療收入增加比藥品收入增加的效率（含金量）要高得多。醫(yī)院管理層在決策時不會通過低效又損害患者利益的方式（藥品加成收入）來增加醫(yī)院的可支配收入，使醫(yī)院的收入結構惡化，醫(yī)保資金被侵蝕。

以上兩點說明醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的說法不是很準確。

3 成本效益原則及市場規(guī)律

（1）醫(yī)院藥品銷售，需要投入人力，物力，財力，特別是藥品庫存占用了醫(yī)院大量的流動資金。醫(yī)院從藥品銷售中收回成本費用及合理利潤是符合經濟規(guī)律的，況且醫(yī)院是企業(yè)化管理的事業(yè)性單位，收回成本和獲取合理合法利潤是醫(yī)院生存和發(fā)展的前提。

（2）既然藥店和民營醫(yī)院經營藥品可以營利，為什么公立醫(yī)院有專業(yè)的醫(yī)生，有專業(yè)藥劑人員，在用藥指導和藥品管理方面比藥店更專業(yè)，更規(guī)范，更有優(yōu)勢，為什么公立醫(yī)院的藥品銷售就不能有合理合法的利潤呢？應當讓公立醫(yī)院與藥店在藥品售價上進行競爭，進而做強做大醫(yī)院藥房經營，通過市場競爭獲得的利潤來促進醫(yī)院發(fā)展、這樣的“以藥養(yǎng)醫(yī)”應不會引起患者和政府的不滿。

（3）醫(yī)療服務和藥品服務是有機結合的，不是相對獨立的。醫(yī)療服務和藥品服務都應收回成本，才能使醫(yī)院正常發(fā)展。在收回成本的過程中，醫(yī)療服務收回成本在測算醫(yī)療服務項目收費標準時應主要考慮人力成本因素和技術因素；而藥品服務收回成本在藥品零售定價時應有公開透明的藥品價格信息，并結合醫(yī)院的藥品采購議價能力和醫(yī)院經營管理能力。因此，不應以藥養(yǎng)醫(yī)，也不應以醫(yī)養(yǎng)藥。

4 藥品價格信息公布及醫(yī)院藥品加成比例的確定

（1）藥品價格信息不對稱，是導致醫(yī)院及患者被動接受藥價的原因。國家應通過公布藥品平均生產成本的方式來公布藥品價格信息（全國有大量的高級會計師和會計領軍人物，想必對各企業(yè)的藥品生產成本應是能核查和核算出來的，信息技術的成熟和廣泛應用應能實現藥品價格信息的公布），為醫(yī)院和患者提供價格信息，使醫(yī)院在藥品采購時有選擇和議價的參考依據和前提條件，使群眾對藥品價格的監(jiān)督有參考依據和前提條件，不會出現醫(yī)院在藥品采購、患者在藥品價格監(jiān)督上處于盲目被動。而不是通過集中招標的方式來控制藥價（實踐證明防范經濟領域的很多問題公開通明比高度集中效果要好的多）。

（2）至于說沒有集中招標，藥企如何確定生產量，從而控制成本，那是藥企業(yè)經營管理的問題，因為在藥品市場化的前一二十年并沒有集中招標采購，也沒國家生產計劃，藥企的發(fā)展也很快。現在企業(yè)管理更加規(guī)范、科學，而且信息化高度發(fā)達，沒有集中招標采購不會影響藥企的經營和成本控制。同時要通過公布平均價格倒逼藥企加強成本控制。

（3）藥品配送應是物流公司的性質，只收取物流費用，而不賺取藥品經營利潤。

（4）15%的藥品加成比例是計劃經濟時代一直沿用至今的政策，藥品生產及藥品流通早已市場化，醫(yī)院藥品加成還是計劃經濟時代的政策，與市場和現實早已脫節(jié)，醫(yī)院支出的補償方式也發(fā)生了很大變化，現在還用15%的加成政策可以說沒有理論依據，就像醫(yī)療服務價格是通過測算來確定的，而藥品加成比例為什么要定15%，沒人說得清。醫(yī)院的藥品加成比例應通過市場競爭和內部管控來確定。

（5）執(zhí)行藥品零差率政策后的財政補助辦法。各級財政一般是按實施政策前一年度醫(yī)院藥品加成收入為基數，取消多少，補多少。這就有一個問題，以前年度的藥品加成是否合理，是否存在補多了，如果以后年度醫(yī)院的藥品收入隨著醫(yī)療收入的增長而增長較大，是否又存補少了。

對藥品零差率政策的探討只是管窺之見，只愿醫(yī)改政策能更完善和更切合實際，既能使廣大患者受益又能充分調動醫(yī)院的積極性。

參考文獻

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