河南省許昌市中心醫(yī)院放射科(河南 許昌 461000)

李新民 韓丹丹 姚紅霞

黃色肉芽腫性腎盂腎炎的影像學(xué)診斷與鑒別診斷

河南省許昌市中心醫(yī)院放射科(河南 許昌 461000)

李新民 韓丹丹 姚紅霞

目的探討黃色肉芽腫性腎盂腎炎（XGP）的影像學(xué)診斷及其鑒別診斷。方法回顧性分析11例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的黃色肉芽腫性腎盂腎炎的影像征象，全部病例均行X線（KUB+IVP）、B超、CT檢查。結(jié)果X線：腎輪廓增大、腎結(jié)石及腎盂腎盞形態(tài)改變。B超：患腎顯示增大，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)占位性病變、結(jié)石和腎周改變。CT：腎實(shí)質(zhì)內(nèi)局灶性或彌漫性的囊實(shí)性病變，增強(qiáng)掃描后實(shí)性或病灶邊緣強(qiáng)化，中心不強(qiáng)化，部分合并結(jié)石，病變常累及腎外結(jié)構(gòu)。結(jié)論CT對診斷黃色肉芽腫性腎盂腎炎有較高的影像學(xué)價值，確診需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床病理。

黃色肉芽腫性腎盂腎炎; 診斷; 鑒別診斷

黃色肉芽腫性腎盂腎炎(xanthogranulomatous pyelonephritis，XGP)，是一種慢性腎臟炎癥，該病比較少見，需要與多種腎臟疾病相鑒別，例如腎結(jié)核、腎膿腫、腎癌等。

1 材料與方法

1.1 臨床資料黃色肉芽腫性腎盂腎炎11例病人中，男性3例，女性8例，年齡15～78歲，平均年齡51歲，均為單側(cè)發(fā)病，其中左腎4例，右腎7例。6例表現(xiàn)為腎區(qū)疼痛，4例表現(xiàn)為發(fā)熱，5例表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的尿路感染，1例可觸及包塊，1例表現(xiàn)為血尿，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為黃色肉芽腫性腎盂腎炎。

1.2 檢查方法X線檢查，采用美國GE公司x線數(shù)字影像處理系統(tǒng)(DR)進(jìn)行腹部仰臥位攝片及日本島津x線胃腸機(jī)進(jìn)行靜脈腎盂造影檢查，腹部加壓經(jīng)肘靜脈注入非離子型造影劑(碘海醇)50ml，動態(tài)觀察造影劑排泄情況；B超，采用美國GE公司GE LOGIQ7對雙腎進(jìn)行檢查；CT使用美國GE公司64排螺旋CT LightSpeed進(jìn)行雙腎CT平掃及增強(qiáng)掃描，掃描范圍：雙腎及部分上段輸尿管，平掃層厚2～5mm，螺旋距1.0，增強(qiáng)掃描采用碘海醇對比劑100ml，注藥速度3.0ml/s，自動觸發(fā)掃描。

2 結(jié) 果

腹部平片示：1例未見明顯異常，5例顯示腎影增大，8例可見腎區(qū)或者輸尿管走行區(qū)可見結(jié)節(jié)狀高密度影。靜脈腎盂造影：4例靜脈腎盂造影腎盂腎盞不同程度擴(kuò)張、變形，5例腎盂腎盞未見明顯顯影，2例腎盂腎盞可見充盈缺損征象。B超：6例顯示腎內(nèi)大小不等、邊界欠清的低回聲團(tuán)塊，7例可見腎內(nèi)大小不等的強(qiáng)回聲光團(tuán)。CT：7例表現(xiàn)為腎臟異常增大，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)囊性低密度灶，4例可見腎內(nèi)單發(fā)的結(jié)節(jié)狀低密度灶，增強(qiáng)掃描上述病灶囊壁強(qiáng)化，內(nèi)可見不強(qiáng)化的壞死區(qū)，8例患者可見腎結(jié)石，2例可見腎周筋膜增厚，腎周脂肪囊模糊，1例可見腰大肌膿腫形成。

3 討 論

黃色肉芽腫性腎盂腎炎(xanthogranulomatous pyelonephritis，XGP)，又名腎盂腎炎黃色瘤、腎性黃色瘤病、泡沫細(xì)胞肉芽腫、腫瘤樣黃色肉芽腫腎炎等[1-2]，是一種慢性腎臟炎癥。1916年Schlagenhanfer首先從病理上描述此病，1935年被Oberling命名為XGP，約占腎臟炎性疾病的12.7%[3]。該病比較少見，需要與多種腎臟疾病相鑒別，例如腎結(jié)核、腎膿腫、腎癌等。

3.1 病因與病理XGP至今病因不明，Anhalt等[4]提出以下三種原因：(1)腎組織受多種細(xì)菌感染破壞，并脂質(zhì)釋放，引起組織細(xì)胞反應(yīng)，吞噬這種物質(zhì)形成以泡沫細(xì)胞為特征的黃色肉芽腫。(2)自身代謝缺陷。(3)綜合因素的作用，如結(jié)石所致輸尿管、腎盂梗阻、合并血管機(jī)能不全等因素。本病病理上以進(jìn)行性腎組織破壞、膿腫、肉芽腫組織形成，病灶內(nèi)含有大量的黃色瘤細(xì)胞為主要特征。根據(jù)累及的范圍分為兩種形式：(1)彌漫型：患腎增大變形，腎實(shí)質(zhì)破壞明顯呈多發(fā)囊實(shí)性病變，腎實(shí)質(zhì)、腎盂腎盞可見大量黃色瘤細(xì)胞。(2)局限型：較少見，主要表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)局限型腫物，內(nèi)可見黃色瘤細(xì)胞。局限性XGP易誤診為腎癌，彌漫性XGP易誤診為腎結(jié)核[5]。該病起始于腎盂進(jìn)而侵及腎周間隙及其他腹膜后間隙，后期發(fā)生纖維化。根據(jù)XGP病變過程，Malek等[6]將其分為3期，I期：病變僅累及腎實(shí)質(zhì)；II期病變累及腎臟，并累及腎周筋膜；III期：病變累及大部分或全部腎臟及腎外脂肪組織和器官。

3.2 臨床表現(xiàn)多見于兒童和婦女，男女發(fā)病之比國內(nèi)約1：2.9，國外有文獻(xiàn)報道男：女約1：17[7]?；颊吲R床表現(xiàn)差異比較大，可以有腰痛、腎區(qū)疼痛、發(fā)熱、血尿、血尿、肝功能損害等，部分患者腹部可見觸及包塊，臨床上以女性多見，常有泌尿系統(tǒng)感染的病史。

3.3 CT表現(xiàn)局限型：腎內(nèi)局灶性實(shí)性或囊性病灶，可以有壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描可見實(shí)性部分強(qiáng)化，壞死區(qū)無強(qiáng)化。若合并腎結(jié)石者，可提示本??；若無腎結(jié)石者，則難于與腎癌相鑒別。病灶可穿透腎包膜，向腎周組織廣泛延伸。

彌漫型：腎臟增大變形，腎竇內(nèi)因慢性炎性反應(yīng)，腎竇變窄消失，腎盂分辨不清，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)囊狀低密度灶，因病灶內(nèi)的膿液、脂類、肉芽腫等成分的比例不同，其密度可近于水直至近于軟組織密度，文獻(xiàn)報道囊腔內(nèi)CT值范圍在－10HU～30HU[8]，增強(qiáng)掃描病灶囊性占位邊緣可見強(qiáng)化，其內(nèi)可見不強(qiáng)化的壞死區(qū)(如下圖)。腎集合系統(tǒng)?？梢娊Y(jié)石。腎周脂肪囊模糊，腎周筋膜增厚、粘連，炎癥可向腎周組織延伸，形成腰大肌膿腫，也可以累及肝臟、脾臟、結(jié)腸、十二指腸等，甚至形成皮膚瘺管。分泌期部分患者腎臟功能減退。

右腎輪廓增大，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)低密度壞死灶，腎上極可見包裹性積液征象，腎臟邊緣模糊，呈毛刷樣滲出，相鄰膈肌增厚。

3.4 其他影像學(xué)表現(xiàn)腹平片：彌漫型患腎腎外形增大，腎輪廓模糊不清，常伴有結(jié)石；局限型腎外形可無變化，也可并發(fā)結(jié)石。靜脈腎盂造影：彌漫型可見腎盂腎盞擴(kuò)張、變形，邊緣不光整或模糊，功能受損致腎盂腎盞顯影不良或不顯影。局限型腎盂腎盞不同程度受壓、變形。彩超：彌漫型患腎增大變形，形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，腎實(shí)質(zhì)可探及局灶性或彌漫性囊實(shí)性病變，大小不一，邊界不清，部分可見多發(fā)強(qiáng)回聲團(tuán)塊伴有聲影。

3.5 診斷黃色肉芽腫性腎盂腎炎較為少見，臨床表現(xiàn)沒有特征性，影像上腎周間隙密度增高并腎外結(jié)構(gòu)受累被認(rèn)為具有一定的特征性[9,10]，但有時與多種腎臟疾病如腎腫瘤、腎結(jié)核、腎膿腫等仍不易鑒別，誤診率較高，所以在診斷上應(yīng)結(jié)合臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，反復(fù)進(jìn)行尿泡沫細(xì)胞檢查可提高檢查陽性率[11]。必要時可行經(jīng)皮腎穿刺活檢，盡可能術(shù)前獲得明確的病理結(jié)果。

3.6 鑒別診斷腎結(jié)核：絕大多數(shù)由血源性感染引起，原發(fā)灶主要位于肺，有結(jié)核中毒癥狀及膀胱刺激征，尿檢可檢到結(jié)核桿菌。CT常表現(xiàn)為腎外形不規(guī)則，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的大小形態(tài)不等低密度影，邊緣不整，增強(qiáng)掃描其壁呈環(huán)形強(qiáng)化，并可見有對比劑進(jìn)入，代表腎實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核性空洞；腎盂、腎盞變形；腎實(shí)質(zhì)內(nèi)不同程度的鈣化，甚至全身鈣化。部分腎周可見寒性膿腫形成，常伴有腎盂腎盞、輸尿管的增厚、狹窄。

腎癌：局灶性XGP常與腎癌較難鑒別。腎癌CT平掃表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)規(guī)則或不規(guī)則腫塊，密度不均勻，其內(nèi)可以有出血、壞死等低密度區(qū)或者伴有點(diǎn)狀或弧線狀鈣化等，增強(qiáng)掃描[12]后，腎癌較XGP強(qiáng)化明顯，多呈明顯不均質(zhì)強(qiáng)化，腫瘤外侵使腎周脂肪間隙消失，腎周筋膜增厚，并可浸潤其他臟器，腎靜脈及下腔靜脈癌栓時，管徑增粗，其內(nèi)有充盈缺損影。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多表現(xiàn)為腎血管及腹主動脈周圍多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)。

腎膿腫：兩者臨床上均表現(xiàn)為泌尿系感染，但腎膿腫多突然起病，尿培養(yǎng)可有致病菌生長。CT平掃呈類圓形均勻低密度病變，邊界不清，增強(qiáng)掃描病變周邊呈環(huán)形明顯強(qiáng)化，為膿腫壁，中心低密度區(qū)，為膿腔，部分膿腔內(nèi)可見有低密度氣體影，若出現(xiàn)液平面為典型表現(xiàn)。

腎盂腎盞積水：彌漫性XGP有時與腎盂腎盞積水易混淆。腎盂腎盞積水多由梗阻性疾病引起，增強(qiáng)CT表現(xiàn)腎盂腎盞擴(kuò)張呈分葉狀，壁薄光滑清晰，密度均勻，囊腔邊緣可見較薄的腎皮質(zhì)，腎周筋膜無增厚，腎周組織無炎性反應(yīng)。

1. 李松年.中華影像醫(yī)學(xué)：泌尿生殖系統(tǒng)卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：55-59．

2. 黃色肉芽腫性腎盂腎炎的CT診斷與鑒別診斷[J].中國CT和MRI雜志,2007,5(2):54-55.

3. 馬特爾,馬貴才.黃色肉芽腫性腎盂腎炎(附43例報告).青海醫(yī)藥雜志，1996，26: 31.

4. Anhalt MA，Cawood CD，Scotl RJr.Xanthogranuloma-tous pyelonephritis a comprehensive review with report of 4additional cases.J Urol，1971,105:10-17.

5. 丁銀滿,王正權(quán),胡志華,等.黃色肉芽腫性腎盂腎炎3例誤診分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華全科醫(yī)學(xué),2011，9(1)：157-158．

6. Malek RS，Elder JS. Xanthogranulomatous pyelonephritis: a critical analysis of 26 cases of the literature. J Urol，1978，119:589-593.

7. 黃兆民.黃色肉芽腫性腎盂腎炎的影像學(xué)診斷與鑒別診斷.臨床放射學(xué)雜志990519：1999, 5(18):314.

8. 盧光明,陳君坤主編.CT診斷與鑒別診斷.南京:東南大學(xué)出版社.1999，393.

9. 楊仁杰,霍月峰,羅永禎,等.黃色肉芽腫性腎盂腎炎的影像學(xué)診斷（附4例報告）.中華放射性雜志. 1998,22(3):220.

10.廖惜云,方昆豪.慢性腎感染的CT診斷.影像診斷與介入放射學(xué). 1993.2(4):231.

11.李曉剛,金鐵雄.黃色肉芽腫性腎盂腎炎8例臨床分析[J].中國臨床研究，2011,24(12)：1127-1128．

12.凌壽佳,曾冠珍,韋啟君等.CT增強(qiáng)對比劑的不同濃度和流速對腎臟增強(qiáng)圖像質(zhì)量的影響[J].中國CT和MRI雜志,2014,12(5):40-42.

(本文編輯: 劉龍平)

Imaging Diagnosis and Differentiation of Xanthogranulomatous Pyelonephritis(XGP)

LI Xin-min, HAN Dan-dan, YAO Hong-xia． Department of Radiology XuChang Center Hospital 461000

ObjectiveTo study the imaging diagnosis and differentiation of xanthogranulomatous pyelonephritis(XGP)．MethodsImaging findings of 11 patients with histologically confirmed xanthogranulomatous pyelonephritis was retrospectively analyzed, all of patients was examed by x-xay, US and CT．Resultsx-ray: the enlargement of kindney shadow, distorsion of calyces and renal calculus wer observed． Sonography:space occupying lesion,renal calculus and and extensive infilitation were seen． CT features included :the disease appeared as focal or diffuse lesions, solid or lesions edge was reinforced after enhancement scanning, center was not reinforced, some was with calculi, lesions often extensively infilitrate to the perirenal or pararenal space．ConclutionsCT has higher imaging value in diagnosis of XGP． diagnosis should combined with laboratory tests and clinical pathology．

Pyelonephritis; Xanthogranuloma; Diagnosis; Differentiation

R692.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.06.017

2015-04-20

李新民