王學(xué)舉 魏瑗

（北京大學(xué)第三醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100191）

1 臨床資料

1.1 一般資料 孕婦，28歲，G1P0，主因“停經(jīng)19＋7周，發(fā)現(xiàn)一胎兒水腫1周”于2014年7月15日轉(zhuǎn)入本院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，5～6/30天。末次月經(jīng)2014年2月27日，預(yù)產(chǎn)期2014年12月6日。既往體健，自然受孕，核對孕周準(zhǔn)確，外院規(guī)律產(chǎn)檢。孕12周超聲診斷為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠，NT 0.17/0.16cm。孕19周超聲檢查提示一胎兒羊水最大深度9.0cm，腹腔積液、全身水腫伴心臟擴(kuò)大，二胎兒羊水最大深度1.9cm，提示雙胎輸血綜合征可能轉(zhuǎn)診至本院。

1.2 診斷 轉(zhuǎn)入本院后診斷為雙胎輸血綜合征IV期合并選擇性宮內(nèi)生長受限，供血兒臍帶帆狀附著，入院第二天行胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術(shù)，術(shù)中依次凝固胎盤淺表4條細(xì)小（直徑≤0.5cm）動－靜脈吻合血管、2條略粗大（直徑＞0.5cm）動－靜脈吻合血管、1條細(xì)小動－動脈吻合血管。術(shù)中同時(shí)抽取受血兒的羊水20ml送檢染色體核型分析未見明顯異常核型。術(shù)后每2周復(fù)查超聲可見兩胎兒羊水量基本一致，受血兒的腹腔積液逐漸減少。孕25＋1周時(shí)孕婦自覺胎動減少，超聲檢查見受血兒胎死宮內(nèi)，監(jiān)測供血兒羊水、臍血流、大腦中動脈血流均正常范圍，與患者和家屬溝通后繼續(xù)妊娠。孕28周時(shí)給予地塞米松20mg促胎肺發(fā)育成熟，并行胎兒頭顱MRI未見異常。孕35周產(chǎn)檢血常規(guī)示血小板90×109/L，復(fù)查2次凝血功能示纖維蛋白原1.10～1.18g/L、D－二聚體定量10.98～11.35μg/ml、纖維蛋白降解產(chǎn)物97.5～116.5μg/ml，本院血液科會診考慮發(fā)生亞急性彌散性血管內(nèi)凝血。與患者和家屬溝通后，于當(dāng)日入院急診行剖宮產(chǎn)終止妊娠，新生兒出生體重2000g，Apgar評分1分鐘、5分鐘均為10分。術(shù)后出血共1020ml，經(jīng)輸注懸浮紅細(xì)胞800ml、血漿400ml、纖維蛋白原2g后出血減少。術(shù)后每日復(fù)查凝血功能鍵D－二聚體逐漸降至正常范圍（表1為患者雙胎之一胎死宮內(nèi)前后凝血功能變化情況和血常規(guī)的變化）。

2 討 論

2.1 雙胎之一胎死宮內(nèi)后母體凝血功能變化機(jī)制分析 單胎胎死宮內(nèi)后，死胎滯留宮內(nèi)3～4周約1/3病例出現(xiàn)凝血障礙[1］，而雙胎之一胎死宮內(nèi)（single intrauterine fetal demise，sIUFD）卻很少出現(xiàn)孕婦凝血功能障礙。一般認(rèn)為胎死宮內(nèi)后死胎變性自溶，緩慢釋放出組織凝血活酶，并激活了外源性凝血系統(tǒng)，逐漸消耗了纖維蛋白原和凝血物質(zhì)，機(jī)體代償性產(chǎn)生促凝物質(zhì)，參與凝血過程這種狀態(tài)又激發(fā)了纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)。研究顯示，胎兒外源性凝血途徑的活性顯著高于母體，而抗凝活性卻顯著降低，也就是說，正常妊娠晚期孕婦處于高凝狀態(tài)，而胎兒處于更明顯的高凝狀態(tài)[2］。所以sIUFD發(fā)生后主要消耗活胎的纖維蛋白原和凝血物質(zhì)，且不易激發(fā)胎兒的纖溶亢進(jìn)，也就是說，共存胎兒替母體分擔(dān)了凝血異常的風(fēng)險(xiǎn)，而活胎自身的高凝狀態(tài)同時(shí)保護(hù)了母體和共存胎兒。但當(dāng)凝血物質(zhì)消耗超過機(jī)體代償極限時(shí)，纖維蛋白原則大幅度下降至正常的50%，彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascularcoagulation，DIC）則從亞急性發(fā)作轉(zhuǎn)向急性期，臨床出現(xiàn)全身難以控制的大出血。DIC不是單獨(dú)的疾病，而是由于多種病因所引起的一種復(fù)雜的病理過程和臨床綜合征。其特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的血小板凝集和纖維蛋白沉積，導(dǎo)致彌漫性微血栓形成、繼發(fā)性凝血因子和血小板的大量被消耗，以及纖維蛋白溶解亢進(jìn)，從而引起微循環(huán)障礙、出血、溶血等一系列嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。

表1 雙胎之一胎死宮內(nèi)前后凝血功能變化情況

隨著雙胎妊娠的發(fā)病率逐漸增高，sIUFD發(fā)生率逐漸增高，2006年Ong等[3］報(bào)道sIUFD發(fā)生率占所有雙胎妊娠的6.2%。由于絕大多數(shù)sIUFD孕婦期望繼續(xù)妊娠，但死胎滯留宮內(nèi)不斷釋放壞死物質(zhì)，因此除了關(guān)注死胎滯留對存活胎兒發(fā)育的影響外，還需要重視其對母體凝血功能的影響。目前尚未見到sIUFD發(fā)生后母體凝血情況的大樣本研究，F(xiàn)usi等[4］報(bào)道16例sIUFD孕婦中僅1例發(fā)生凝血功能異常，且該例患者凝血異常的原因最終確定是子癇前期而并非死胎滯留宮腔。Romero[5］和Daniilidis[6］分別報(bào)道1例sIUFD產(chǎn)婦在中孕期發(fā)生亞急性DIC后應(yīng)用肝素治療的病例。2012年張文淼等[7］報(bào)道4例sIUFD產(chǎn)婦在中孕期發(fā)生慢性DIC后應(yīng)用肝素治療成功的病例，4例胎兒均存活，隨訪12個月預(yù)后好。因此，2013年Blickstein[8］和2014年Shek等[9］在各自關(guān)于sIUFD的綜述中認(rèn)為sIUFD孕婦發(fā)生DIC罕見，僅存在理論上的可能性，但具體機(jī)制尚需研究。

2.2 sIUFD對母體和存活胎兒凝血功能的影響

目前認(rèn)為，與單胎一樣，sIUFD死胎滯留宮腔和部分胎盤梗死后緩慢釋放組織凝血酶可能是影響母體凝血功能的因素，但其DIC發(fā)生率低于單胎胎死宮內(nèi)原因尚未可知，是否存活胎兒在平衡母體凝血功能方面發(fā)揮作用尚需進(jìn)一步研究。

對于單絨毛膜雙胎來說，胎盤灌注研究提示高達(dá)98%單絨毛膜胎盤兩胎兒之間存在淺表吻合血管。因此，對于單絨毛膜雙胎sIUFD發(fā)生后，存活胎兒凝血是否受到影響一直備受關(guān)注。最初學(xué)者認(rèn)為sIUFD后發(fā)生雙胎血管栓塞綜合征（twin embolization syndrome），從理論上認(rèn)為死胎滯留宮腔逐漸發(fā)生血管內(nèi)血栓形成可能引起存活胎兒血栓形成或發(fā)生宮內(nèi)DIC。但隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的提高，Okamura等[10］發(fā)現(xiàn)sIUFD發(fā)生后存活胎兒的凝血功能并沒有發(fā)生改變，而存活胎兒血色素降低，這一結(jié)果為目前比較公認(rèn)的血流動力學(xué)失衡（hemodynamic imbalance）學(xué)說提供了理論基礎(chǔ)。隨著后續(xù)超聲監(jiān)測大腦中動脈血流評估胎兒宮內(nèi)貧血的應(yīng)用，目前多數(shù)學(xué)者支持血流動力學(xué)失衡學(xué)說，即認(rèn)為單絨毛膜雙胎sIUFD發(fā)生后，死亡胎兒血壓驟降，與存活胎兒之間形成較大的血流動力學(xué)壓差，存活胎兒將通過胎盤淺表吻合血管對其輸血，最終可能導(dǎo)致存活胎兒發(fā)生貧血、組織缺血壞死甚至腦損傷、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 sIUFD發(fā)生后孕期的監(jiān)測 目前雖認(rèn)為sIUFD后，很少或幾乎不影響母體的凝血功能，但本病例孕婦發(fā)生亞急性DIC，且在分娩時(shí)發(fā)生產(chǎn)后出血，極為兇險(xiǎn)。因此，在sIUFD期待治療的過程中，加強(qiáng)孕婦及存活胎兒的監(jiān)測。盡管sIUFD發(fā)生母體凝血功能異常的風(fēng)險(xiǎn)較低，仍建議每2～4周需查一次血常規(guī)、凝血功能、D－二聚體及3P試驗(yàn)測定；定期復(fù)查超聲監(jiān)測存活胎兒大腦中動脈血流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血相關(guān)異常及時(shí)處理。

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