王魯東

2014年秋天，撫順市民史先生突發(fā)腦出血，先后兩次住院治療，共發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用13.3萬元。面對如此高額的支出，史先生先是得到了基本醫(yī)療保險為其支付的6萬元最高限額醫(yī)療費用，緊接著大病保險又為其賠付了3.4萬元，基本醫(yī)療保險和大病保險共為史先生報銷9.4萬元醫(yī)療費，報銷比例達到了70.7%。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的最終目的，就是讓全體居民都能看得起病，就是讓像史先生這樣的老百姓得到醫(yī)改帶來的實惠。

近年來，我省深化醫(yī)改工作堅持?；尽娀鶎?、建機制，堅持問題導向，堅持統(tǒng)籌安排、突出重點、循序漸進，注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，加大政府投入，加強制度建設，創(chuàng)新機制體制，統(tǒng)籌實施醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動，大力促進醫(yī)改成果公平惠民，取得了階段性成果，城鄉(xiāng)居民的滿意度不斷提高。

強力推進公立醫(yī)院改革

根據(jù)國家的統(tǒng)一部署，我省在鞍山市進行了公立醫(yī)院改革試點，并取得了寶貴經(jīng)驗。從去年開始，我省又在縣級公立醫(yī)院改革上實現(xiàn)了新的突破。省衛(wèi)生計生委等6部門及時制定了《推進縣級公立醫(yī)院綜合改革實施方案》，并堅持試點先行，將醫(yī)療服務價格調整審批權限下放到市。全省有23個縣的32家縣級公立醫(yī)院以破除以藥補醫(yī)為關鍵環(huán)節(jié)，同步推進管理體制、藥品采購、人事編制、收入分配、醫(yī)保制度等綜合改革，落實了省級補助資金，初步建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制。今年，全省所有44個縣（市）的縣級公立醫(yī)院都納入了醫(yī)改范疇。縣級公立醫(yī)院綜合改革不僅方便和實惠了患者，而且也給醫(yī)院帶來了積極影響，2014年全省縣級公立醫(yī)院就診及住院人次呈大幅增長趨勢，分別達到1440萬人次和120萬人次，同比增加7.1個百分點和6.6個百分點。新民市人民醫(yī)院實施改革一年來，門診量大幅提高，并通過取消藥品加成，使患者少花藥費1272萬元。本溪縣三院作為我省首批縣級公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院啟動醫(yī)改以來，住院患者上升了11%，床位使用率上升了5%，患者均次住院費降幅達14.5%。這些升升降降的數(shù)字，折射出我省醫(yī)改后的變化，讓老百姓有了實打實的“獲得感”。

在公立醫(yī)院改革過程中，我省各級各類醫(yī)院普遍把推廣醫(yī)聯(lián)體模式作為突破口和有效載體，加強上下聯(lián)動，充分發(fā)揮大型公立醫(yī)院多方優(yōu)勢，帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生整體水平提升，探索出一條醫(yī)院集團化發(fā)展的改革路徑。目前，省級層面先后組建了中國醫(yī)科大學附屬一院和中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院兩個醫(yī)院集團，成員已達17家，實現(xiàn)了兼并、托管、醫(yī)療合作、資源合作等多種運行模式。

推動建立分級診療體系

為了切實解決大醫(yī)院“人滿為患”、小醫(yī)院“門庭冷落”的不協(xié)調局面，我省從調整醫(yī)療資源布局結構入手，推動建立分級診療體系。省衛(wèi)生計生委組織制定了《遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃（2015-2020）》，明確全省及各地衛(wèi)生資源配置標準，促進建立布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、運轉高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。一是理順大型公立醫(yī)院功能定位。進一步明確大型公立醫(yī)院在疑難重癥疾病診治、醫(yī)學科技創(chuàng)新、重點學科和人才隊伍建設、承擔社會責任等方面發(fā)揮引領與示范作用。積極探索醫(yī)院管理和評價手段創(chuàng)新，連續(xù)兩年實施三甲醫(yī)院工作運行與管理排行，成為加強行業(yè)管理、引領醫(yī)院發(fā)展、促進行業(yè)自治的重大改革舉措。二是促進優(yōu)質資源下沉。堅持政府引導、合作共贏、促進分級診療基本原則，充分發(fā)揮核心醫(yī)院優(yōu)勢，加大基層幫扶，提升基層醫(yī)院診治水平。進一步深化城鄉(xiāng)對口支援工作，覆蓋全部44所縣中心醫(yī)院、32所縣中醫(yī)院、6所偏遠城區(qū)二級醫(yī)院和373所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。三是搭建信息平臺。加快基層衛(wèi)生管理系統(tǒng)信息化建設，進一步加強全省統(tǒng)一網(wǎng)上預約掛號系統(tǒng)建設，大力推進遠程醫(yī)療系統(tǒng)在縣醫(yī)院的應用，實現(xiàn)基層醫(yī)院與大醫(yī)院的信息共享、互聯(lián)互通。四是重點推進縣域內分級診療。推動建立基層醫(yī)療機構、縣級醫(yī)院和城市大醫(yī)院之間形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫(yī)秩序。建立縣級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間便捷、暢通的轉診轉院通道，規(guī)范新農合縣域外轉診程序。實行分級分段按比例報銷政策，越到基層醫(yī)院就診報銷比例就越高，引導農村居民合理選擇縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，提高了縣域內就診率。

通過推進分級診療改革，全省基層醫(yī)療機構的住院起付價格普遍為三級醫(yī)療機構的三分之一左右；住院統(tǒng)籌支付比例普遍比三級醫(yī)療機構提高5至10個百分點，最高超過95%。全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報銷比例達到了80%、縣級醫(yī)院達到65%、市級醫(yī)院55%、省級醫(yī)院45%，城鄉(xiāng)居民酌情選擇醫(yī)療機構，既降低了醫(yī)療費用，又提高了報銷比例，最終實現(xiàn)農村常見病多發(fā)病患者更多選擇到鄉(xiāng)、村兩級基層門診就診，疑難重癥到大醫(yī)院解決，使有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源和醫(yī)療保障資金得以有效利用。數(shù)據(jù)顯示，2014年，全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者57.7萬人，病床使用率達46.3%。

健全全民多層次醫(yī)保體系

近年來，我省針對不同人群分類實施了全民醫(yī)療保險制度。比如，針對參加工作的職工，推出了職工醫(yī)保；針對在城市生活但沒參加職工醫(yī)保的居民，推出了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；針對全省農民，則推出了新農合。截至目前，全省職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合參保率始終穩(wěn)固在96%左右，一張醫(yī)療保障大網(wǎng)已經(jīng)覆蓋全省，我省已經(jīng)邁入“全民醫(yī)?！睍r代。一是全省居民看病就醫(yī)實際報銷比例不斷提高。從改革之初的不足50%提高到了70%以上。本溪滿族自治縣田師傅鎮(zhèn)66歲農民孫金朋因冠心病入住本溪縣三院，康復出院時總共花費7800多元，因參加了新農合，個人只支付1100多元。二是大病保險工作進展順利。我省城鎮(zhèn)居民大病保險制度自2014年1月1日在全省范圍內開始實施，具有無需個人繳費、不受病種限制、不設封頂線，采取市級統(tǒng)籌、引入商業(yè)保險公司經(jīng)辦等特點，在全國率先實現(xiàn)全省全覆蓋。城鎮(zhèn)居民大病保險制度實施以來，使我省城鎮(zhèn)居民大病診治充分受益。三是進一步完善醫(yī)療救助體系。2014年省政府出臺了進一步加強和完善醫(yī)療救助工作的意見、建立疾病應急救助制度的實施意見，有力強化了醫(yī)療救助和疾病應急救助體系建設，基本醫(yī)保制度與醫(yī)療救助、疾病應急救助等制度更加有效銜接，?；?、防大病、兜底線的能力顯著增強。四是大力推進醫(yī)保支付方式改革。積極推行按均次定額，按病種、按床日付費為基礎的醫(yī)保付費總額控制，有效遏制醫(yī)療費用過快增長和過度醫(yī)療行為。積極推進門診統(tǒng)籌、異地即時結算、“一站式”服務等便民惠民措施的落實。

健全居民健康服務體系

為了實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的改革目標，不斷提高全省基本公共衛(wèi)生服務水平，省衛(wèi)生計生委著力推進居民健康服務體系建設。一是全面推行基本藥物制度。所有公辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和60%的村衛(wèi)生室配備使用基本藥物，并實行“零差率”銷售。基本藥物實現(xiàn)省平臺統(tǒng)一采購，累計采購金額達26億元，節(jié)約藥品支出8億元，減輕患者藥費負擔3.9億元。二是大力推進“居民健康卡”的普及和應用。調動社會力量共同支持醫(yī)改，探索出具有遼寧特色的政府推動、社會聯(lián)動、群眾互動的“居民健康卡”發(fā)放和應用模式，初步實現(xiàn)全省所有三甲醫(yī)院自助發(fā)卡和就診“一卡通”，2014年免費發(fā)放“居民健康卡”600余萬張。新型健康卡集醫(yī)療就診卡、新農合卡、干診卡、兒童免疫接種卡、體檢卡等醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保障、計劃生育以及健康服務等功能為一體，實現(xiàn)自助掛號、自助繳費、自助查詢，實現(xiàn)全省人口健康信息的互聯(lián)互通和業(yè)務協(xié)同，方便了群眾就醫(yī)，患者更多享受到了優(yōu)質、便捷、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。三是著力構建醫(yī)防結合的疾病綜合防治工作體系。著力改變醫(yī)療機構“重治療、輕預防”的固有思維定勢，積極推動重大疾病綜合防治體系建設，探索建立與疾病預防控制機構合作攻關的工作機制。成立了遼寧省慢病防治中心，改變慢病防治工作長期處于“防、治”分離的狀態(tài)。試點開展“早防早治”項目，為撫順65歲以上老人免費接種流感疫苗，在遼陽實施高血壓早期干預項目，取得了較好的成效。四是建立了全省居民健康白皮書制度。主要是定期統(tǒng)計分析反映居民健康狀況的相關指標，包括人口基本情況、傳染病發(fā)病率、醫(yī)療衛(wèi)生服務、健康素養(yǎng)等方面內容，形成年度的《衛(wèi)生計生與人口健康狀況報告》，向社會發(fā)布，為全省居民健康提供服務。