楊 勇 劉 剛 蘇義拉圖

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050

腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段退變常導(dǎo)致患者出現(xiàn)退行性滑脫，腰椎滑脫合并椎管狹窄引發(fā)患者出現(xiàn)神經(jīng)性跛行以及疼痛，常見(jiàn)于高齡患者[1-2]。傳統(tǒng)治療較為保守，患者容易反復(fù)發(fā)作，手術(shù)治療是有效的治療方式，主要通過(guò)切除增生的組織解除神經(jīng)壓迫來(lái)緩解患者癥狀從而起到治療效果。單純減壓術(shù)是典型治療術(shù)式，但是容易復(fù)發(fā)，目前減壓植骨融合內(nèi)固定治療的方案逐漸廣泛應(yīng)用。本文旨在探討對(duì)比退行性腰椎管狹窄癥患者單純減壓治療和減壓內(nèi)固定融合術(shù)治療后近期療效的不同，為臨床治療選擇方案提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2014年1月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治48例退行性腰椎管狹窄癥患者，按照治療方式不同分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組：男8例，女 14 例；年齡 47～72 歲，平均（63.92±7.39）歲；病程 5 個(gè)月～11 年，平均（36.63±3.28）個(gè)月；合并退行性滑脫者L31例，L48例，L52例；間歇性跛行21例，腰痛20例。觀察組：男 10 例，女 16 例；年齡 46～74 歲，平均（64.11±7.53）歲；病程 3 個(gè)月～12 年，平均（36.94±3.55）個(gè)月；合并退行性滑脫者L32例，L47例，L52例；間歇性跛行26例，腰痛25例。兩組患者性別、年齡、滑脫節(jié)段等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均有臨床癥狀并經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月各種保守治療效果不佳，術(shù)前均實(shí)施X線、CT掃描或MRI等檢查證實(shí)存在腰椎管狹窄，且所有患者無(wú)鄰近節(jié)段手術(shù)治療史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用單純減壓治療，減壓中兩側(cè)椎板間實(shí)施對(duì)稱開(kāi)窗，將棘間以及棘上韌帶完整保留，將退變小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/2切除，同時(shí)切除下位椎板上1/3、上位椎板下1/2、黃韌帶，擴(kuò)大側(cè)隱窩后壁，患者如椎間盤(pán)突出，則摘除椎間盤(pán)，將神經(jīng)根徹底松懈。若存在不穩(wěn)定或退變性滑脫則常規(guī)切除相應(yīng)椎間盤(pán)，行椎間植骨融合術(shù)。沖洗切口，放引流管，逐層關(guān)閉切口。減壓術(shù)后指導(dǎo)患者實(shí)施康復(fù)性訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 采用減壓內(nèi)固定聯(lián)合治療，內(nèi)固定具體術(shù)式為：病變節(jié)段后正中切口約10 cm，常規(guī)顯露兩側(cè)椎板，并雙側(cè)置入椎弓根釘，減壓、切除椎間盤(pán)和椎間植骨融合術(shù)步驟同對(duì)照組。C形臂機(jī)下確認(rèn)椎弓根螺釘置入位置合適后常規(guī)安放連接棒和橫連桿。其余步驟同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪1～3年，末次隨訪時(shí)記錄下列指標(biāo)：①手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，并發(fā)癥。②日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評(píng)分：總分29分，JOA評(píng)價(jià)臨床優(yōu)良率[3-4]，好轉(zhuǎn)率=（術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（29-術(shù)前評(píng)分）×100.00%；優(yōu)：好轉(zhuǎn)率＞75.00%，良：50.00%＜好轉(zhuǎn)率≤75.00%，中：25.00%＜好轉(zhuǎn)率≤50.00%，差：好轉(zhuǎn)率≤25.00%。③腰腿疼痛視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛，讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。④Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）：對(duì)10項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，包括疼痛、生活自理、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅行，每個(gè)問(wèn)題6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問(wèn)題的最高得分為5分，選擇第1個(gè)選項(xiàng)得分為0分，依次選擇最后一個(gè)選項(xiàng)得分為5分。若10個(gè)問(wèn)題都做了問(wèn)答，記分方法是：實(shí)際得分/50（最高可能得分）×100%；若有一個(gè)問(wèn)題沒(méi)有回答，則記分方法是：實(shí)際得分/45（最高可能得分）×100%，如越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。觀察組術(shù)后2例患者發(fā)生感染，清創(chuàng)沖洗抗感染后痊愈，不影響內(nèi)固定；1例患者術(shù)中硬脊膜撕裂，術(shù)中常規(guī)縫補(bǔ)。對(duì)照組2例患者術(shù)中硬脊膜撕裂也給予常規(guī)縫補(bǔ)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)情況（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)情況（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）觀察組對(duì)照組2622 t值 P值131.49±21.5492.39±15.495.9570.009277.38±34.19138.83±21.178.7490.000

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分及優(yōu)良率

兩組術(shù)前JOA評(píng)分、術(shù)后JOA評(píng)分、優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分及優(yōu)良率情況

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分及ODI

觀察組與對(duì)照組術(shù)后VAS評(píng)分及ODI較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分及ODI（）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分及ODI（）

注：P1：兩組術(shù)前比較；P2：兩組術(shù)后比較；VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)

組別 VAS（分） ODI（%）觀察組（n=26）術(shù)前術(shù)后P值對(duì)照組（n=22）術(shù)前術(shù)后P值P1值P2值6.78±1.641.41±0.37＜0.0556.37±9.4416.68±3.55＜0.056.53±1.343.38±0.39＜0.05＞0.05＜0.0557.72±10.1526.39±4.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

退行性腰椎管狹窄癥患者主要表現(xiàn)為腰腿疼痛、神經(jīng)性間歇跛行，患者由于退行性病變導(dǎo)致脊椎管狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)平面管腔狹窄[5-6]，馬尾神經(jīng)產(chǎn)生缺氧、水腫、缺血等病理現(xiàn)象，誘發(fā)患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。減壓是治療退行性腰椎管狹窄的關(guān)鍵所在，減壓治療同時(shí)是否實(shí)施融合內(nèi)固定術(shù)尚存在一些爭(zhēng)議。本研究結(jié)果提示單純減壓治療以及減壓融合內(nèi)固定治療在JOA評(píng)價(jià)中效果接近，表明兩種治療方式近期效果均較好，既可以有效減壓，同時(shí)單純減壓患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血較少，表明單純減壓患者創(chuàng)傷更小。因此，從此角度可以認(rèn)為單純減壓術(shù)治療有一定優(yōu)勢(shì)，特別對(duì)于高齡患者，手術(shù)耐受性差，實(shí)施單純減壓術(shù)可以達(dá)到較好臨床效果。但是單純減壓術(shù)的遠(yuǎn)期臨床效果不確定，因?yàn)閱渭儨p壓缺乏對(duì)腰椎恒定持久的約束，存在中長(zhǎng)期失效的危險(xiǎn)[7-8]。因此，為取得更好的中長(zhǎng)期臨床效果，應(yīng)優(yōu)先選擇減壓內(nèi)固定融合術(shù)治療，該術(shù)式可以有效地預(yù)防和治療腰椎不穩(wěn)定，利于重建脊柱穩(wěn)定性[9-10]；同時(shí)既可以糾正腰椎病變部位的載荷不平衡，還可以矯正畸形，也有利于椎間隙高度的恢復(fù)，提高了植骨融合率。因此，在脊椎部分切除后，內(nèi)固定物作為穩(wěn)定的機(jī)械結(jié)構(gòu)，可以提供長(zhǎng)久的支撐性能。

本研究結(jié)果提示，減壓融合內(nèi)固定術(shù)患者VAS評(píng)分改善更加明顯，提示減壓融合內(nèi)固定術(shù)有利于緩解腰腿疼痛并維持效果，原因主要有兩方面，一是滑脫節(jié)段融合治療有利于消除椎間活動(dòng)，也降低了椎管發(fā)生二次增生狹窄的速度[11-12]，把二次增生導(dǎo)致的根性壓迫可能性降到最低，維持腰腿疼痛緩解的效果；另外，手術(shù)切除脊椎后部結(jié)構(gòu)包括部分小關(guān)節(jié)突過(guò)程中，顯然存在醫(yī)源性不穩(wěn)定因素的可能再加患者的個(gè)體差異，通過(guò)內(nèi)固定融合可以有效控制醫(yī)源性不穩(wěn)造成的臨床癥狀。ODI改善反映患者功能障礙程度，很大程度上與疼痛癥狀等呈同步關(guān)系[13-15]，減壓融合內(nèi)固定術(shù)改善患者疼痛更加有效，也表明內(nèi)固定融合術(shù)式利于改善患者術(shù)后功能障礙程度及生活質(zhì)量。本組病例隨訪的VAS評(píng)分及ODI結(jié)果均提示減壓融合內(nèi)固定術(shù)在患者手術(shù)耐受性允許的前提下可以更好地改善術(shù)后癥狀及功能障礙。

綜上所述，單純減壓治療和減壓內(nèi)固定融合術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥近期效果相近，單純減壓治療創(chuàng)傷更小，適合于耐受性差的高齡患者，而減壓內(nèi)固定融合術(shù)治療利于改善患者疼痛癥狀及生活質(zhì)量。但是，本組患者數(shù)量較少、隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究，臨床上應(yīng)該根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適術(shù)式治療為宜。

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